MODULO 2: MIGRANTI, MINORANZE ETNICHE E SALUTE Unità 2: Ricorso all'assistenza sanitaria da parte di migranti e minoranze etniche Presentazione adattata da Flavia Riccardo da originali di Olga Leralta Le informazioni sono tratte da Mock-Muñoz de Luna C, Ingleby D, Graval E, Krasnik A. Synthesis Report. MEM-TP - Moduli di formazione per operatori sanitari per migliorare la qualità e l'accessibilità ai servizi sanitari dei migranti e delle minoranze etniche, compresi i Rom. Granada, Copenaghen: Scuola Andalusa di Salute Pubblica, Università di Copenaghen, 2015.

Schema della sessione Utilizzo dei servizi sanitari: cosa ci dicono i dati? Barriere di accesso all'assistenza sanitaria Esperienze relative all'interculturalità, competenza interculturale e diversità culturale 2

Cosa ci dicono i dati?

Utilizzo dei servizi sanitari Necessità e Accesso I migranti e le minoranze etniche sono spesso sottorappresentati nell'utilizzo dei servizi sanitari se si considerano la prevenzione, la promozione e l'assistenza. Non è sempre possibile determinare se le diverse modalità di utilizzo del servizio riflettono differenze in termini di necessità o accesso:

Rom  modelli di accesso e utilizzo dei servizi sanitari non omogenei nell'Unione europea Il livello di marginalizzazione o integrazione delle popolazioni Rom sembra rappresentare un fattore di cruciale importanza. I modelli di utilizzo dell'assistenza sanitaria tra i Rom presentano differenze rispetto alla popolazione generale comprendendo, ad esempio, maggiori livelli di utilizzo dei servizi ospedalieri per casi gravi

In Italia? Malattie non trasmissibili Si osservano livelli più bassi di copertura tra gli stranieri per gli screening cervicali, mammografici e per la diagnosi precoce dei tumori del colon-retto, principalmente per i test al di fuori delle campagne di screening organizzato (indagine PASSI) Sebbene l’incidenza di tumori evidenzia valori piu bassi tra gli stranieri provenienti da PFPM rispetto agli italiani e agli stranieri provenienti da Paesi a sviluppo avanzato, (registri Toscana e Piemonte) fanno eccezione i tumori di origine virale (fegato e cervice uterina). Fonte Ministero della Salute – RSSP 2014, dati 2011

Malattie non trasmissibili «In categorie terapeutiche con un utilizzo cronico, come ad esempio i farmaci cardiovascolari, la prevalenza e l’intensità d’uso sono simili nelle due coorti (rispettivamente 7% negli immigrati e 8% negli italiani; 435 dosi per utilizzatore negli immigrati e 474 dosi negli italiani). Questi dati indicano che una volta identificato il problema, le modalità di prescrizione non risultano, come auspicabile, influenzate dalla cittadinanza.» «Nell’insieme i dati indicano che il Ssn garantisce un buon livello di accesso all’uso dei farmaci, con un livello di spesa che, tenuto conto dell’età giovane della popolazione immigrata, è molto contenuto. »  Rapporto sull’uso dei farmaci in Italia nel 2011 (pdf 3,3 Mb) a cura dell’OsMed e convegno “Prescrizione farmaceutica nella popolazione immigrata”, 2013. Sintesi riportata in http://www.epicentro.iss.it/argomenti/migranti/farmaciIntro.asp

Salute materna e infantile In Italia? Salute materna e infantile 2003 e il 2009  Le donne straniere hanno peggiori indicatori di assistenza in gravidanza e maggiori difficoltà a proseguire con l’allattamento al seno. Nel 2011 un terzo delle IVG ha riguardato cittadine straniere (34.000); I tassi di abortività sono 3-4 volte superiori a quelli delle italiane. Alta frequenza di rosolia in gravidanza in donne straniere. Fonte Ministero della Salute – RSSP 2014, dati 2011 se non altrimenti indicato

