Il Laboratorio di Tossicologia Clinica e la Catena di Custodia Università degli Studi di Ferrara Dipartimento Scienze Mediche Sezione di Medicina di Sanità Pubblica UOL di Medicina Legale Laboratorio di Tossicologia forense e Xenobiocinetica Dott.ssa Anna Talarico Il Laboratorio di Tossicologia Clinica e la Catena di Custodia XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio Chieti 13-14 ottobre 2015

Attività del Laboratorio di Tossicologia Forense: Analisi chimico clinico-tossicologiche in ausilio alla CML Ausl di Fe. Sangue/siero (determinazione CDT, AST-ALT-GGT, trigliceridi, bilirubina) Urine (screening immunochimico/conferma GC-MS per diagnosi sostanze d’abuso) Capelli (uso sostanze stupefacenti) Analisi tossicologiche effettuate su liquidi prelevati in sede autoptica in casi di riscontro diagnostico o salme sulle quali pende un procedimento penale. Analisi tossicologiche effettuate su sangue intero prelevato in PS, a seguito di incidente stradale, su espressa richiesta dell’Autorità Giudiziaria, al fine di valutare ed eventualmente contestare la violazione degli artt. 186 (guida in stato di ebbrezza) e 187 (guida in stato di alterazione psico-fisica da assunzione sostanze stupefacenti) CdS. Dosaggi su liquidi biologici (sangue, urina, liquido di gastrolusi) prelevati nei reparti di Emergenza/Urgenza dell’ AOU S.Anna di Cona (e Ospedali esterni) a seguito di ingestione voluttuaria/involontaria di xenobiotici a scopo suicidario e non. Analisi tossicologiche su reperti merceologici richieste direttamente dall’Autorità giudiziaria a seguito di applicazione art.75 DPR 309/90 (sequestri amministrativi) o dal Tribunale/Procura di Ferrara per Perizie/Consulenze tecniche su reperti costituenti Corpo di Reato. Accertamenti tossicologici rivolti alla sorveglianza sanitaria in base alla CU n.99 del 30 ottobre 2007 (G.U. del 15 novembre 2007, n.266) per le mansioni lavorative a rischio. (I livello e II livello) XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Tipologia di richiesta: * finalità clinica (es. intossicazione acuta) * finalità giuridica * finalità amministrativa Requisiti fondamentali richiesti: * Affidabilità del dato analitico - specificità - sensibilità _ utilizzo di standards di riferimento analitico (Autorizzazione Ministeriale, standards a volte sintetizzati ad hoc) _ analisi immunochimiche positive necessariamente confermate mediante cromatografia (HPLC, GC-MS, LC-MS) _ campione di revisione (controprova) XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Questi requisiti portano necessariamente a: Custodire il substrato analitico per tempi ampi ≥ 6 anni in caso di risultato NEGATIVO (possono essere richieste analisi suppletive, in seconda battuta; es accertamenti artt. 186- 187 CdS); sempre in caso di risultato POSITIVO; Ciò implica la presenza di: stanze frigo dedicate (o freezer dedicati), a temperatura monitorata (e registrata), per conservazione dei campioni; registri di carico e scarico campioni; archivio documentale; (mantenuto per almeno 10 anni) XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

La catena di custodia Definizione: «E’ una procedura atta a documentare la raccolta, il trasporto, la conservazione, l’analisi, il referto e lo smaltimento di un determinato campione biologico» Scopo: E’ quello di garantire che l’autenticità e l’integrità del campione biologico sia stata mantenuta, dalla raccolta al suo smaltimento Le procedure di catena di custodia possono variare a seconda del contesto e del laboratorio, ma la mancanza di attuazione costituisce una significativa fonte di errore XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Le procedure CLINICHE e/o MEDICO-LEGALI devono essere PROCEDURE DOCUMENTATE devono descrivere OGNI PROCESSO realizzato su un campione biologico Al fine di assicurare la RIPRODUCIBILITA’ di ogni passaggio AUTENTICITA’ E INTEGRITA’ di un campione biologico sono presupposti indispensabili per l’attendibilità dei risultati analitici e per la loro corretta interpretazione XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Dov’è il campione da analizzare? Il laboratorio che mette in atto una catena di custodia deve essere in grado di rispondere alle seguenti domande: Dov’è il campione da analizzare? Chi possiede il campione da analizzare? Quando l’operatore è venuto in possesso del campione da analizzare? Dov’è stato conservato il campione da analizzare? Chi è entrato in possesso del campione da analizzare? Una Catena di custodia, deve DIMOSTRARE DOVE e DA CHI i campioni sono stati raccolti, gestiti e conservati e dimostrare che non vi è stata alcuna adulterazione o manipolazione del campione che potrebbe pregiudicare le analisi da effettuare Il fondamento della catena di custodia è la corretta compilazione della modulistica E’ di fondamentale importanza l’adempimento procedurale e burocratico XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Sul documento di una catena di custodia devono essere presenti: Ora e data e condizioni di raccolta campione Identificazione di chi maneggia il campione Le analisi che devono essere eseguite L’ora e la data di completamento delle analisi Eventuali altre info sul campione XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Fasi della catena di custodia: (prendiamo come esempio gli accertamenti sanitari su richiesta dell’A.G. in caso di incidente stradale per accertare la presunta violazione degli artt. 186-187 CdS) Acquisizione delle informazioni per la raccolta del campione Il campionamento La sigillatura dei campioni Il trasporto del campione e accettazione da parte del laboratorio analisi Le analisi di laboratorio Tempi di conservazione e smaltimento XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

