Disturbo di Panico Nannina Sarno Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie Università di Pisa

Definizione Il Disturbo di Panico è caratterizzato dal ricorrere di stati d’ansia acuti ad insorgenza improvvisa e di breve durata. Gli episodi critici si associano quasi invariabilmente a manifestazioni ansiose persistenti ed alla paura di luoghi o situazioni nei quali può essere difficile fuggire o essere soccorsi. Si sviluppa spesso agorafobia con evitamento di luoghi affollati, di mezzi pubblici o di situazioni in cui il soggetto rimane da solo.

Epidemiologia Prevalenza annuale nella popolazione generale 0,4-1,5% Età di esordio 15-35 anni Rapporto maschi : femmine 1:2,5 Primo trattamento psichiatrico: 25 -45 anni Tasso di morbidità del 10-20% nei familiari di I grado Concordanza del 30-50 % nei gemelli monozigoti

Fattori prodromici e predisponenti • Ansia di Separazione • Fobia Scolare • Familiarità per disturbi d’ansia • Temperamento ansioso • Eventi stressanti recenti

Sensibilità alla Separazione A. Ansia di separazione Forte disagio... • per l'allontanamento dai cari o per il pensiero di esserne separato (per es. timore di perdersi, di essere rapito etc.) • a scuola o al lavoro (per la separazione dai genitori) • per incubi o pensieri ricorrenti di separazione dalla famiglia (per es. per incendi, omicidi o altre catastrofi) • per il timore della separazione dalle persone care per fattori climatici particolari (per es. un temporale, tuoni, lampi).

Sensibilità alla Separazione B. Sensibilità alla perdita •Intensa sofferenza per la fine di un legame sentimentale o di un'amicizia. •Difficoltà ad interrompere una psicoterapia •Eccessiva sofferenza alla morte o allo smarrimento di un animale domestico • Difficoltà ad accettare la morte di una persona conosciuta

Sensibilità allo stress Tensioni familiari Superlavoro Riduzione del tempo di sonno Cambiamenti nella routine quotidiana Soluzione di una situazione problematica Insorgenza dei sintomi di panico

Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze A. Sensibilità alle sostanze caffé, té spray nasali, farmaci per la tiroide ipnoinducenti cocaina, amfetamine, cannabinoidi Insorgenza dei sintomi di panico

Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze B. Fobia dei farmaci • 'Ipersensibile' agli effetti collaterali o 'allergico' ai farmaci • Timore degli psicofarmaci • Attenta lettura del foglietto illustrativo con disagio ad assumere i farmaci.

Disturbo di Panico Attacco di Panico spontaneo Ansia anticipatoria Agorafobia e condotte di evitamento

a. Sintomi di panico Sintomi tipici • palpitazioni • sudorazione • tremori • dispnea • sensazione di soffocare • dolore, fastidio al petto • nausea, diarrea • sensazione di “testa leggera” • derealizzazione/ depersonalizzazione • brividi di freddo, vampate di calore • parestesie • timore di impazzire o morire

a. Manifestazioni Somatiche Sensazione di caldo o di freddo Dolore precordiale, oppressione toracica Sensazione di soffocare, costrizione laringea Sensazioni vertiginose Nausea, crampi e dolori addominali Parestesie Cefalea

a. Manifestazioni Somatiche Tachicardia Sudorazione Polipnea, inspirazioni forzate Aumento PA sistolica Tremori Ipertermia Pollachiuria Alterazioni dell’alvo

a. Manifestazioni Psicosensoriali • Derealizzazione • Modificazioni intensità luminosa • Modificazioni intensità uditiva • Sensazione epigastrica di tipo aura • Depersonalizzazione • Sensazioni vestibolari • Accelerazione del corso del pensiero • Modificazione percettiva delle distanze • Rallentamento della nozione del tempo

a. Manifestazioni Comportamentali • Mantenimento dell’autocontrollo • Interruzione delle attività svolte • Fuga dal luogo o dalla situazione • Raramente atti incontrollati e pericolosi

a. Manifestazioni Soggettive • Sensazione di annientamento • Sensazione di catastrofe imminente • Paura di morire • Paura di perdere il controllo • Paura di provocare disastri • Paura di attirare l’attenzione

a. Attacco di Panico: andamento temporale Livelli d’ansia 5-10 min Tempo

b. Ansia anticipatoria Stato di allarme Precede l’esposizione allo stimolo fobico Preoccupazione di avere un attacco di panico o sintomi di panico Ansia e disagio nell'affrontare situazioni in cui si sono manifestati attacchi/sintomi di panico Sensazione di essere sul filo del rasoio Sensazione di minaccia per la salute fisica o mentale Stato di allarme

c. Agorafobia 1. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o situazionale, o di sintomi tipo panico 2. Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un nuovo attacco 3. L’ansia e l’evitamento fobico non sono meglio giustificati da un disturbo mentale di altro tipo.