Barriere di accesso all'assistenza sanitaria Riduzione delle barriere giuridiche, strutturali, linguistiche e culturali all'accesso all'assistenza sanitaria quale imperativo etico. “Agevolare l'accesso mira ad aiutare le persone a disporre di adeguate risorse sanitarie al fine di preservare o migliorare il proprio stato di salute” Molteplici dimensioni: non discriminazione, accessibilità fisica, accessibilità economica (sostenibilità in termini economici) e accessibilità alle informazioni. L'accesso dipende dal "diritto" o dalla "copertura". L'esclusione, i costi aggiuntivi o i pagamenti presso il luogo di erogazione dei servizi (pagamenti diretti) influenzano negativamente l'accesso all'assistenza sanitaria L'accesso riguarda i "servizi" sanitari e non solo l'"assistenza" sanitaria

Mancanza di informazione Discriminazione e sfiducia Barriere Giuridiche Culturali Problemi pratici di fruibilità Linguistiche Discriminazione e sfiducia

Ostacoli giuridici Tra i diversi paesi dell'Unione europea esistono differenze considerevoli a livello di assistenza sanitaria offerta e condizioni ad essa correlate. Immigrati regolari: differenza tra i cittadini di un paese UE/SEE e i "cittadini di paesi terzi" (TCN) UE/SEE Richiedenti asilo: assistenza sanitaria d'urgenza gratuita durante la domanda e disposizioni speciali per gruppi particolarmente vulnerabili Immigrati "irregolari": la maggior parte dei paesi limita le disposizioni per l'assistenza sanitaria d'urgenza, molti altri paesi applicano disposizioni speciali per gruppi particolarmente vulnerabili Oltre al diritto, sussistono altri aspetti giuridici che influenzano l'accesso all'assistenza sanitaria.

Art 32 della costituzione In Italia? Art 32 della costituzione “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. In Italia sussiste il diritto alla salute della popolazione migrante a prescindere dallo status (regolare/irregolare) http://www.senato.it/istituzione/29375/131289/131307/131311/articolo.htm 12

(Titolo V della legge 40 del 1998). Da questo principio deriva la legislazione attualmente in vigore che sancisce il diritto di qualunque cittadino straniero in Italia di usufruire dei servizi sanitari pubblici a prescindere dalla sua situazione amministrativo-giudiziaria (Titolo V della legge 40 del 1998). http://www.camera.it/parlam/leggi/98040l.htm;

«Ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all'ingresso, ed al soggiorno sono assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorche' continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono, in particolare, garantiti:  a) la tutela sociale della gravidanza e della maternita', a parita' di trattamento con le cittadine italiane, […] b) la tutela della salute del minore […]; c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; d) gli interventi di profilassi internazionale; e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai.

4. Le prestazioni di cui al comma 3 sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parita' con i cittadini italiani. 5. L'accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non puo' comportare alcun tipo di segnalazione all'autorita' salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parita' di condizioni con il cittadino italiano.»

Le buone norme, tuttavia, non bastano a garantire l’accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie. La “paura” e la diffidenza nei confronti del Ssn da parte delle persone in condizione di irregolarità giuridica rimangono elementi non trascurabili, specialmente dopo l’introduzione della legge 94/2009.  Legge 15 luglio 2009, n. 94 "Disposizioni in materia di sicurezza pubblica" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 170 del 24 luglio 2009 - Supplemento ordinario n. 128 http://www.parlamento.it/parlam/leggi/09094l.htm

La legge 94/2009  ha introdotto il reato di ingresso e soggiorno irregolare con successivo obbligo di denuncia per pubblici ufficiali e incaricati al pubblico servizio. per quanto riguarda la sanità in netto contrasto con quanto scritto nel comma 5 dell’Art 35 del Testo Unico, questa contraddizione ha prodotto confusione e discrezionalità tra gli operatori e diffuso timore da parte degli immigrati.

Circolare 12/09 del Ministero dell’Interno chiarimenti riguardo all’incoerenza delle due normative, ribadendo la permanenza del divieto di segnalazione verso gli stranieri irregolari che si rechino presso le strutture sanitarie salvo il caso in cui il personale stesso sia tenuto all’obbligo del referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano.

