Evidenze in letteratura sulla riabilitazione in acqua e proposta di trattamento delle lesioni di plesso e periferiche Dr Claudio Tedeschi Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione Arcispedale “Santa Maria Nuova” di Reggio Emilia Direttore G.B. Camurri

Che cos’ è la idrochinesi? Hydrotherapy Aquatic therapy Aquatic Physiotherapy Water exercise Spa therapy Immersion in water Whirpool therapy Balneology Kneipp therapy Colonic irrigation

Come si esegue la idrochinesi? Individuale In piccolo gruppo Metodi (Kneipp, Halliwick) Con o senza terapista ( in alcuni trial sono coinvolti chiropratici, personal trainer ed insegnanti di educazione fisica)

Ci sono molti outcome Dolore Mobilità articolare Forza Equilibrio Funzione Obiettività neurologica Benessere

Ci sono molte variabili Tipi di esercizi Durata degli esercizi Temperatura e profondità dell’ acqua C’è tuttavia UNA DISCREPANZA fra il valore percepito ed il valore rilevato dell’ idroterapia.

Che cosa diceva la Letteratura Studi scarsi e di scarsa qualità Esclusa come evidenze dal panel di Filadelfia del 2001 sul trattamento del low back pain , della spalla e del ginocchio In larga parte l’ efficacia si basa su racconti aneddottici e sul passa parola

Che cosa dice la Letteratura Pubblicazioni su patologie reumatologiche ( osteoartriti, fibromialgia) Pubblicazioni sul fitness cardiovascolare Pubblicazioni sulla performance nell’ anziano Pubblicazione sul low back pain Pubblicazioni su protesi di anca e ginocchio Protocollo in stesura sullo stroke Protocollo in stesura sulla artrite reumatoide

Osteoartriti di anca e ginocchio Review Cochrane di Bartels del 2007 di anca e ginocchio si registra da lieve a moderato effetto positivo sulla funzione dell’ articolazione e sulla qualità di vita. Effetto minore si ha sul dolore. Non c’ è evidenza di effetti sul miglioramento del cammino e sulla rigidità articolare. I benefici appaiono nel breve periodo mentre sul lungo termine non ci sono effetti documentati

Osteoartriti di arti inferiori Heath Tecnology Assessment di Cochrane del 2005 RCT sul rapporto costo efficacia della terapia in acqua per le artriti degli arti inferiori 312 pazienti over 60, 153 con terapia in acqua e 159 con “usual care” Esercizi di gruppo in acqua per più di un anno possono produrre riduzione del dolore e migliorare la qualità di vita di adulti con osteoartriti degli arti inferiori nel breve termine C’ è un favorevole rapporto costo beneficio per l’ esercizio in acqua di gruppo usando la valutazione Womac

Protesi di anca e ginocchio Arch Phys Med Rehab 2009 RCT australiano su 65 pazienti protesizzati di anca o ginocchio divisi in tre gruppi con terapia in acqua, esercizi non specifici in acqua o usuale terapia post operatoria in reparto. La forza degli adduttori era significativamente maggiore nel breve termine per il primo gruppo. Non ci sono altri parametri significativamente migliorati nei tre gruppi.

Protesi di anca e ginocchio Arthritis & Rheumatism 2009. Protesi di ginocchio: land based VS water based exercises entro 6 mesi dall’intervento. 216 pz. Non ci sono differenze negli outcome (six minute walk test, womac) fra i due trattamenti.

Evidence for effective Hydrotherapy Physiotherapy 2002 Geyteinbeek Review 17 RCT su 500 articoli, 12 studi cohorte e due case report inclusi, 15 RCT reumatologici , 2 di alta qualità, 15 di media, 9 poveri e 8 molto poveri.