c. Agorafobia Agorafobia tipica Difficile uscire (ascensore) Imbarazzante allontanarsi (cinema) Difficile trovare aiuto (autostrada) Con potenziale riduzione dei livelli di ossigeno (luoghi chiusi) Evitamento di luoghi o situazioni “trappola” in cui sia Fobia Sociale secondaria: evitamento delle situazioni sociali per il timore di avere un attacco di panico

c. Agorafobia Agorafobia atipica oppressione respiratoria (per es. cravatta, cinture di sicurezza, anelli o collane, maglioni a collo alto etc.) dentista, parrucchiere, barbiere nuotare ed andare sott'acqua deglutire e vomitare pensiero di essere sepolto vivo difficoltà a recarsi i luoghi in cui non vi sia una toilette disponibile Evitamento di luoghi o situazioni “trappola” quali

Sensibilità alla Rassicurazione 1. ricerca di aiuto Bisogno di essere confortato e rassicurato da amici e parenti Ricerca di aiuto dei familiari, degli amici o dei vicini Chiamare la Guardia Medica o richiedere il ricovero per sentirsi protetto La rassicurazione riguarda i sintomi di panico o la preoccupazione connessa

Sensibilità alla Rassicurazione 2. misure controfobiche Compagno accompagnatore Benzodiazepine Bottiglia d’acqua Cappello, occhiali da sole Amuleti Luce accesa in camera da letto

Sensibilità alla Rassicurazione 3. drammatizzazione • Accentuare i sintomi per ottenere comprensione ricevere rassicurazione o aiuto • Non sentirsi autentici, come se si stesse recitando

Fobia delle malattie ed ipocondria • Ansia e disagio per: - ambienti medico-chirurgici - risultati degli esami - articoli di medicina - argomenti medici • Evitamento: - ospedali, accertamenti diagnostici etc.

Fobia delle malattie ed ipocondria • Timore che i sintomi di panico possano essere la spia di una grave malattia - fisica : cefalea tumore al cervello palpitazioni infarto - mentale: stato d’ansia schizofrenia

Sintomi di panico Sintomi atipici Sintomi a carattere parossistico o persistente - confusione o stordimento - sentirsi disorientato - sensazione di camminare sulla gommapiuma - gambe rigide - disagio in presenza di prospettive indefinite - intolleranza a luci, rumori, profumi - disagio in ambienti caldo-umidi - sentirsi sul punto di perdere il controllo - disagio al buio - sensazione di perdere la vista o l'udito per alcuni secondi - sentirsi 'come se si fosse rotto qualcosa nel cervello o nel corpo' - comparsa dei sintomi di panico durante il sonno

Attacchi di Panico minori/atipici Respiratori Cardiaci Intestinali Neurologici Sintomi isolati Con o senza intensa paura di morire, perdere il controllo o impazzire Paura di perdere il controllo di impulsi etero o auto aggressivi Derealizzazione-Depersonalizzazione

Disturbo di Panico: decorso Richiesta d’aiuto Evitamento Ansia anticipatoria Attacchi di Panico

Fattori in grado di influenzare il decorso • Età di insorgenza • Durata di malattia • Comorbidità • Ansia di separazione nell’infanzia • Caratteristiche di personalità • Sintomatologia • Ambiente • Trattamenti • Eventi di perdita recenti • Contesto sociale, interpersonale, lavorativo

Disturbo di Panico: decorso - Attacchi di panico sporadici - Attacchi di panico senza evitamento fobico - Fobia sociale secondaria - Ipocondria secondaria - Agorafobia con attacchi di panico - Agorafobia con episodi critici minori e sporadici - Derealizzazione e depersonalizzazione secondaria

Diagnosi di DP in accordo con i criteri del DSM-IV-TR Presenza di attacchi di panico ricorrenti Ad insorgenza inaspettata nella fase iniziale Che si manifestano con quattro o più sintomi Gli attacchi devono essere almeno due ed almeno uno di essi deve essere seguito da un periodo di un mese o più con: Costante paura di avere un’altra crisi Preoccupazioni relative agli episodi critici Modifiche comportamentali

Lo Spettro Panico-Agorafobico Sintomi di panico ed agorafobici Complicazioni Aspettativa ansiosa Tipici Fobia delle malattie ed Ipocondria Atipici Aspetti Sottosoglia Sensibilità alla rassicurazione Sensibilità a stress, separazione, sostanze & farmaci