Politiche e norme nazionali, regionali, locali Fonte http://www.caritasroma.it/wp-content/uploads/2010/09/DIRITTO_ALLA_SALUTE.pdf

Problemi nell’attuazione del diritto per: Mancata conoscenza Attuazione normativa Perchè il servizio non è fruibile dati sanitari disponibili evidenziano un superamento delle situazioni di esclusione diffusa dai servizi da parte degli immigrati ma indicano anche una fragilità sociale di questa popolazione che, pur nella sua eterogeneità, mostra ambiti di sofferenza sanitaria in gran parte imputabile a incerte politiche di integrazione soprattutto in ambito locale, a difficoltà di accesso ai servizi, a problematiche relazionali-comunicative Il grado di accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari rappresenta quindi una questione cruciale per la salute del migrante, l’accessibilità dipendendo prevalentemente dalla normativa, la fruibilità dalla capacità “culturale” dei servizi di adeguare le risposte alle necessità dei nuovi utenti. Come più volte ha sottolineato il dr. Maurizio Marceca, se in una prima fase l’immigrato può essere particolarmente vulnerabile per le condizioni di degrado e disagio in cui è costretto a vivere, col tempo, superata l’emergenza, prevale la possibilità/capacità di interagire con l’organizzazione, l’offerta dei servizi, la capacità di lettura dei propri bisogni di salute e di saperli esprimere e, viceversa, la capacità del sistema sanitario del paese di adattarsi a questa nuova utenza. Fonte S. Geraci: immigrazione e salute: per una cittadinanza di diritti http://www.simmweb.it/fileadmin/documenti/GrIs/una_rete_per_la_salute_degli_immigrati.pdf 20

Servizi sanitari sono offerti anche all’interno dei centri di immigrazione «Centri di primo soccorso e accoglienza (Cpsa) Ospitano gli stranieri al momento del loro arrivo in Italia. In questi centri i migranti ricevono le prime cure mediche necessarie, vengono fotosegnalati, possono richiedere la protezione internazionale. Successivamente, a seconda della loro condizione, vengono trasferiti nelle altre tipologie di centri. Agrigento, Lampedusa – (Centro di primo soccorso e accoglienza) Cagliari, Elmas – (Centro di primo soccorso e accoglienza, con funzioni di Cara) Lecce - Otranto (Centro di primissima accoglienza) Ragusa, Pozzallo (Centro di primo soccorso e accoglienza)» http://www.interno.gov.it/it/temi/immigrazione-e-asilo/politiche-migratorie/centri-limmigrazione

Servizi sanitari sono offerti anche all’interno dei centri di immigrazione «Centri di accoglienza (Cda) e i centri di accoglienza per richiedenti asilo (Cara)  14 I centri di accoglienza (Cda) garantiscono prima accoglienza allo straniero rintracciato sul territorio nazionale per il tempo necessario alla sua identificazione e all'accertamento sulla regolarità della sua permanenza in Italia. Lo straniero irregolare che richiede la protezione internazionale viene invece inviato nei centri di accoglienza per richiedenti asilo (Cara), per l'identificazione e l'avvio delle procedure relative alla protezione internazionale. Centri di identificazione ed espulsione (Cie)  5 Gli stranieri giunti in modo irregolare in Italia che non fanno richiesta di protezione internazionale o non ne hanno i requisiti sono trattenuti nei centri di identificazione ed espulsione (Cie), istituiti per evitare la dispersione sul territorio di chi è in via di espulsione e consentire l'esecuzione del relativo provvedimento da parte delle Forze dell'ordine. http://www.interno.gov.it/it/temi/immigrazione-e-asilo/politiche-migratorie/centri-limmigrazione

http://www. interno. gov http://www.interno.gov.it/sites/default/files/dati_statistici_marzo_2015.pdf

Da studi sui servizi sanitari nei centri di immigrazione risulta che questi tendono ad essere impostati a fornire assistenza sanitaria reattiva piuttosto che preventiva. Variabilità Fonte MSF Al di là del muro Viaggio nei centri per migranti in Italia, sintesi, Gennaio 2010 24

