FINALITA’ LEGGE REGIONALE N. 23/2015 Riequilibrio dell’asse di cura ospedale - territorio in una logica di valorizzazione di entrambi i sistemi e di continuità assistenziale Reale integrazione tra sanitario e sociosanitario nella presa in carico della persona Messa a sistema di soluzioni per garantire la presa in carico e la continuità assistenziale delle cronicità e delle fragilità Separazione delle funzioni (programmazione, erogazione, controllo) Superamento della frammentazione dell’organizzazione territoriale

01.01.2016 I SOGGETTI La Regione - assessorato unico al Welfare Le Agenzie di Tutela della Salute (ATS) Le Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST) L’Agenzia di Controllo L’Agenzia per la Promozione del SSL La conferenza dei sindaci/ Distretti ASST

ATS

I SOGGETTI - ATS 01.01.2016 ATS della Montagna ATS di Brescia ATS della Brianza ATS della Val Padana ATS di Pavia ATS della Città Metropolitana di Milano ATS di Bergamo ATS dell’Insubria

I SOGGETTI – ASST DELL’INSUBRIA 01.01.2016 ASST Sette Laghi ASST Valle Olona ASST Lariana PROVINCIA DI VARESE ASST SETTE LAGHI ASST LARIANA

L'Azienda Socio Sanitaria Territoriale dei Sette Laghi comprende: Presidio di Varese Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, a Varese Ospedale Filippo Del Ponte, a Varese Ospedale di Cuasso al Monte, a Cuasso al Monte Presidio di Tradate Ospedale Luigi Galmarini, a Tradate Presidio del Verbano Ospedale Causa Pia Luvini, a Cittiglio Ospedale Luini Confalonieri, a Luino Sistema ambulatoriale, articolato in 8 Poliambulatori (di cui 5 nelle sedi ospedaliere e 3 territoriali ad Arcisate, Gavirate e Varese) 7 Ambulatori specialistici territoriali (2 a Varese e gli altri a Azzate, Comerio, Gazzada, Lavena Ponte Tresa, Viggiù). Fonte sito istituzionale ASST 7 Laghi

Presentazione dell'Azienda Socio-Sanitaria Territoriale della Valle Olona A seguito dell'entrata in vigore della L.r. 23/2015 "Legge di riforma del Servizio socio-sanitario", nasce l'Azienda Socio-Sanitaria Territoriale (ASST) della Valle Olona. La nuova Azienda comprende il territorio e le relative strutture sanitarie e sociosanitarie degli ex Distretti ASL di Busto Arsizio, Castellanza, Gallarate, Somma Lombardo, Saronno. Per quanto riguarda le strutture ospedaliere fanno parte della nuova ASST gli Ospedali di Busto Arsizio, Saronno, Gallarate, Somma Lombardo e Angera Fonte Sito Istituzionale ASST Valle Olona

OSPEDALE CAUSA PIA LUVINI DI CITTIGLIO Presidio Ospedaliero di base (Allegato 1, paragrafo 2.2 DM 2015 n. 70) Pronto Soccorso Medicina Interna Chirurgia Generale Ortopedia e Traumatologia (fino al 4 novembre 2016) Anestesia e Rianimazione Pediatria Ostetricia e Ginecologia Psichiatria Radiologia (TC + Ecografia) in parte eseguita in rete Servizio Immunotrasfusionale L’Ospedale di Cittiglio è un presidio ospedaliero di base (Allegato 1, paragrafo 2.2). E’ sede di Pronto Soccorso (vedi oltre) e di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia (fino al 4 novembre 2016), Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore di Radiologia, Laboratorio, emoteca. È sede di CAL. Inoltre è dotato di alcune specialità che caratterizzano un presidio ospedaliero di I livello (Allegato 1, paragrafo 2.3) quali la Pediatria, l’Ostetricia e la Ginecologia e la Psichiatria. Il servizio di Radiologia è dotato di Tomografia assiale computerizzata (T.A.C) ed ecografia ed è presente il Servizio Immuno-trasfusionale (Allegato 1, paragrafo 2.3). Sono previste forme di consultazione (trasferimento di immagini e protocolli concordati) per le patologie complesse presso il centro di II livello (Ospedale di Circolo di Varese). 9