Spettro Panico-Agorafobico Un gruppo di 114 domande suddivise in otto domini che indaganosintomi panico agorafobici tipici ed atipici, tendenze comportamentali relative e tratti temperamentali : Sensibilità alla separazione Sintomi di panico tipici ed atipici Sensibilità allo stress Sensibilità ai farmaci ed altre sostanze Agorafobia tipica ed atipica Aspettativa ansiosa Fobia delle malattie ed ipocondria Sensibilità alla rassicurazione

Diagnosi differenziale Feocromocitoma Labirintite Iper/ipotiroidismo Astinenza da BDZ Assunzione di alcool Assunzione di caffeina Assunzione di cannabinoidi e cocaina Fobia Sociale Crisi di ansia acuta della Fobia Semplice Disturbo d’Ansia Generalizzata Disturbo Ipocondriaco Depressione

Complicanze • Sintomatologia depressiva secondaria • Abuso di sedativi, ipnotici, ansiolitici • Abuso di alcolici • Sintomatologia depressiva secondaria

Approccio al paziente con Disturbo di Panico Riorganizzazione cognitiva del paziente nei confronti del disturbo I sintomi lamentati sono ben identificabili I sintomi sono riferiti ad una entità clinica conosciuta Esistono terapie risolutive per il disturbo

Approccio al paziente con Disturbo di Panico Informare il paziente in merito a: 1) Natura del disturbo 2) Decorso 3) Possibili complicanze 4) Terapie necessarie Facilita l’accettazione del farmaco Riduce l’ansia anticipatoria che è sensibile alla rassicurazione Questo tipo di approccio, oltre a favorire l’accettazione del farmaco, consente di ridurre l’ansia anticipatoria che, sensibile alla rassicurazione, si attenua quando il paziente si sente protetto dalla disponibilità di un medico competente, pronto ad intervenire in ogni momento. A questo proposito è opportuno che le visite di controllo siano riavvicinate, almeno nei primi due mesi di terapia, e non si limitino al monitoraggio degli effetti collaterali e della sintomatologia, ma siano volte alla rassicurazione ed all’incoraggiamento del paziente fornendo istruzioni su come affrontare le situazioni temute.

Approccio al paziente con Disturbo di Panico Igiene di vita Evitare: Caffè Alcool Fumo di sigaretta Sostanze psicoattive Deprivazione di sonno

Inizio del rapporto terapeutico Valutare attentamente: Numero degli attacchi di panico Attacchi situazionali o inattesi Presenza ed intensità dell’ansia anticipatoria Tipo e gravità dell’evitamento fobico Presenza di comorbidita Ognuno di questi aspetti può essere quantificato nella visita iniziale e negli incontri successivi costituirà un criterio di valutazione dell’efficacia della terapia

Inizio del rapporto terapeutico Attacchi di Panico sporadici Assenza di altre manifestazioni psicopatologiche Assenza di compromissione dell’adattamento socio-lavorativo Intervento di supporto aspecifico Uso occasionale di BDZ Osservazione nel tempo verso l’evoluzione di forme conclamate

? Trattamento farmacologico del DP Benzodiazepine (BDZ) Antidepressivi tradizionali (TCA, IMAO) Antidepressivi SSRI Anticonvulsivanti (Valproato) ? Negli ultimi anni la ricerca clinica sul trattamento del DP ha subito un notevole impulso e l’efficacia dei vari trattamenti farmacologici sulla sintomatologia acuta del disturbo è ampiamente documentata. La capacità di antidepressivi tradizionali come i TCA (imipramina, clomipramina e desimipramina), gli IMAO (fenelzina, tranilcipromina), gli SSRI ( paroxetina, citalopram, sertralina, ecc) di bloccare gli attacchi di panico è diffusamente riconosciuta nella letteratura psichiatrica; analogamente esistono dati sull’efficacia delle BDZ ad alta potenza quali Alprazolam e Clonazepam. Inoltre, anche se solo in maniera preliminare, alcune indagini sembrano indicare una certa efficacia nel DP degli anticonvulsivanti, in particolare dell’ Acido Valproico, anche se ad oggi le osservazioni effetuate su questi composti sono ancora relative ad un numero ristretto di pazienti seguiti solo per brevi periodi e non consentono di trarre indicazioni conclusive.

