La gestione dei comportamenti problema Gli interventi Brindisi, 11 aprile 2017 Dott.ssa Annachiara Rosato Psicologa Psicoterapeuta annachiara.rosato@libero.it 1 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 1 1

ESERCIZIO Pensate ad un vostro bambino o ragazzo Definite un comportamento problema che manifesta (es. spinge, lancia oggetti, urla, si morde..) Compilate una sintetica analisi funzionale con A (antecedente) B (comportamento) C (conseguenze) Ipotizzate una possibile funzione (attenzione, accesso a tangibile, auto stimolazione, evitamento) Formate piccoli gruppi e lavorate insieme, individuando ognuno un proprio cp

FASE 4: Formulare ipotesi attirare l’attenzione per ottenere un item tangibile per evitare o fuggire da un compito, un’attività o una persona non piacevole per evitare o fuggire da una situazione sociale per ottenere un feedback sensoriale. per comunicare uno stato di malessere o di dolore si verifica in presenza di altri eventi verificatisi in altri ambiti o momenti (es. mancanza di sonno, un diverso autista dell’autobus…) È imp concentrarsi sulle variabili potenzialm influenti che precedono e seguono il c. le hp potrebbero contemplare uno o più dei seguenti punti Tutte le variabili interagiscono reciprocamente, ad es. se un bb ha dormito poco potrebbe acuire la necessità di fuga da un compito o di ottenere attenzione. E’ imp anche stabilire attraverso interviste a diverse persone gli eventi che solitamente scatenano il CP e i setting, soprattutto perché in alcuni setting il C può essere del tutto assente. Se il C è correlato a questioni mediche sarà necessario lavorare a stretto contatto con dei medici o cmq essere informati del percorso medico, anche se la causa del c fosse di origine organica la persona potrebbe aver imparato che il c può ottenere un risultato. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 3

Esempi di Ipotesi ATTIRARE L’ATTENZIONE Anna lancia oggetti per ottenere l’attenzione degli adulti quando lasciata sola per più di dieci minuti FUGA Melissa sbatte la testa sul tavolo quando le viene chiesto di completare dei compiti difficili senza aiuto OTTENERE DEGLI OGGETTI CONCRETI Iacopo parla senza permesso e parla con i compagni per poter andare a giocare al computer da solo OTTENERE FEEDBACK SENSORIALE Quando Patrizia è da sola e non ha oggetti da poter utilizzare, tira i fili degli abiti che indossa COMUNICARE UN MALESSERE Quando Michele non si sente bene, picchia le altre persone. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

FASE 5: Collegare i risultati dell’analisi funzionale agli interventi Le ipotesi e le informazioni raccolte attraverso l’analisi funzionale ora vengono usate per sviluppare un intervento Gli interventi spesso mirano ad accrescere un comportamento alternativo appropriato, e contemporaneamente a far diminuire la frequenza del comportamento problema. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 5

Selezionare comportamenti sostitutivi IL COMPORTAMENTO ALTERNATIVO OTTIENE LO STESSO RISULTATO DEL CP, NELLO STESSO TEMPO E CON LO STESSO GRADO DI DIPENDENZA DAGLI ALTRI? FUNZIONALMENTE EQUIVALENTE: è poco probabile, se non si raggiunge la stessa funzione, che si possa ottenere un risultato duraturo EFFICACIA: in termini di tempo e non deve comportare uno sforzo maggiore Per poter aumentare la probabilità di successo dell’intervento, è necessario selezionare un c alternativo che svolga esattamente la stessa funzione del cp in base a quanto emerso dall’assessment condotto. Se il c mira a più di uno scopo sarà necessario esaminare e prendere in considerazione ogni finalità. La domanda: qual è il CA in grado di comunicare lo stesso msg attraverso il CP? Se ad es il cp ha lo scopo di attirare l’attenzione ma alla persona viene insegnato a chiedere una pausa, molto probabilmente il c NON diminuirà. Efficacia: quanto sforzo richiede la reazione alternativa e qual è la sua efficacia nell’ottenere il risultato desiderato?altrimenti torna ad emettere il cp. Es se c aggressivo per un c troppo difficile, se si insegna a chiedere aiuto ad un b che parla con 1 sola parola con “Ho bisogno di aiuto”, porta maggiore sforzo. L’efficacia viene considerata anche rispetto allo stesso grado di dipendenza dagli altri.(es ric di attenzione indicando la foto anziché chiamare). Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 6