Prevenzione  vaccinazioni per i gruppi difficili da raggiungere Malattie infettive Prevenzione  vaccinazioni per i gruppi difficili da raggiungere Diagnosi precoce  programmi di screening con pratiche che variano da paese a paese e all’interno dello stesso paese

In Italia? I centri di immigrazione devono fornire uno ” screening medico” all’ingresso. Ma nello schema di capitolato d’appalto non ne vengono specificate le modalità. Linee guida  tubercolosi, Ministero della Salute (1998, 2010). Screening varie esperienze a livello Regionale/Locale Linee guida nazionali sulla vaccinazione di migranti 0-14 anni con/senza documentazione (1993) 26

Mancanza di informazioni/Health literacy “Health literacy”: “Il livello di capacità degli individui di ottenere, elaborare e comprendere le informazioni basilari sulla salute necessarie per prendere decisioni appropriate e [accedere] ai servizi necessari per prevenire o curare le malattie” influendo su migranti e minoranze etniche e altri gruppi vulnerabili. L'informazione costituisce un fattore essenziale per la salute sul luogo di lavoro. Garantire un'informazione adeguata e mirata per raggiungere tutti in modo efficace.

Fruibilità Ubicazione geografica Orari di apertura dei servizi di assistenza sanitaria Procedure di registrazione complesse e mancanza della necessaria documentazione. Rischio per gli immigrati “irregolari” di essere denunciati alle autorità; operatori sanitari non consapevoli dei loro diritti. Migranti in stato di detenzione Frammentazione di discipline e specializzazioni

Barriere culturali Dalla “cultura” come insieme fisso di caratteristiche alle differenze intra ed inter-gruppo sociale La competenza interculturale/sensibilità alle differenze contribuisce ad affrontare: Quadri di riferimento differenti in materia di salute Superamento dei pregiudizi da parte degli operatori sanitari Divario tra i diversi modi d'intendere e concepire le malattie Aspettative contrastanti relative al comportamento adeguato di operatori sanitari, pazienti e famiglie

Barriere linguistiche La cattiva comunicazione rappresenta un problema comune e dispendioso La conoscenza di base della lingua può non essere sufficiente per garantire una comunicazione e una comprensione efficaci La capacità di riconoscere alcune malattie dipende dalle competenze degli operatori sanitari Necessità e utilità di disporre di interpreti e mediatori sanitari MA: I costi rappresentano uno dei problemi principali Illusione di comprendere La buona comunicazione non viene sufficientemente apprezzata I problemi pratici di organizzazione sono considerati superiori ai vantaggi

Discriminazione e sfiducia Un ampio numero di migranti e minoranze etniche subisce discriminazioni nel tentativo di accedere ai servizi sanitari Sfiducia dei servizi e degli operatori sanitari a seguito delle aspettative di discriminazione Mancanza di fiducia tra le comunità di migranti e minoranze etniche e gli operatori sanitari basata su differenze e antagonismi linguistici o culturali

In Sintesi... Popolazioni migranti e minoranze etniche Bisogni di salute e loro determinanti Esistenza di barriere tra il sistema sanitario e le comunità dei migranti e delle minoranze etniche Numerose dimensioni Complessità La “partecipazione degli utenti” crea partnership tra i servizi sanitari e gli utenti. Gli utenti si assumono la responsabilità attiva della propria salute e contribuiscono alle cure sanitarie “Spazi partecipativi” per consentire agli utenti dei servizi di contribuire alla creazione e alla gestione dei servizi MA i migranti e le minoranze etniche sono di norma scarsamente rappresentati In genere, la ricerca è condotta "su" di loro invece che "con" loro e gli interventi sono creati e implementati dall'alto E quindi? Strategie per superare le barriere di accesso alla salute 33

Grazie per l’attenzione. Domande? Immagini: Osservatorio andaluso per l'infanzia (OIA, Observatorio de la Infancia de Andalucía), 2014; Josefa Marín Vega 2014; RedIsir 2014; Morguefile 2014.

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