NEOPLASIE POLMONARI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI M. Zompatori Parma 2007

IL CARCINOMA DEL POLMONE Non è il tumore più frequente, ma è attualmente la più frequente causa di morte per tumore

FATTORI DI RISCHIO FUMO ESPOSIZIONI PROFESSIONALI: ASBESTO, arsenico, nickel, cromo, berillio, cadmio, iprite, pesticidi, radon, uranio FIBROSI POLMONARE DIFFUSA (e fibrosi localizzata) BPCO Predisposizione genetica

AUMENTO DEL RISCHIO Esposizione pesante all’amianto Fattore di rischio Gruppo di confronto Rischio relativo Esposizione pesante all’amianto Nessuna esposizione all’amianto 5 : 1 Forte abitudine al fumo Nessuna abitudine al fumo 20 : 1 Esposizione pesante all’amianto e forte abitudine al fumo Nessuna esposizione all’amianto né abitudine al fumo 100 : 1

Prognosi quasi immodificata negli ultimi decenni 75/78 scartati dal chirurgo 100 TUMORI 21/22 operati 20 resecati viventi a 5 anni 5-8 Prognosi quasi immodificata negli ultimi decenni

Perché ? La diagnosi è di regola tardiva (in circa il 75% dei casi) rispetto alla possibilità di una resezione chirurgica radicale

IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP L’iter diagnostico delle lesioni neoplastiche può essere diviso in 4 fasi IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP

IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP L’iter diagnostico delle lesioni neoplastiche può essere diviso in 4 fasi IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP

IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP L’iter diagnostico delle lesioni neoplastiche può essere diviso in 4 fasi IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP

NEOPLASIE FORME : CENTRALI PERIFERICHE

BRONCHI PROSSIMALI BRONCHI DISTALI ca squamoso ca anaplastico a piccole cellule (microcitoma) 30% BRONCHI PROSSIMALI 20% adenocarcinoma ca bronchiolo- alveolare ca anaplastico a grandi cellule 35% BRONCHI DISTALI 5% 10%

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI POLMONARI EPITELIALI MALIGNI Carcinoma squamo cellulare Microcitoma Adenocarcinoma acinare papillare bronchiolo alveolare mucinoso non mucinoso solido Carcinoma a grandi cellule WHO / IASLC 1999

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI POLMONARI EPITELIALI MALIGNI Carcinoma adeno-squamoso Carcinomi con elementi pleiomorfici o sarcomatosi Tumore carcinoide tipico o atipico Carcinomi di cellule ghiandolari salivari WHO / IASLC 1999

CARCINOMA SQUAMOSO Sino a poco tempo fa, il carcinoma a cellule squamose o pavimentoso era il tipo più frequente (≈50%). Ora è sceso al 30%. E’ strettamente associato al fumo. Nel 65% dei casi insorge nei bronchi principali, lobari o segmentali. Non metastatizza precocemente ed ha discreto tasso di sopravvivenza a 5 anni. Per lo più si mostra come massa polipoide endobronchiale, spesso ostruente. Nel 30% si presenta come nodulo periferico. Frequenti i fenomeni di necrosi.

CARCINOMA A PICCOLE CELLULE E’ il terzo istotipo per frequenza (15÷20%). E’ strettamente correlato al fumo. E’ costituito da cellule piccole, con poco cito-plasma, simili a linfociti; si pensa abbia origine da cellule neuroendocrine. Pertanto lo si classifica, con carcinoide e carcinoide atipico, tra i carcinomi neuroendocrini. La sindrome paraneoplastica è frequente. Metastasi molto precoci (quasi sempre già presenti al momento della diagnosi). Centrale, è spesso associato ad importanti adenopatie mediastiniche.

FORME : CENTRALI PERIFERICHE

FORME CENTRALI sono spesso precocemente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo importante ma non fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate anche senza il suo apporto, ammesso che esista un sospetto clinico (probabilità pre-test) Radiograficamente si apprezzano per lo più per le turbe della ventilazione indotte

Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia. In un paziente - soprattutto fumatore - con sintomi quali: tosse secca non controllabile con farmaci, dispnea più o meno lieve, dolore profondo, emottisi… la negatività del radiogramma standard non deve arrestare l’iter diagnostico. Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia. Come alternativa, la TC appare sempre più affidabile. Rispetto alla broncoscopia, la TC possiede peraltro un potere informativo globale superiore.