Ospedale Luini Confalonieri di Luino Pronto Soccorso Medicina Interna Chirurgia Generale Ortopedia e Traumatologia (week surgery) Anestesia Radiologia (in parte eseguita in rete) Laboratorio (in parte centralizzato) Emoteca L’Ospedale di Luino è sede di Pronto Soccorso (vedi oltre) di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, chirurgia generale, Ortopedia (Week-Surgery fino al 4 novembre 2016), Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore di Radiologia, Laboratorio ed emoteca. E’ inoltre presente un reparto di Riabilitazione. Il servizio di Radiologia copre i turni in guardia attiva di medico radiologo e tecnico di radiologia solo nei giorni feriali e di giorno. Di notte e nei festivi (sabato compreso) solo in reperibilità. 10

Posti tecnici e posti letto del Pronto Soccorso. Ospedale di Cittiglio Posti tecnici e posti letto del Pronto Soccorso Ospedale di Cittiglio Ospedale di Luino Barelle 14 Sale visita 4 Letti in shock room 1 sala emergenza con 1 barella, che è compresa nelle 14 di cui sopra Ventilatori 2 Letti tecnici di Osservazione Breve Intensiva (OBI) 1 sala di sola osservazione/astanteria con 4 barelle che sono comprese nelle 14 di cui sopra Barelle 6 Sale Visita 3+sala gessi Letti in shock room 1 sala emergenza con 1 barella che è compresa nelle 6 di cui sopra Ventilatori 2 Letti tecnici di Osservazione Breve Intensiva (OBI) 1 sala di sola osservazione/astanteria con 4 barelle (ricomprese nelle 6 di cui sopra)

Ruolo dell’Ospedale Causa Pia Luvini all’interno della rete di Emergenza-Urgenza • -Si configura come presidio SPOKE integrato nella rete del sistema Emergenza Urgenza; il presidio HUB per le patologie tempo dipendenti di riferimento è l’Ospedale di Circolo di Varese sede di EAS. • E’ sede di Pronto Soccorso; • E’ centro di I° livello della rete STROKE il presidio di riferimento è l’Ospedale di Circolo di Varese • E’ sede di UO Psichiatria per la malattia mentale in fase acuta • E’ sede di punto nascita di 1° livello (per Patologia neonatale fa riferimento all’ospedale Filippo del Ponte di Varese) • Vengono erogate H24 consulenze ostetrico / ginecologiche (presenza attiva del medico H24) • Vengono erogate H24 consulenze per pazienti pediatrici (presenza attiva del medico H24) in uno spazio adeguato e dedicato ai piccoli pazienti (apposita sala visite) • Vengono erogate H24 esami di radiologia convenzionale e TAC (il servizio è garantito tramite presenza attiva e pronta disponibilità) • Vengono erogate H24 esami di laboratorio di base (il servizio è garantito tramite presenza attiva) La Stroke Unit è l’Unità Ospedaliera specializzata nella cura dell’ictus. Queste unità sono in grado di ridurre la mortalità e l’invalidità causata dalla malattia attraverso una terapia specifica, la trombolisi, eseguita entro le tre ore dall’inizio dei sintomi. La prima fase dell’intervento mira ad individuare l’area cerebrale colpita e la natura dell’ictus attraverso una TAC cerebrale eseguita precocemente.

Pronto Soccorso (Allegato 1, paragrafo 9 Pronto Soccorso (Allegato 1, paragrafo 9.21 DM 70 2015) Numero accessi annuo > 20000 (requisito necessario) E’ dotato di elisuperficie antistante per atterraggio elicotteri

Servizio di Anestesia e Rianimazione 1 Anestesista Rianimatore sempre presente in guardia attiva H24 1 Anestesista Rianimatore reperibile la notte, nei festivi o dopo le ore 14 nei giorni feriali 2 Anestesisti Rianimatori dalle ore 8.00 alle ore 14.00 per le sale operatorie in elezione