Coerenza La reazione alternativa della persona dovrebbe ottenere una risposta coerente da tutti, così che la persona possa imparare il VALORE della nuova risposta. Rinforzo continuo per apprendere una risposta nuova. Fare un incontro con tutti gli operatori per accordarsi sulla strategia da adottare, perché la persona possa imparare il valore della nuova risposta Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 7

Manipolare le conseguenze il CP non dovrà più ricevere rinforzo Il CS deve ricevere maggiore rinforzo Inizialmente qualsiasi approssimazione del C target riceverà rinforzo (segni) Appross: segni: qls approssimazione di segni poi si cercherà d perfzionarli Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 8

Manipolare gli antecedenti Individuare gli episodi che comunemente precedono il CP e manipolarli per non fare emergere più il CP (es. compito difficile) Non significa eliminare la situazione critica soprattutto se è un’abilità funzionale (es. lavarsi i denti) In che modo i cambiamenti dell’ambiente possono ridurre la probabilità che il cp si manifesti? Che cosa si può fare per rendere il cp irrilevante? Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 9

Comportamenti mantenuti da rinforzo positivo Accesso ad attività o oggetti Richiesta di attenzione LA FUNZIONE IN QUESTO CASO è DEFINITA DI ATTENZIONE o ACCESSO A RINFORZATORI TANGIBILI 10 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 10 10

Comportamenti mantenuti da rinforzo negativo Fuga durante un compito Evitamento di un compito LA FUNZIONE VIENE DEFINITA DI FUGA O EVITAMENTO 11 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 11 11

Comportamenti mantenuti da rinforzo automatico Comportamenti manifestati per mantenere una situazione fisiologica che produce rinforzo intrinseco. Si definisce automatico perchè il comportamento stesso produce il proprio rinforzo 12 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 12 12

INTERVENTI Procedure preventive e pro-attive Procedure reattive Consistono nella manipolazione degli eventi antecedenti e conseguenti per insegnare all’individuo un comportamento sostitutivo incompatibile con quel problema Consistono nel manipolare le conseguenze per gestire il comportamento problema quando si manifesta e minimizzare la possibilitá di rinforzarlo ulteriormente 13 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 13 13

ESEMPIO DI STRATEGIE DI PREVENZIONE o PROATTIVE Modificare i materiali, le istruzioni, fare delle modifiche al compito per adattarlo al bambino Ridurre gli eventi che competono con la fuga Usare supporti visivi, gli schemi delle attività, storie sociali, i timer, scegliere i rinforzi prima dell’attività Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

STRATEGIE REATTIVE Estinzione (processo di adattamento che fa sì che un soggetto non risponda più a uno stimolo diventato per lui inutile) Esempio: ignorare le urla di Andrea per attirare l’attenzione della mamma DRO: rinforzo il “non comportamento” (i momenti in cui non viene fatto) Esempio: Rinforzare frequentemente i c. di Andrea quando non urla (mentre guarda la tv, gioca..) DRA: rinforzo i comportamenti adeguati alternativi Esempio: Rinforzare la richiesta di attenzione: “Mamma, vieni qui” o simili di Andrea, in alternativa all’urlo DRI: rinforzo i comportamenti incompatibili con quello problema Esempio: Rinforzare il comportamento di stare seduto per intervalli predefiniti di tempo Vs fare avanti e indietro per la stanza

