MOMENTO DI CONFRONTO GOVERNO DELLA DOMANDA

DAL GOVERNO DELL’OFFERTA AL GOVERNO DELLA DOMANDA Da un sistema orientato all’offerta Da una logica «verticale» delle cure intesa come sommatoria di singoli atti diagnostici, terapeutici, ed assistenziali Da un modello di remunerazione del costo della prestazione Da un modello di remunerazione della singola prestazione erogata Da un modello di accreditamento istituzionale A un sistema proattivo orientato ai bisogni delle persone A una logica di unica responsabilità di presa in carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizi A un modello di remunerazione per costo della patologia - a tariffa di presa in carico A un set predefinito di prestazioni e servizi associati con tariffa omnicomprensiva A un modello di accreditamento dei percorsi di cura

OBIETTIVI DEL GOVERNO DELLA DOMANDA DI SALUTE STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA ARTICOLARE LA RETE SULLA BASE DEI BISOGNI DI SALUTE DEI CITTADINI FORNIRE RISPOSTE GUIDATE DALLE INFORMAZIONI SULLO STATO DELLE PERSONE DIVERSA INTENSITÀ DEL LIVELLO DI CURA

ESEMPIO PERCORSO PAZIENTE INVIO ad altro percorso ATS Ruolo di regia, verifica e controllo NO IDONEO VALUTAZIONE del paziente da parte del gestore ARRUOLAMENTO in carico del Gestore START FINISH SI PAI e PATTO di Cura

MODELLO GESTIONALE IN LOMBARDIA Implementazione di modelli gestionali diversificati di cura e accompagnamento Tre principi da salvaguardare: Ruolo di regia, verifica e controllo delle ATS Il cittadino esercita la libertà di scelta del soggetto Gestore da cui farsi prendere in cura. Solo il cittadino può dare l’avvio o concludere il percorso di presa in carico Responsabilizzazione del Gestore e del paziente attraverso la sottoscrizione di un Patto di Cura per l’attuazione di un PAI I soggetti gestori della presa in carico dovranno essere selezionati dalle ATS sulla base di specifici requisiti che la Giunta Regionale stabilirà Per una gestione efficace ed efficiente della presa in cura, il soggetto che si candida deve riuscire a garantire la gestione di almeno 5.000 pazienti in quanto con casistica inferiore non è garantita l’adeguatezza della tariffa

DAL GOVERNO DELL’OFFERTA AL GOVERNO DELLA DOMANDA Sviluppo di un nuovo modello di governance che intende superare l’attuale frammentazione dei servizi per realizzare un’effettiva integrazione del percorso del paziente L’obiettivo è creare una risposta assistenziale che non deve essere centrata solo sulla malattia ma programmata anche in funzione della domanda di salute, diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale Le procedure già acquisite di accreditamento istituzionale saranno integrate con modalità aggiuntive di regolamentazione finalizzate anche ad accreditare i percorsi di cura 6

STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA, CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI Seguendo il modello di classificazione BDA (banca dati assistiti) in coerenza con i LEA i soggetti verranno raggruppati sulla base di due elementi: La patologia principale Il livello di complessità, definito in base al numero delle valutazioni multidimensionali Livello 1 soggetti ad elevata fragilità clinica es. demenza severa, gravi disabilità, gravi patologie psichiatriche Livello 2 soggetti con fragilità polipatologica es. dipendenze, demenza e disabilità di grado moderato Livello 3 soggetti con una cronicità in fase iniziale

STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA Soggetti potenziali Tipologia Pazienti Domanda Bisogni Fragilità clinica (quattro o più patologie) es. demenza severa, gravi disabilità, gravi patologie psichiatriche Prevalentemente di tipo Ospedaliero e/o Residenziale Integrazione Ospedale, Socio San (RSA, ADI, RIA,..) Cronicità polipatologica (2-3 patologie) es. dipendenze, demenza e disabilità di grado moderato Prevalentemente extra ospedaliera ad elevati accessi ambulatoriali (frequent users) Coordinamento e promozione del percorso di terapia (prev. farmacologica), gestione proattiva del follow up (più visite ed esami all'anno) Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / es. demenza in fase inziale e disabilità lieve Richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati Percorsi ambulatoriali riservati/di favore. Controllo e promozione dell'aderenza terapeutica Soggetti non cronici Prime visite/accessi ambulatoriali veri Accesso a tutte le agende ambulatoriali disponibili sul territorio Non utilizzatori Potenziali utenti 150.000 1.300.000 1.900.000 3.000.000 3.500.000

TARIFFA PRESA IN CARICO Definizione di un sistema di remunerazione attraverso una tariffa di presa in carico “modulabile” per ambulatoriale, ricovero, farmaceutica, ADI, CDI, Hospice, CDD, Strutture riabilitative ecc.. La tariffa di presa in carico non è la definizione del totale dei costi necessari per sostenere la corretta conduzione del PDTA specifico per la patologia La tariffa, calcolata sulla base dei consumi storici osservati ed opportunamente normalizzati dal punto di vista statistico, comprende per i tre diversi livelli di stratificazione della domanda, tutti i costi relativi ad una presa in carico complessiva del paziente affetto da una specifica patologia principale Metodo proposto Modello semplificato di classificazione dei soggetti cronici per 63 patologie con 3 diversi livelli di complessità (livelli da 1 a 3 dello schema di stratificazione della domanda)