Ospedale Causa Pia Luvini di Cittiglio E’ da considerare un Presidio Ospedaliero di base perché è sede di Pronto Soccorso possiede i reparti di ortopedia e chirurgia generale che superano le soglie minime di volume di attività e le soglie di rischio richieste (Allegato 1, paragrafo 2.2, 2.3, 4, 4.1, 4.2). I volumi di attività sono espressione di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualità e sicurezza (Allegato 1 paragrafo 4.1)

UN OSPEDALE SEDE DI PRONTO SOCCORSO DEVE AVERE UN REPARTO DI ORTOPEDIA Tutto ciò rientra nell’ambito dei CRITERI NON DISCREZIONALI per la riconversione della rete ospedaliera (Allegato 1 , paragrafo 4.6) Il Pronto Soccorso risponde ai criteri previsti dal DM 70 2015 UN OSPEDALE SEDE DI PRONTO SOCCORSO DEVE AVERE UN REPARTO DI ORTOPEDIA (Allegato 1, paragrafo 9.2.1)

Il ruolo dell’Ospedale di Luino Ospedali di base in zone particolarmente disagiate (montane) Basso volume di attività con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza. Necessari 20 posti letto di medicina generale, chirurgia che effettua interventi in day surgery o week surgery con possibilità di appoggio nei letti di medicina per i casi non dimissibili in giornata. (Allegato 1, paragrafo 9.2.2, DM 70 2015) Come è possibile per i presidi in zone disagiate mantenere reparti necessaria a garantire servizi d’intervento anche d’urgenza?

Reparto di Ortopedia e Traumatologia-Cittiglio 10 posti letto, reparto dedicato e di nuova ristrutturazione, organico infermieristico e di supporto presente e completo Il reparto di ortopedia era dotato di 10 posti letto. Il volume soglia (Allegato 1, paragrafo 4) per tale struttura complessa negli anni 2014 e 2015 è stato ampiamente superato (166 fratture di femore trattate nel 2014 e 123 nel 2015). Nel 2014 sono stati eseguiti 458 interventi in regime di ricovero ordinario e day hospital di cui 83 urgenze. Di queste 83 urgenze 59 sono state eseguite con equipe dell’urgenza dedicata già presente in struttura e non in reperibilità. Inoltre sono state eseguiti 52 interventi a bassa complessità. Nel 2015 sono stati eseguiti 476 interventi di cui 113 urgenze (80 eseguite con equipe dedicata all’urgenza già presente in struttura). In regione Lombardia su base annua si registrano 12500 ricoveri in urgenza per frattura del collo del femore; il 93% dei casi è in soggetti oltre i 65 anni con una attesa media regionale di 3.1 giorni e il 52.2% dei pazienti oltre i 65 anni operati entro le 48 ore. Nel 2014 l’Ospedale di Cittiglio ha effettuato 166 ricoveri urgenti per frattura del collo del femore con un tempo medio di attesa in giorni pari a 2.2 (media regionale 3.1) e una percentuale di pazienti con età uguale o superiore ai 65 anni operati entro 48 ore pari al 69.5% (dato regionale 52.2%). 18

Reparto di Ortopedia e Traumatologia Interventi per Frattura di Femore GIORNI

Reparto di Ortopedia e Traumatologia %

Recente ristrutturazione Blocco operatorio Recente ristrutturazione 4 sale operatorie, 4 sale risveglio: Sala Operatoria Ostetricia e Ginecologia Sala Operatoria Chirurgia Generale Sala Operatoria Ortopedia e Traumatologia Sala dedicata all’urgenza/emergenza Sabato e domenica equipe disponibile per urgenze Il blocco operatorio è stato recentemente ristrutturato e rinnovato sotto il profilo tecnologico e impiantistico secondo i più moderni standard di accreditamento, a disposizione delle discipline chirurgiche presenti nel nosocomio: Ginecologia e Ostetricia, Ortopedia e Chirurgia generale (22 febbraio 2010). Dispone di 4 sale operatorie completamente allestite e di relative 4 sale risveglio. 3 sale operatorie sono dedicate alle specialità chirurgiche presenti (ostetricia e ginecologia, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia) e 1 sala operatoria è dedicata al trattamento dell’urgenza/emergenza. Dal lunedì al venerdì sono presenti 3 equipe (strumentista, infermiere di sala e anestesista) al mattino. Di queste 2 per le sedute in elezione e 1 per eventuali urgenze (compresi i tagli cesarei). Dalle ore 14 alle ore 19 dal lunedì al venerdì è presente una equipe per la gestione delle urgenze in guardia attiva. Dopo le ore 19 e fino alle ore 7 del giorno successivo o nei festivi è presente una equipe reperibile. Si sottolinea che è poiché è presente la struttura complessa di ostetricia e ginecologia è possibile gestire anche 2 urgenze contemporaneamente poiché le ostetriche sono state adeguatamente addestrate per potere strumentare un taglio cesareo in urgenza/emergenza. 21