tipo di prelievo (urina, sangue intero, plasma, siero ecc...) Prima fase: Acquisizione delle informazioni per la raccolta del campione nome, cognome, età, nazionalità e sesso a cui appartiene il campione biologico prelevato (mediante riconoscimento tramite documento di riconoscimento) tipo di prelievo (urina, sangue intero, plasma, siero ecc...) eventuali trattamenti farmacologici in corso eventuali notizie cliniche NB: il prelievo DEVE essere effettuato prima della somministrazione di qualsiasi farmaco; se questo non fosse possibile è doveroso annotare nel modulo di prelievo eventuali terapie somministrate prima del prelievo (immaginiamo politrauma della strada: MORFINA!!!!!) XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

RICORDIAMO...... Il campione biologico è «di proprietà» del soggetto che lo fornisce, e quindi è assolutamente necessario che gli venga reso noto che cosa ne sarà del suo campione, per che motivo verrà utilizzato, e che fine farà dopo il suo uso; Per tutto ciò (informazione) il soggetto (o chi per lui nel caso di impossibilità o nel caso in cui il soggetto sia un minore) dovrà autorizzare il Laboratorio a procedere (consenso scritto) Comunque sia, nel caso di momentanea impossibilità ad esprimere un valido consenso, in quanto sussistono condizioni cliniche di incapacità (p.es. coma), si ricorda che il prelievo ematico è un atto medico DOVUTO ai fini diagnostico-clinici per l’adozione di terapia adeguata e non farmacologicamente dannosa. Diverso è il caso in cui il soggetto NON fornisca volontariamente il consenso a procedere XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

*provetta A: dedicata alla determinazione del valore alcolemico Seconda fase: campionamento La fase di prelievo del campione può essere fonte di errori che possono invalidare l’intero processo analitico. I soggetti che vengono coinvolti devono restare nella zona di campionamento, che deve essere adeguata fino ad avvenuto prelievo del campione e conclusione delle operazioni connesse. Il prelievo del campione sangue, avviene in 3 diverse provette monouso (Vacutainer) contenenti anticoagulante e antifermentativo (NaF e K2C2O4) assolutamente necessari per la corretta conservazione del campione *provetta A: dedicata alla determinazione del valore alcolemico *provetta B: dedicata alla ricerca dell’eventuale presenza di sostanze stupefacenti *provetta C: dedicata ad eventuali controanalisi XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Terza fase: sigillatura dei campioni Ogni provetta viene sigillata mediante l’apposizione di un’ogiva a protezione della guaina del tappo ed assicurata mediante l’apposizione di un sigillo di carta incollata auto-scrivente, anti-effrazione Il sigillo auto-scrivente sarà siglato congiuntamente dal medico prelevatore e dal paziente. Per ulteriori indagini, qualora ce ne fosse la disponibilità, viene richiesto anche un campione di urina. Sino all’invio al Laboratorio, i campioni verranno conservati alla temperatura controllata di 4°C (frigo dedicato). XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Sul verbale di raccolta campioni, devono essere indicati Nome e Cognome del paziente, data e ora del prelievo ematico, personale sanitario che si è occupato dell’informazione e raccolta del consenso oltre che del prelievo ematico e paziente. Il reparto è responsabile della custodia, conservazione e trasporto dei campioni fino alla loro consegna presso il laboratorio, che ne assume la responsabilità XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Richiesta di accertamenti urgenti sulla persona da parte dell’A.G. Oltre al verbale di raccolta campione, in PS vengono raccolti anche altro moduli: Richiesta di accertamenti urgenti sulla persona da parte dell’A.G. Richiesta analisi artt. 186-187 CdS XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Intramurale (a carico di personale infermieristico o tecnico) Quarta fase: Trasporto del campione e accettazione da parte del laboratorio analisi Il trasporto del campione e la spedizione dei campioni richiedono un’attenzione particolare allo scopo di garantire l’integrità del campione e la sicurezza di chi lo maneggia Le attività connesse alla spedizione e alla ricezione di materiale biologico, se non gestite correttamente, rappresentano un potenziale fattore di confusione, possibile smarrimento del campione e un rischio per la salute di tutte le persone coinvolte nell’operazione, qualora l’integrità del campione non sia assicurata Trasporto: Intramurale (a carico di personale infermieristico o tecnico) Extramurale (corriere, mediante contenitore rigido refrigerato a temperatura controllata mediante datalogger per la registrazione di carico/scarico e temperatura di viaggio; queste indicazioni verranno annotate nella sezione dedicata del verbale di accompagnamento del campione XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