FORME : CENTRALI PERIFERICHE

FORME : CENTRALI PERIFERICHE

ADENOCARCINOMA E’ oggi l’istotipo più comune (35% dei casi). E’ correlato al fumo, anche se in modo più debole rispetto al pavimentoso ed al microcitoma. E’ istologicamente caratterizzato da differen-ziazione ghiandolare; dà spesso metastasi, soprattutto a encefalo e surreni. Si presenta come nodulo periferico nel 75% dei casi. Prevale nei lobi superiori, insorgendo spesso su cicatrici fibrose (“scar cancer”). Ha contorni spiculati.

CARCINOMA BRONCHIOLO-ALVEOLARE Il carcinoma bronchiolo-alveolare (BAC) è un sottotipo ben differenziato di adenocarcinoma ed è relativamente raro (≈ 5%). Conosce una modalità di crescita definita “lepidica”, caratterizzata da tappezzamento delle pareti bronchiolari e alveolari da parte delle cellule neoplastiche. Altri adenocarcinomi conoscono una diversa modalità, definita di tipo “ilico”, espansiva e infiltrante. IL BAC si presenta in due sottotipi (mucinoso e non mucinoso) che hanno incidenza praticamente eguale: la forma nodulare appartiene al sottotipo non mucinoso.

CARCINOMA A GRANDI CELLULE Rappresenta il 10% dei tumori polmonari. E’ strettamente correlato al fumo. E’ simile all’adenocarcinoma per l’aspetto radiologico, per l’ultrastruttura istologica e per la sopravvivenza, come pure per la tendenza alla precoce metastatizzazione. La diagnosi del carcinoma a grandi cellule è in pratica una diagnosi di esclusione degli altri istotipi. Si conosce anche una variante neuroendocrina, associata a prognosi assai sfavorevole: il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule. Carcinoide tipico Carcinoide atipico Ca neuroend grandi cell Microcitoma Tumori neuroendocrini

Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale FORME PERIFERICHE sono in genere scarsamente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia è essenziale: la neoplasia periferica, di fatto, esiste dal momento della sua oggettivazione radiologica Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale

Ø 8 mm

16 mm

La presa di coscienza delle difficoltà di una sicura dimostrazione delle piccole lesioni espansive in radiologia tradizionale ha indotto in tempi relativamente recenti ad abbandonare il radiogramma standard come strumento diagnostico di riferimento, soprattutto per l’espletamento di programmi di screening, a favore di una metodica dotata di maggiore sensibilità: la TC, in particolare nella versione spirale multistrato (TCms).

L’impiego massiccio della TC ha portato ad uno sconvolgimento della filosofia applicata sino agli anni ’80 nei riguardi della dimostrazione “precoce” delle lesioni espansive polmonari. Di fatto si è osservato un ribaltamento delle problematiche precedentemente avvertite: da un tasso di dimostrazione inadeguato si è passati ad un eccesso di noduli oggettivati.

L’evoluzione tecnologica degli ultimi anni, con il passaggio dalla TC incrementale (strati separati) alla TC spirale a strato singolo e più di recente alle TCms, nelle quali le sezioni sono tutte molto sottili (submillimetriche), ha ulteriormente accentuato il fenomeno, con dimostrazione di un numero sempre maggiore di noduli di piccole dimensioni.

Non parleremo del problema dello screening. Al problema dell’eccessivo numero di noduli reperiti dalla TC (quasi tutti falsi positivi), si è venuto ad aggiungere quello della non rara dimostrazione - con questa tecnica - di lesioni a bassa o bassissima densità, con aspetto parzialmente o totalmente “a vetro smerigliato”. Una non trascurabile percentuale di tali lesioni è da riferirsi ad IAA, adenocarcinoma o BAC. Non parleremo del problema dello screening.

HR-MPR

L’iter diagnostico delle lesioni neoplastiche può essere diviso in 4 fasi IDENTIFICAZIONE DISCRIMINAZIONE STADIAZIONE FOLLOW-UP

NODULO POLMONARE SOLITARIO: opacità polmonare di diametro inferiore a 3 cm, circondata da parenchima, non associata ad atelettasia o adenopatie

cm MASSA

ASPETTO MACROSCOPICO NODULI SOLIDI Completamente addensanti NODULI MISTI Aree solide ed a vetro smerigliato NODULI NON-SOLIDI Densità a vetro smerigliato Henschke C et al. AJR 2002

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nodulo solido: DIAGNOSI DIFFERENZIALE neoplasie benigne (amartocondromi) neoplasie maligne (primitive 2/3, secondarie 1/3) lesioni infettive (focolai, granulomi, cicatrici) lesioni infiammatorie (BOOP, noduli reumatoidi) lesioni vascolari (MAV, vasi anomali) lesioni traumatiche (ematomi) lesioni congenite (broncoceli, cisti)