Criteri per iniziare il trattamento farmacologico Intensità della sintomatologia da “moderata” a “grave” Marcata sofferenza soggettiva Storia familiare positiva per disturbi d’ansia e dell’umore Compromissione del funzionamento socio-lavorativo

Criteri per la scelta del farmaco Profilo degli effetti collaterali Concomitanti patologie somatiche Assunzione di altri farmaci Storia personale o familiare di risposta in precedenti episodi Valutazione dell’eventuale comorbidità Interferenza con lo stile di vita del paziente (età lavorativa o scolastica) Adesione al trattamento

Farmaco “ideale” Efficace su un vasto numero di pazienti Rapido ad agire Utilizzabile sia per il trattamento delle fasi acute che per le terapie a lungo termine Con minimi effetti collaterali Scarsa interazione con altri farmaci Elevata sicurezza nel dosaggio Senza metaboliti attivi

Trattamento con Benzodiazepine Efficacia specifica di BDZ ad elevata potenza: Clonazepam Alprazolam Efficaci sin dai primi giorni di terapia Azione bloccante gli episodi critici Azione sull’ansia anticipatoria Scarsi effetti collaterali Per la rapidità d’azione, gli scarsi effetti collaterali ( ad eccezione di una lieve sedazione iniziale), l’effetto massivo ed immediato sui sintomi critici e sull’ansia anticipatoria tale trattamento sembra essere ben tollerato dai pazienti

Trattamento con Benzodiazepine Alprazolam (emivita 12-15 ore) Clonazepam (emivita 18-50 ore) Composti efficaci Nelle prime settimane, durante il periodo di latenza terapeutica degli antidepressivi, per migliorare la compliance del paziente. La BDZ deve poi essere sospesa gradualmente dopo i primi 20-40 gg di terapia BDZ + Antidepressivi

Trattamento con Benzodiazepine Uso a lungo termine Elevato rischio di dipendenza Sindrome d’astinenza Le caratteristiche farmacologiche di questo gruppo di farmaci e la loro maneggevolezza hanno portato ad un loro impiego diffussissimo che perdura ancora oggi nonostante negli ultimi decenni siano emersi problemi considerevoli relativi all’uso a lungo termine di questi composti , quali l’elevato rischio di dipendenza e la sindrome d’astinenza

Trattamento con Benzodiazepine Accumulo lento nel corso del trattamento Lenta eliminazione dopo la sospensione Minori fenomeni di astinenza Aumento degli effetti collaterali (sedazione, riduzione delle performance) BDZ a lunga emivita BDZ a lunga emivita ( maggiore di 24 ore): Clordemetildiazepam (EN): 70-100 ore Prazepam (PRAZENE): 60 ore Clonazepam (RIVOTRIL): 18-50 ore Esiste una notevole variabilità individuale nel metabolismoi epatico delle BDZ e nella loro eliminazione renale che può dipendere sia da fattori genetici che dall’età che dalla funzionalità epatica e renale; questo spiega le notevoli differenze riscontrate nelle concentrazioni plasmatiche di soggetti trattati con la stessa dose di farmaco

Trattamento con Benzodiazepine Non tendono ad accumularsi durante il trattamento Eliminazione rapida alla sospensione Importanti fenomeni astinenziali Minimi effetti collaterali BDZ a breve emivita BDZ a breve emivita (Minore di 24 ore): Triazolam (HALCION): 1,5- 5 ore Lorazepam (TAVOR): 12 ore Alprazolam (XANAX): 12 ore

Trattamento con Benzodiazepine Indicazioni Sintomi ansiosi in fase acuta Controllo dell’agitazione motoria in fase acuta Uso occasionale come ipnoinducenti Sindrome da astinenza da alcool Acatisia da neurolettici Convulsioni La rapida efficacia, la scarsità di effetti collaterali e la bassa tossicità ha portato ad un largo uso di questi farmaci da parte dei medici di base per controllare la sintomatologia ansiosa o l’insonnia dei loro pazienti, spesso correlate a situazioni di vita stressanti o a patologie mediche concomitanti. Nella pratica psichiatrica l’uso delle BDZ e irrinunciabile ma deve limitarsi a trattamenti a breve termine, non superiori alle 4-6 settimane.

Trattamento con Benzodiazepine Effetti collaterali Eccessiva sedazione Astenia Rallentamento psicomotorio Deficit cognitivi Diminuzione dei riflessi Aumento di peso ( per l’aumento dell’appetito) Depressione del SNC Gli effetti collaterali sono dose-sipendenti, e sono maggiormente rappresentati negli individui anziani che non di rado possono avere effetti paradosii che vanno dalla loquacità fino a vere e proprie manifestazioni di eccitamento con aggressività e comportamenti antisociali

Assunzione a scopo ipnotico Trattamento con Benzodiazepine Effetti collaterali Assunzione a scopo ipnotico Alterazioni delle performance cognitive Alterazione della coordinazione visivo-motoria Deficit dell’attenzione Irrequietezza Malessere generale senso di stordimento cefalea Il mattino dopo