Evidence for effective Hydrotherapy Physiotherapy 2002 Geyteinbeek Review Effetti positivi dalla idroterapia su dolore, forza, funzione, benessere ed equilibrio Mobilità articolare, forza ed equilibrio soprattutto sugli anziani con problemi di patologie reumatologiche o low back pain cronico

Adulti con patologie neurologiche o muscolo scheletriche Arch Phys Med Rehab 2008 Review Selezionati 19 articoli su 793, (5 di alta qualità) Non ci sono differenze nella riduzione del dolore fra esercizi in palestra ed in acqua (10 articoli) C’ è un piccolo sollievo in confronto con il non trattamento ( 9 articoli)

Low back pain Clinical Rehabilitation 2009 Review di Waller (Finlandia) e Daly (Belgio). Trentasette trial isolati e 7 accettati. C’ è sufficiente evidenza per suggerire che la terapia in acqua produce potenziali benefici a pazienti con LBP cronico ed anche alle donne in stato di gravidanza. Questi effetti non sono tuttavia superiori a quelli di altri interventi terapeutici

In conclusione…… Ci sono studi contrastanti Le evidenze ci sono in rapporto al non trattamento Sono deboli in confronto ad altri trattamenti Non giustificano, nel pubblico, costruzione di impianti (Epps su “Health Tecnology Assess. del 2005). (Discutibile?) Positivo, anche dal punto di vista costo- efficacia, la terapia in gruppo.

Ma……. Tutti gli studi non sono conclusivi ed auspicano studi di maggiore qualità che indichino quali esercizi, con quale frequenza, in quale patologia ed in quale paziente e con quali outcome di valutazione. Valutare gli effetti a breve e lungo termine con accurato follow up.

Tipi di lesione (Brachial Plexus Palsy Foundation) Stiramento (aprassia) Rottura (neurotmesi) Avulsione

Stiramento (Brachial Plexus Palsy Foundation) Vari gradi di intensità Trauma da parto o da sport Recupero al 90% in 1 o 2 anni.

Rottura (Brachial Plexus Palsy Foundation) Il plesso è strappato in uno o più punti ma non dal midollo spinale Lesione severa Richiede l’ intervento chirurgico per tentare il recupero

Avulsione (Brachial Plexus Palsy foundation) La lesione più severa Flaccidità totale di arto superiore Soluzione chirurgica rapida con possibile tranfer muscolare Possibile sindrome di Horner

Brachial plexus protocol Problemi Controllo del dolore Evitare dislocazione di spalla o gomito Evitare la spalla congelata Evitare la retrazione dei tessuti molli ed articolari

Brachial plexus protocol Mobilizzazione passiva del terapista Insegnare ai parenti (foglio con esercizi da eseguire 2-3 volte al giorno con 10 ripetizioni) Stimolazione propriocettiva (diversi materiali, palloni, vibrazioni e massaggio)

Brachial plexus protocol Uso attivo delle estremità coinvolte con attività il più possibile specifiche per aumentare forza e coordinazione Includere sempre attività bimanuali e bilaterali Trattamento in acqua Stabilizzazione di scapola

Interesse riabilitativo Paralisi ostetrica Stiramento (da parto, da trauma stradale, sul lavoro e sportivo). Trattamento post chirurgico

Fasi del recupero Acuta Stabilizzazione “ Mantenimento”

Fasi del recupero Acuta Mobilizzazione e stretching cervicale Mobilizzazione passiva Da alcuni giorni a 2 o 3 settimane

Fasi del recupero Stabilizzazione Mobilizzazione e stretching cervicale Recupero di funzione e forza il più possibile vicino al livello precedente e lavorando sui gruppi muscolari residui. Possono occorrere 4-6 mesi (anche lavorando a giorni alterni) per ottenere i primi pattern di movimento

Fasi del recupero Mantenimento Fase sanitaria? Esercizi passivi ed attivi Almeno 2 volte la settimana.

Sequenza Rachide cervicale Flessione isometrica del rachide cervicale Estensione isometrica del rachide cervicale Flessione laterale isometrica del rachide cervicale

Sequenza In senso prossimo distale e precocemente Esercizi in flessione di spalla stabilizzando la scapola a paziente supino Flesso estensione e prono supinazione di gomito Abduzione di spalla Flesso estensione di polso e dita. Prima paziente sdraiato, poi seduto e poi in piedi.

Idrochinesi Rilassamento dei tessuti molli Aumento della temperatura (fra 27 e 39° c’è aumento della velocità di conduzione: si può tradurre in maggiore ripresa?) Facilitazione propriocettiva Facilitazione coordinamento neuro motorio Aspetto costo-beneficio?

Perinatal brachial plexus palsy February 2006 ….Decision of prognosis and surgical treatment have to be based on hystory, electrodiagnostic procedures, diagnostic imaging and physical examination by the multidisciplinary team.

Grazie