Ospedale Causa Pia Luvini di Cittiglio Presidio Ospedaliero di base + Unità Operative complesse e servizi di radiologia di un Presidio di Primo Livello. Il Pronto Soccorso possiede tutti i requisiti necessari e sufficienti così come stabilito dal DM 70 del 2015 e POAS aziendale 2012-2014

E’ NECESSARIO E APPROPRIATO LO SMANTELLAMENTO DELL’UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI ORTOPEDIA ? (VOLUME SOGLIA SEMPRE RAGGIUNTO E AMPIAMENTE SUPERATO) L’Ospedale di Cittiglio deve mantenere i posti di degenza ordinaria di ortopedia e un organico che consenta di avere in struttura un ortopedico in guardia attiva dalle ore 8 alle ore 20 tutti i giorni festivi compresi e un ortopedico reperibile dalle ore 20.00 alle ore 8.00 come previsto dalla normativa.

AMBITO DISTRETTUALE DI SESTO CALENDE 13 Comuni 50.780 Abitanti (ISTAT 2015) Ospedale di Angera Carlo Ondoli •Chirurgia Generale •Laboratorio Analisi •Medicina Generale •Nefrologia - Emodialisi •Ortopedia e Traumatologia •Ostetricia e Ginecologia •Pediatria •Pronto Soccorso •Radiologia Ricoveri anno 2014 di cittadini residenti in Lombardia: 3680

NATI NEGLI OSPEDALI PROVINCIA DI VARESE PRESIDI OSPEDALIERI 2014 2015 I° SEMESTRE 2016 ANGERA 455 434 186 DEL PONTE VARESE 3.171 3.128 1.412 CITTIGLIO 576 560 250 GALLARATE 1.094 1.054 463 BUSTO ARSIZIO 1.442 1.445 645 TRADATE 730 691 304 SARONNO 746 788 338 TOTALE 8.214 8.100 3.598 Tra il 2015 e il 2011 si registra un calo di nascite in tutta la Provincia pari al 10,1%

PEDIATRIA IN PROVINCIA DI VARESE 1° Semestre 2016 OSPEDALE N. RICOVERI % BUSTO ARSIZIO 546 16,0 GALLARATE 545 SARONNO 506 14,8 TRADATE 532 15,6 ANGERA 166 4,9 CITTIGLIO 356 10,4 DEL PONTE 762 22,3 TOTALE 3.413 ANGERA: posti letto accreditati = 6; posti letti effettivi =4 tasso di occupazione: 73,8%

Piano nazionale esiti Ospedale del Ponte di Varese si colloca ai livelli di eccellenza per il basso numero di tagli cesarei in primipare ed all’alto numero di mamme inviate al parto naturale dopo un precedente parto cesareo. Nel 2015 i dati collocano Varese tra i primi a livello nazionale. Angera? Perfettamente allineata Dato nazionale si parla del 25% il dato di Varese indica solo il 7% Angera il 5%