Nodulo solido: CRITERI DIAGNOSTICI DIMENSIONI ACCRESCIMENTO MARGINI CONTENUTO CAVITAZIONI

DIMENSIONI SPN Benigni nell’ 80% sono < 2 cm SPN Maligni nel 42% sono < 2 cm SPN Maligni nel 18% sono < 1 cm Usuda K et al. Cancer 1994

ACCRESCIMENTO

Dimensioni stabili per 2 anni = benigni? ACCRESCIMENTO Dimensioni stabili per 2 anni = benigni? 6.25mm 5mm Volume x 2 = incremento del 25% del diametro in < 30 giorni: in genere benigni in 30 – 500 giorni: in genere maligni microcitoma (32 gg) – adenoca (1092 gg) Hasegawa M et al. Br J Radiol 2000 Usuda K et al. Cancer 1994

MARGINI

MARGINI Margini lisci … ma anche 21% delle lesioni maligne Lesioni benigne Margini lobulati … ma anche 24% delle lesioni benigne (amartomi; MAV) Lesioni maligne Margini mal definiti, spiculati Lesioni maligne … ma anche lesioni benigne (TBC…)

NODULI POLMONARI: CARATTERIZZAZIONE RADIOLOGICA ATTRAVERSO IL CONTENUTO I noduli polmonari possono essere caratterizzati radiologicamente: se presentano contenuto liquido se contengono tessuto adiposo se contengono calcificazioni tipiche

NODULI POLMONARI: CARATTERIZZAZIONE RADIOLOGICA ATTRAVERSO IL CONTENUTO I noduli polmonari possono essere caratterizzati radiologicamente: se presentano contenuto liquido se contengono tessuto adiposo se contengono calcificazioni tipiche

densità sino a 50 U.H. CISTI BRONCOGENA

NODULI POLMONARI: CARATTERIZZAZIONE RADIOLOGICA I noduli polmonari possono essere caratterizzati radiologicamente: se presentano contenuto liquido se contengono tessuto adiposo se contengono calcificazioni tipiche

NODULI POLMONARI: CARATTERIZZAZIONE RADIOLOGICA I noduli polmonari possono essere caratterizzati radiologicamente: se presentano contenuto liquido se contengono tessuto adiposo se contengono calcificazioni tipiche

- 80 UH

- 50 UH

NODULI POLMONARI: CARATTERIZZAZIONE RADIOLOGICA I noduli polmonari possono essere caratterizzati radiologicamente: se presentano contenuto liquido se contengono tessuto adiposo se contengono calcificazioni tipiche

NODULI POLMONARI: CARATTERIZZAZIONE RADIOLOGICA I noduli polmonari possono essere caratterizzati radiologicamente: se presentano contenuto liquido se contengono tessuto adiposo se contengono calcificazioni tipiche

Benignità (granulomi) Benignità (amartocondromi) CALCIFICAZIONI CENTRALI SOLIDE LAMINARI POPCORN PUNTIFORMI ECCENTRICHE AMORFE Benignità (granulomi) Benignità (amartocondromi) Malignità

CALCIFICAZIONI ADENOCARCINOMA

In presenza di caratteristiche “tipiche” la diagnosi radiologica è assai affidabile. Per alcun tipo di patologia (ad esempio per un amartocondroma) il riscontro di segni caratteristici (grasso + calcificazioni tipiche [a pop corn]) ha valore di fatto equivalente all’esame anatomo-patologico e rende inutile la biopsia (alla quale - in questo specifico caso - è anzi superiore).

Quando non siano presenti una o più delle caratteristiche sopra elencate, e quindi i nodulo sia totalmente solido, privo di calcificazioni o di aree adipose, ci si trova di fronte a un “nodulo indifferenziato”

che questo criterio è per lo più infido. Il “nodulo indifferenziato” può essere valutato attraverso l’aspetto dei suoi margini, ma si è già visto che questo criterio è per lo più infido. Ancora, il “nodulo indifferenziato” può essere valutato in TC attraverso la presa di contrasto che si può verificare in corso di infusione e.v. di mdc idrosolubile, con innalzamento dei valori di densità rispetto alla condizione basale (“contrast enhancement”).