I contenitori, dotati di adeguati elementi refrigeranti, contenenti i campioni biologici devono essere inviati al laboratorio analisi nel più breve tempo possibile e comunque entro le 24 ore dal prelievo All’arrivo del campione nel laboratorio che esegue le analisi, l’addetto alla ricezione prende in carico il campione con la relativa documentazione e ne accerta l’integrità e la corrispondenza al verbale di prelievo; Eventuali non conformità vengono registrate nel verbale, controfirmate dall’addetto al trasporto e personale ricevente e comunicate al reparto; Quando il campione viene accettato, il laboratorio diviene responsabile della sua custodia e conservazione e attiva la procedura interna di conservazione; se il campione non viene immediatamente analizzato, la documentazione deve riportare il luogo di conservazione e la collocazione dello stesso (come da SOP previste da certificazione UNI EN ISO 9001:2008) XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

5 fase: le analisi di laboratorio Dopo la verifica dei requisiti, l’accettazione del campione e della relativa documentazione di accompagnamento, il campione viene caricato su registro elettronico, assegnato un n. progressivo interno e inserito in lista lavoro; Provetta 1:quota parte viene utilizzata direttamente per la determinazione del tasso alcolemico, mediante tecnica GC-HS; Qualora il risultato della prima determinazione fosse positivo, l’analisi verrà ripetuta altre due volte e verrà refertato il valore medio di tre determinazioni. Provetta 2: quota parte utilizzata direttamente per la verifica di eventuale presenza di sostanze stupefacenti, mediante tecnica GC-MS; Provetta 3: conservata a -20°C per eventuali controanalisi richieste successivamente; XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Nel rapporto analitico finale (referto) dovranno essere indicati: Per tutti i metodi e le procedure deve essere definito il campo di applicazione relativamente alla matrice biologica e al tipo di determinazione analitica. Ciascun metodo deve essere riportato nel Manuale di Qualità del laboratorio e descritto in una SOP del laboratorio stesso (certificazione UNI EN ISO 9001:2008) La refertazione Nel rapporto analitico finale (referto) dovranno essere indicati: Numero progressivo interno nome, cognome, data di nascita del paziente tutti gli estremi di identificazione del campione (luogo del prelievo, data, ora) il metodo utilizzato, il risultato e le soglie di riferimento a cui riferirlo firma dell’analista e del responsabile del laboratorio luogo data e ora di chiusura referto XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

6 fase: Tempi di conservazione Dopo l’emissione del referto si provvederà alla fase di conservazione dell’aliquota «C» che come detto in precedenza sarà: di un periodo ≥ 6 mesi, nel caso in cui il risultato sia NEGATIVO; Per «sempre», nel caso in cui il risultato sia POSITIVO; Anche questa fase sarà registrata nel modulo di accompagnamento del campione (data, ora e luogo di conservazione). Modulistica, sin qui elencata, e referto verranno mantenuti in archivio cartaceo per sempre XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

CONCLUSIONI Lo scopo di una catena di custodia è quello di dimostrare AUTENTICITA’ e INTEGRITA’ del campione biologico, dal prelievo al suo smaltimento, ma anche quello di definire tutte le RESPONSABILITA’, le INFORMAZIONI, LE MODALITA’ OPERATIVE da conoscere e applicare al fine di gestire correttamente l’analisi di un campione biologico. La documentazione deve essere mantenuta (per almeno 10 anni) e deve essere prontamente disponibile per la revisione in qualsiasi momento. XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

Grazie per la cortese attenzione XVIII Congresso Regionale Multidisciplinare di Medicina di Laboratorio _ Chieti, 13-14 ottobre 2015

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