MINISTERO DELLA SALUTE Parere su richiesta di deroga alla chiusura dei PUNTI NASCITA con volumi di attività inferiori a 500 parti l’anno di Regione Lombardia VERBALE DELLA RIUNIONE DEL COMITATO PERCORSO NASCITA NAZIONALE DEL 21.11.2016 Punto Nascita presso Presidio «C. Ondoli» Angera – richiesta di deroga da NON ACCOGLIERE. La valutazione della sussistenza di condizioni di disagio orografico ha evidenziato che le distanze e i tempi di percorrenza verso i punti nascita alternativi non aumentano in modo significativo. Il tasso di fidelizzazione in molti Comuni del bacino è basso a documentazione che molte donne hanno già scelto punti nascita alternativi Nota Ministero 09.12.2016 – Diniego Deroga Nota ASST Valle Olona 05.12.2016 - Chiusura Punto Nascita e sospensione ricoveri in ambito pediatrico e ostetrico

Deliberazione n°X/5954 seduta del 5/12/2016 4.5.14.1 Punti Nascita Verrà applicato quanto previsto dall’Accordo Stato Regione del 2010 e del DM 70/2015 alla luce della DGR X/4873 del 29/02/2016 e a quanto verrà definito dal Ministero per quanto attiene alla richiesta di deroga sui punti nascita con <500 parti/anno. Definito un progetto per il potenziamento dei punti nascita residui limitrofi.

OSPEDALE GALMARINI - TRADATE Unità operative: Direzione Medica Anestesia e Rianimazione Cardiologia Centro Trasfusionale Chirurgia Generale Diagnostica per immagini Laboratorio Analisi Medicina Interna Nefrologia/Dialisi Oculistica Ortopedia/Traumatologia Ostetricia/Ginecologia Pediatria/Nido Pronto Soccorso Ricoveri anno 2014 cittadini residenti in Lombardia : 8376

Criticità: carenza di medici Diagnostica per immagini: 2-3 unità Pronto Soccorso: 2-3 unità Medicina Interna: 2-3 unità Ortopedia: 2-3 unità Chirurgia: 2 unità Cardiologia: 1 unità (direttore) Neurologia: 1 unità Oncologia: 2 unità Endoscopia digestiva: presente 1 solo medico Oculistica: presente 1 solo medico

Criticità correlate alla carenza di medici Lunghezza dei tempi di attesa Lunghezza di attesa/mancata esecuzione di alcune prestazioni specialistiche radiologiche: Ecografie/Mx/RMN/TAC – MDC La turnistica in PS è coperta dai medici di reparto Riduzione posti letto in Medicina Interna

CONCLUSIONI

IL PRESENTE L’attuale bisogno insiste e sconfina nelle tre diverse sfere di riferimento,ovvero quella sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale SCARSA INTEGRAZIONE E COORDINAMENTO TRA I DIFFERENTI ATTORI COINVOLTI CON CONSEGUENTI DISECONOMIE E RISCHI DI INAPPROPRIATEZZA In mancanza di un’offerta specifica di Servizi ad elevata integrazione socio-sanitaria, con i servizi sociali erogati dai Comuni, la domanda di assistenza si orienta verso le strutture di diagnosi e cura assorbendo risorse finalizzate alla gestione della fase acuta di malattia

IL FUTURO -per livelli di specialità necessaria MAPPATURA MULTIDIMENSIONALE DEL BISOGNO SOCIO SANITARIO Stratificazione Socio-Sanitaria -cluster di patologia e co-patologie -per livelli di specialità necessaria -per bisogno di assistenza e supporto sociale che i Comuni devono saper integrare con la rete dei Servizio Sanitario e dei Servizi Sociali Erogatori territoriali che offrano pacchetti di servizi su percorsi di riferimento a partire dai MMG per passare alle strutture di ricovero e cura accreditate fino ad arrivare ai servizi di sostegno alla persona.

Ospedale per acuti/Ospedale Territoriale

La domanda di salute e i bisogni della persona Contesto epidemiologico, demografico e sociale profondamente mutato e in continua evoluzione Contesto normativo - seconda fase di attuazione della LR n. 23/2015 che presenta punti di forza e punti di debolezza

PUNTI DI FORZA Integrazione sociosanitaria e sociale da assicurare con adeguata capacità di programmazione Presa in carico Continuità della cura per i malati cronici e fragili Potenziamento della capacità di risposta ai bisogni che si modificano continuamente in un’ottica di sostenibilità