Trattamento con Benzodiazepine Necessità da parte del pz di aumentare il dosaggio per ottenere gli stessi effetti terapeutici Fenomeni di tolleranza Insorgenza di una vera e propria sindrome d’astinenza in caso di brusca sospensione Dipendenza fisica

Trattamento con Benzodiazepine Interazioni farmacologiche Allopurinolo Aumenta l’emivita e l’effetto delle BDZ Alcool Antidepressivi Antistaminici Aumenta la depressione sul SNC Possibile depressione respiratoria Digossina Ridotta eliminazione della digossina Estrogeni Aumentano l’effetto delle BDZ

Antidepressivi: sintomi bersaglio ed effetti indesiderati Depressione Anedonia Rallentamento Panico Ossessioni-compulsioni Fobia sociale Bulimia Euforia, eccitamento, mania Deliri Impulsività

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Gli antidepressivi Triciclici sono i farmaci con i quali si è sviluppata la maggior esperienza, in particolare nei trattamenti a lungo termine; rimangono quindi i composti di riferimento. Imipramina Clomipramina

Remissione degli episodi critici Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) 10 – 25 mg/die Aumento di 25 mg ogni 2 – 3 gg Inizio Incremento del dosaggio fino a 150 – 200 mg/die Successivamente Remissione degli episodi critici 3 – 4 settimane

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) progressiva risoluzione di: Ansia anticipatoria Condotte di evitamento Dopo 2 – 3 mesi In caso contrario si può rendere necessario aumentare per un periodo di alcuni mesi il dosaggio dell’antidepressivo fino a 300 – 400 mg/die Durante i trattamenti prolungati i pazienti riferiscono di continuare a miglioare anche dopo diversi mesi di terapia, in particolare per quanto riguarda le manifestazioni di evitamento fobico ed il recupero dei normali livelli di adattamento lavorativo

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Fase di mantenimento Durata di 8 – 10 mesi La durata di questa fase e le dosi di farmaco impiegate variano in relazione al recupero dei normali livelli di adattamento socio-lavorativo del singolo paziente ed alla sensibilità agli effetti collaterali del farmaco (in particolare l’aumento di peso, le diffcoltà cognitive, i disturbi della sfera sessuale)

Sospensione del trattamento Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Dopo 6 – 8 mesi di completo benessere Graduale, in 3 – 6 mesi Sospensione del trattamento E’ opportuno prendere in considerazione la sospensione della terapia solo quando il miglioramento appare definitivamente stabilizzato e sono totalmente superate le problematiche disadattative secondarie Consente di controllare più agevolmente i livelli di ansia collegati all’interruzione della terapia e facilita il riconoscimento precoce di una eventuale ricaduta

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Alcuni pazienti nel corso di una riduzione graduale del trattamento sembrano presentare un dosaggo soglia oltrepassato il quale vedono ricomparire sintomi isolati, attacchi minori sporadici, associati a sensazioni di insicurezza con immediato restringimento delle attività e con progressivo ritorno dell’ansia anticipatoria e delle condotte di evitamento In questi casi è sufficiente un tempestivo adeguamento della dose per eviare la ricaduta

Trattamento con antidepressivi SSRI Da una meta-analisi di 27 studi volti a testare l’efficacia degli SSRI è stato possibile concludere che questi composti mostrano una attività antipanico simile, talvolta, anche superiore a farmaci di riferimento come imipramina ed alprazolam Boyer, 1995

Trattamento con antidepressivi SSRI Mg/die Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram Venlafaxina (SNRI) 100-300 20-60 50-100 10-20 75-150

Trattamento con antidepressivi SSRI Ottima efficacia a breve termine sui sintomi acuti Utile nei trattamenti di mantenimento a medio termine Paroxetina Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Efficacia antipanico comparabile a BDZ e TCA

Trattamento con antidepressivi SSRI Paroxetina, fluoxetina, citalopram: 5-10 mg/die Fluvoxamina, sertralina: 25 mg/die Inizio Incremento del dosaggio ogni 2-3 giorni fino alla dose terapeutica: Successivamente Paroxetina, fluoxetina, citalopram: 20-40 mg/die Fluvoxamina, sertralina: 100-200 mg/die

Trattamento con antidepressivi SSRI Effetti collaterali Sfera sessuale (riduzione della libido, anorgasmia) Incremento ponderale Possono limitarne l’impiego a lungo termine Rebound di fenomenica ansiosa Psudovertigini Cefalea Nausea Possono rendere difficoltosa la sospensione