STRATEGIE REATTIVE Ipercorrezione: la conseguenza di aver messo in atto un comportamento inappropriato è di dover fare un'altra attività nella medesima situazione Esempio: Andrea corre per i corridoi; tornare indietro e ripetere il percorso camminando. Costo della risposta: far seguire al comportamento problema un comportamento che potremmo chiamare “riparatore” Esempio: Andrea perde degli smile in classe tutte le volte che dimentica il diario Time-out: allontanare brevemente il bambino da una situazione rinforzante immediatamente dopo il comportamento problema (accertandosi che sia veramente spiacevole) Esempio: Andrea lancia delle forbici verso un compagno per attirarne l’attenzione. Viene messo a sedere in un angolo della classe lontano dall’attenzione degli altri e da qualsiasi oggetto gradevole.

Intervento per comportamenti mantenuti da attenzione Funzione di accesso ad attenzione Strategie preventive: ◦ Libero accesso a R+ altro (tangibile competitivo non contingente) ◦ SR+ non contingente Strategie proattive: ◦ Mand training per attenzione ◦ Training aspettare ◦ Training no+alternativa ◦ Autointrattenimento 17 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 17 17

Strategia reattiva: ◦ Estinzione del comportamento problema

Alcuni esempi: Giovanni impara il segno di aiuto per richiedere assistenza invece che piangere ed urlare A Teresa viene insegnato a premere un tasto sulla sua sedia a rotelle per chiedere attenzione invece che battere la testa contro lo schienale. Simone impara a consegnare la scritta “giochiamo” su un cartoncino e la foto del gioco invece che tirare i capelli a sua sorella Giorgio dice “ciao” ai compagni invece che sfarfallare le mani ed emettere suoni senza senso. 19 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 19 19

Rinforzo non contingente Due componenti: Consegna del rinforzatore ad uno schema predeterminato Non consegna del rinforzatore se viene manifestato il comportamento problema (estinzione) Per esempio, in una classe, l’insegnante gratifica Maria verbalmente ogni 15 minuti. Una volta che lo studente é in grado di richiedere attenzione, il rinforzo non contingente potrebbe non esser piú utilizzato 20 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 20 20

Estinzione Non consegna del rinforzatore che mantiene il comportamento non appena viene emesso il comportamento problema Attenzione allo scoppio di estinzione, il comportamento incrementerá notevolmente prima di calare Estremamente efficace ma difficile da praticare 21 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 21 21

Tabella d’intervento per comportamenti mantenuti da fuga o evitamento STRATEGIE PROATTIVE STRATEGIE REATTIVE Associare la sit. di lavoro ad accesso a rinforzatori Rimozione immediata del privilegio Ridurre lo sforzo, semplificare il compito Mantenimento dell’istruzione attuale Richieste di aiuto o pausa Riassociazione al rinforzo Incrementare le scelte “forzate” 22 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 22 22

Tabella d’intervento per comportamenti mantenuti da accesso a tangibile STRATEGIE PROATTIVE STRATEGIE REATTIVE Training alla comunicazione funzionale Estinzione+ DRA Allenamento all’attesa Allenamento all’accettazione del no Allenamento alle transizioni Conta e richiedi 23 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 23 23