PUNTI DI DEBOLEZZA Coinvolgimento Enti Locali attraverso una adeguata capacità di programmazione Rafforzamento ruolo della Conferenza dei Sindaci, del Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, dell’Assemblea dei Sindaci di distretto e dell’Assemblea dei Sindaci dell’Ambito Distrettuale Partecipazione alla programmazione territoriale con proposte e capacità di integrare i servizi sociali erogati dai Comuni con il SSR. Imparare a comunicare con l’utenza e ad orientarla anche su scelte impopolari ma utili alla collettività

RAFFORZAMENTO RUOLO DEI SINDACI (DGR 5507 DEL 2. 8 RAFFORZAMENTO RUOLO DEI SINDACI (DGR 5507 DEL 2.8.2016 - TITOLO I, ART. 1, REGOLAMENTO DI FUNZIONAMENTO La CONFERENZA: Formula, nell’ambito della programmazione territoriale dell’ATS di competenza, proposte per l’organizzazione territoriale dell’attività sociosanitaria e socioassistenziale, con l’espressione di un parere obbligatorio entro 30 giorni sulle linee guida per l’integrazione sociosanitaria e sociale Partecipa alla definizione dei piani socio sanitari territoriali all’interno delle cabine di regia di cui all’art. 6, comma 6, lettera f, LR 33/2009 istituite presso il dipartimento della programmazione per l’integrazione delle prestazioni socio sanitarie con quelle sociali

REGOLAMENTO DI FUNZIONAMENTO La CONFERENZA: Partecipa alla verifica dello stato di attuazione dei programmi e dei progetti di competenza ATS con particolare riferimento a quelli relativi alle ASST e agli IRCCS di diritto pubblico afferenti all’ATS di cui all’allegato 1 L.R. 33/2009 Promuove l’integrazione delle prestazioni e/o delle funzioni sociali, con le funzioni e/o le prestazioni dell’offerta sanitaria e sociosanitaria anche favorendo, a tal fine, la costituzione tra i comuni di enti o soggetti aventi personalità giuridica Esprime il proprio parere obbligatorio sulla finalizzazione e sulla distribuzione territoriale delle risorse entro 30 giorni; in caso di mandata espressione del parere favorevole entro il termine predetto, lo stesso si intende acquisito

Considerazioni finali La mappatura delle necessità sanitarie e sociosanitarie territoriali è indispensabile al fine di garantire strutture e prestazioni integrate, appropriate, efficienti ed efficaci in accordo ai principi legislativi (LR 23/2015) L’esito della mappatura del bisogno sanitario necessita di : ampia reale condivisione con Enti Locali e loro assunzione di Ruolo Educazione/ formazione dei cittadini allo scopo di accettare scelte di qualità, talora impopolari ma utili al miglioramento dei percorsi di cura.

Considerazioni finali La rete territoriale degli ospedali dislocati in provincia di Varese costituisce una grande risorsa, svolgendo importanti funzioni in vari ambiti: Approccio a patologie d’emergenza con PS accreditati Percorsi diagnostico-terapeutici di patologie croniche, dismetaboliche, cardiocircolatorie e oncologiche con prestazioni medico/chirurgiche polispecialistiche ambulatoriali e di ricovero

Richieste Moratoria/congelamento dei POAS delle ASST dei Sette laghi e Valle Olona a livello regionale e apertura di tavoli tecnico-politici di concertazione con Enti Locali Invito a RL a impegnare le dirigenze di ATS e ASST a condividere tempestivamente i piani di programmazione strategica e gli eventuali progetti di trasformazione funzionale/strutturale con ricaduta sulla sanità pubblica e sulla qualità di erogazione di servizi di prevenzione e tutela della salute.

Richieste Mantenimento delle strutture di PS in tutti gli ospedali territoriali decentrati Ripristino delle piante organiche sanitarie e parasanitarie laddove carenti, per mantenere efficienza ed evitare disagi e lunghe liste d’attesa Risolvere le situazioni di criticità, offrendo standard qualitativi di assistenza elevati, anche in relazione alla sicurezza Nuovi modelli organizzativi per la presa in carico dei pazienti, coinvolgendo il territorio anche per la parte logistica e amministrativa.