ENHANCEMENT NODULI (con Ø superiore a 5 mm) VALUTAZIONE TC SPIRALE SC. DIRETTE ENHANCEMENT < 10 UH = BENIGNO ENHANCEMENT > 20 UH = MALIGNO ENHANCEMENT >10 <20 UH = DUBBIO VALUTAZIONE spessore 1 mm pitch: 1 INIEZ. MDC 300 mgI/ml 100 ml - 2 ml/sec Sebbene la diffusione delle mts ai LN sia di solito sequenziale dai segmentari, ai lobari, agli ilari e quindi ai mediastinici si osservano frequentemente (30%) dei casi mts mediastiniche senza mts ilari, per la presenza di vasi linfaticii diretti. La presenza di mts ai linfonodi mediastinici anche controlateral è ben conosciuta, anche in assenza di mts omolaterali, specie nei T del LISn. DOPO MDC hel: 1”, sp. 1, ric. 1 a 30”, 1’, 2’, 3’, 4’

0” 30” 63,5 20,5 120” 240” 115,1 70,2 Δ = 94,6

Nella realtà quotidiana, peraltro, questo tipo di indagine si dimostra spesso scarsamente affidabile, soprattutto per i noduli di piccole dimensioni ed ancor più per quelli totalmente o parzialmente “ground glass” e pertanto caratterizzati da bassa densità.

NODULI A BASSA DENSITÀ La progressione di un’opacità ground glass (GGO) alla TC ad alta risoluzione (HRTC) ha un significato prognostico. I noduli periferici con una grossa componente GGO, che non scompaiono nel corso del follow-up o che sviluppano una componente solida, sono più probabimente carcinomi bronchiolo-alveolari o adenocarcinomi scarsamente invasivi. Se questi tumori sono di piccole dimensioni e localizzati in sede periferica, la segmentectomia o una resezione atipica potrebbero essere un trattamento radicale. K Suzuki, Ann Thorac Surg, 2002

Pertanto, di fronte ad un nodulo indifferenziato privo di caratteri propri o indotti (“contrast enhancement”) in grado di orientare in modo attendibile il sospetto diagnostico, la diagnosi radiologica pura (con TC) non è possibile. Questo non va a discapito del ruolo della Radiologia

Peraltro, le più recenti evoluzioni delle tecniche metaboliche – PET e soprattutto TC/PET – stanno superando i limiti della valutazione quasi puramente morfologica della Radiologia tradizionale e della TC, permettendo di considerare, insieme all’aspetto macroscopico, anche l’attività metabolica.

isotopi emittenti POSITRONI. PET E’ una metodica di imaging medico nucleare che utilizza come traccianti molecole biologiche marcate con isotopi emittenti POSITRONI. Il tracciante più usato è il 18 FDG (fluoro-desossi-glucosio) che si accumula in cellule con aumentata captazione del glucosio, come quelle neoplastiche.

PET: INDICAZIONI DIAGNOSI DI NATURA DEL NPS STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE PROGNOSI E F/U DOPO TERAPIA

TC & PET

TC & PET

PET & TC

PET vs TC: meta-analisi SENS PET % SENS CT % SPEC PET % SPEC CT % PPV PET % PPV CT % NPV PET % NPV CT % ACC PET % ACC CT % Pazienti 83 64 91 74 86 67 93 86 82 68 4238 Lesioni 83 57 92 85 77 54 94 92 90 83 1885 GAMBHIR S.et al.: A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med; 2001

CONCLUSIONI I La diagnosi del carcinoma broncogeno vede impiegato ancor oggi in prima istanza il radiogramma standard, esame caratterizzato da sensibilità relativamente bassa, soprattutto nei confronti delle lesioni centrali e delle forme nodu-lari di piccole dimensioni e/o di bassa densità. La TC spirale, soprattutto nella sua variante multistrato (TCms), offre oggi uno strumento efficacissimo per la dimostrazione dei noduli polmonari, anche di dimensioni estremamente ridotte, senza limiti di sede.

CONCLUSIONI II La diagnosi differenziale delle lesioni espansive del polmone ed in particolare la discriminazione del nodulo solitario, può fare riferimento a alcuni criteri morfologici. Questi criteri hanno portata limitata nella valutazione del “nodulo indeterminato”. Il giudizio più importante (benigno vs maligno) è peraltro oggi spesso possibile grazie alle tecniche metaboliche (PET), le cui lacune (diagnosi istologica in particolare) sono superabili dai campionamenti bioptici transparietali ottenuti per lo più con guida TC.

Adler (1912): solo 374 casi riportati in Letteratura Doll (1950): ruolo etiologico del fumo di tabacco