ESEMPI DI TARIFFE codice tipo di cronicità / le prime 10 condizioni coprono il 70% della domanda potenziali utenti su tutti i primi 3 livelli 1 patologia ambulatoriale - livello 3 domanda 2/3 comorbilità ambulatoriale - livello 2 domanda > 3 comorbilità ambulatoriale - livello 1 domanda >3 comorbilità ricovero - livello 1 domanda 56 IPERTENSIONE ARTERIOSA 834.748 276,53 471,21 740,47 2.748,17 50 DIABETE MELLITO TIPO 2 262.352 320,38 391,52 753,57 4.574,39 48 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 234.071 265,32 370,59 679,03 3.948,80 10 NEOPLASIA ATTIVA 211.494 1.945,39 1.645,84 1.703,63 9.747,01 63 ASMA 177.342 243,46 415,30 413,22 2.267,36 29 CARDIOPATIA ISCHEMICA 158.182 362,12 502,47 721,27 7.835,73 20 SCOMPENSO CARDIACO 153.331 450,47 586,53 739,72 9.117,41 30 MIOCARDIOPATIA ARITMICA 128.104 460,89 615,13 821,37 6.500,37 39 BPCO 120.345 303,80 462,38 741,20 4.976,94 32 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 108.384 325,91 471,59 804,09 6.177,87 60 IPOTIROIDISMO 102.651 313,37 430,15 428,39 2.845,48

ESEMPI DI TARIFFE 20 SCOMPENSO CARDIACO N° UTENTI A LIVELLO REGIONALE 153.331 AMBUL RICOVERO ADI   1° livello 739,72 9.117,41 32,18 2° livello 586,53 65,74 3° livello 450,47 118,71 39 BPCO N° UTENTI A LIVELLO REGIONALE 120.345 AMBUL RICOVERO ADI   1° livello 741,20 4.976,94 6,39 2° livello 462,38 19,17 3° livello 303,80 29,39 10 NEOPLASIA ATTIVA N° UTENTI A LIVELLO REGIONALE 211.494 AMBUL RICOVERO ADI   1° livello 1.703,63 9.747,01 29,39 2° livello 1.645,84 56,22 3° livello 1.945,39 107,33

Composizione della spesa per stratificazione dei soggetti Livello Tipologia Pazienti Incidenza Spesa % Ricovero % Ambulatoriale 1 Fragilità clinica (quattro o più patologie) 61% 22% 2 Cronicità polipatologica (2-3 patologie) 52% 25% 3 Cronicità in fase iniziale (1 patologia) 45% 31%

STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE E MODALITA’ DI ACCESSO L’ATS deve stratificare la popolazione assistita nell’ambito territoriale di competenza e assegnare ciascun soggetto ad una fascia a diverso livello di complessità e di domanda, in relazione ai bisogni individuati Per gli utenti che rientrano in uno dei primi tre livelli di domanda, l’ATS seleziona i Gestori più adatti alla presa in carico dei singoli assistiti A tutela della libertà di scelta, sarà in ogni caso il paziente a scegliere il Gestore della presa in carico all’interno della lista fornita dall’ATS

IL CENTRO SERVIZI Il Centro Servizi supporta il Gestore a tutela dell’aderenza al PAI, al fine di assicurare al paziente: assistenza nell'accesso alle prestazioni (sanitarie e sociosanitarie) previste dal PAI assistenza nella gestione dell'agenda sanitaria (prenotazioni, contatto telefonico per ricordare appuntamenti e accertamenti, fornitura a domicilio di presidi sanitari e sociosanitari, ecc.) supporto a eventuali servizi di Telemedicina supporto alle richieste del paziente e/o di chi lo assiste da parte di operatori esperti, d'intesa con il medico responsabile della presa in carico (H24) E’ essenziale garantire risposte appropriate anche alle richieste di assistenza ritenute ‘urgenti’ dai pazienti/familiari, attraverso un raccordo ottimale con gli altri livelli di cura e assistenza del servizio sanitario e sociosanitario regionale, incluso il sistema dell’emergenza-urgenza e il servizio di Continuità Assistenziale. La Giunta provvederà all’adozione di uno specifico provvedimento volto a garantire una copertura minima di popolazione presa in carico, presso ciascun centro che consenta di ottimizzare il costo a parità di risultati dell’efficacia.

PRINCIPALI FUNZIONI DELLA PRESA IN CARICO I soggetti responsabili della presa in carico dei pazienti dovranno garantire, con intensità ed accentuazioni differenziate a seconda dei diversi livelli di stratificazione della domanda, le seguenti funzioni: 1) la definizione del piano di assistenza individuale; 2) il coordinamento e l’attivazione in modo integrato e coerente con la valutazione dei bisogni della rete erogativa dei servizi sanitari, sociosanitari, assicurando anche il raccordo e l’integrazione con i servizi sociali 3) l’erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie afferenti ai diversi livelli essenziali di assistenza direttamente, o tramite partner di rete, nel pieno rispetto della libertà di scelta dei pazienti; 4) il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato. 5) la garanzia della relazione proattiva con il paziente, l’eventuale prenotazione delle prestazioni, il coordinamento dei diversi partner di rete così da rispettare la programmazione delle prestazioni/servizi previste nel Piano di Assistenza. 6) La garanzia di servizi volti ad assicurare l’accesso alla medicina diffusa, quali ad esempio la telemedicina. Il case managment in termini di responsabilità clinica e di accompagnamento del paziente in relazione alla complessità clinica e ai bisogni assistenziali. In modo particolare si ritiene che si debba usare come riferimento la necessità che i soggetti responsabili della presa in carico, ovvero quelli che avranno corrisposta la tariffa di presa in carico debbano garantire in proprio una significativa quota a parte dei servizi necessari senza incremento di offerta accreditata e a contratto con il servizio sanitario regionale.