Imparare ad aspettare ATTESA Lo studente fa la richiesta. Il rinforzatore viene presentato e contate (a mente) o mostrando il passaggio del tempo con le dita 5 secondi Se lo studente aspetta, consegnare. Se non aspetta ed emette comportamento problema, eliminare il rinforzatore. Non dire nulla. Una volta terminato il comportamento problema, riprendere l’intervento. Gradualmente incrementare l’intervallo di attesa. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Accettare le transizioni da un’attività preferita ad una meno preferita Consegnare allo studente l’attività preferita. Dopo un tot di tempo (es: 3 minuti) dare l’avviso della transizione: “conto fino a 5, poi andiamo a fare ____” Contare fino a 5 e poi offrire un rinforzatore tangibile se lo studente abbandona l’attività e si dirige verso quella nuova (meno preferita). Se non l’abbandona eliminare entrambe le attività. Non appena lo studente si calma, offrire l’attività di transizione. Gradualmente passare ad attività sempre meno preferite. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Riconsegna del rinforzatore: Inizialmente il rinforzo per aver subito consegnato sará di riottenere la cosa Chiedete di ridarvi la cosa e mentre date l’istruzione tendete la vostra mano, se lo studente subito riconsegna, ditegli “bravo” e ridategli subito la cosa. Fate questo altre 2 o 3 volte, alla terza volta, offrite un rinforzatore alternativo sull’altra mano, non appena consegna riceve l’altra cosa, a questo punto il rinforzatore che ha consegnato viene messo via e potete procedere con le altre attivitá. Andrea Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Se invece non consegna entro 3 secondi, ridate l’istruzione e con la vostra mano guidate fisicamente la sua a consegnarvi la cosa. Date una serie di istruzioni semplici e se calmo, mostrate la cosa, lo studente la richiede e consegnate, riprovate dopo un minuto con la procedura per la riconsegna. Una volta che lo studente consegna al 100% per tre giorni consecutivi senza comportamenti problema, alternate momenti in cui la cosa gli viene subito riconsegnata, altri in cui gli viene dato un rinforzatore alternativo, altri in cui si passa ad un’altra attività. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Accettazione del NO Selezionare rinforzatori target e rinforzatori alternativi. A schema variabile (es una volta più o meno ogni tre) dopo la richiesta dire “No, ma puoi avere _____” e mostrare alternativa. Se lo studente accetta l’alternativa, consegnare. Se lo studente emette comportamento problema, togliere alternativa ed allontanarsi. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Interventi su comportamenti con funzione di rinforzo automatico Nota Bene: le stereotipie diventano un problema quando 1. Interferiscono con le interazioni sociali 2. Interferiscono con l'apprendimento di nuove competenze

Interventi su comportamenti problema con funzione di rinforzo automatico Strategie proattive: ◦ Insegnamento di una risposta alternativa ed incompatibile con quella problema con lo stesso valore sensoriale (DRA) ◦ Rinforzo differenziato di un altro comportamento ◦ Insegnamento di attività ludiche/indipendenti (limitare I tempi morti) [assessment delle preferenze, incremento attività gradite, inserimento nuove attività] 30 Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa 30 30

Interventi su comportamenti problema con funzione di rinforzo automatico Strategie reattive: ◦ Blocco della risposta e ridirezionamento

Esempio IPOTESI 1: Antonio graffia i compagni per evitare l’aiuto fisico che gli è offerto quando si sposta da un’attività all’altra Comportamento sostitutivo: Insegnare ad A a dire ai compagni “Lasciami stare” Manipolazione degli antecedenti: Insegnare ai compagna di A a camminare senza toccarlo Manipolazione delle conseguenze: Insegnare ai compagni a spingere A a dire: “Lasciami stare” Elogiarlo quando ci riesce A rispondere correttamente a quella frase Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Comportamento sostitutivo: IPOTESI 2: Antonio picchia e graffia i compagni per attirare l’attenzione dell’insegnante Comportamento sostitutivo: Insegnare ad A ad andare dall’insegnante e a chiedere “aiuto o vieni o ho fatto bene?”per ottenere la sua attenzione durante l’attività di classe Manipolazione degli antecedenti: Allontanare da A tutti gli studenti a cui egli sembra mirare, normalmente, quando vuole picchiare e graffiare Manipolazione delle conseguenze: Gli insegneranno elogeranno A quando fa la richiesta appropriata. Isolarlo nel caso in cui picchi qualcuno. Copyright © 2007 Francesca degli Espinosa

Grazie a voi per l’ascolto e alla Dott Grazie a voi per l’ascolto e alla Dott.ssa Giovanna Di Carlo- BCBA per la condivisione del materiale utilizzato e per il prezioso contributo alla mia formazione Annachiara Rosato Psicologa Psicoterapeuta annachiara.rosato@libero.it