Il codice deontologico dell’infermiere Giovanna Artioli Pesaro, ottobre 2015

Obiettivi del corso Conoscere gli articoli del codice deontologico e le loro implicazioni comportamentali per il professionista Identificare correttamente un problema di natura etica nell’ambito dello specifico professionale Criteri per formulare un giudizio etico sulle azioni professionali Riflettere su strategie di possibile applicazione degli articoli del codice nella pratica quotidiana

Perché l’etica e la responsabilità? Il cambiamento normativo per la professione infermieristica: (L. 42/’99; DM 739/’94; DM aprile 2001..) Il cambiamento nella modalità di decidere cosa è di competenza infermieristica (da: ‘lo posso fare? a ‘lo so fare’?) La decisione tra scienza e coscienza (codice di deontologia) per ogni attività professionale

Programma della giornata 14.30 – 15.30 - Richiesta delle aspettative dei partecipanti - Presentazione del programma formativo - Introduzione su etica, deontologia e sui valori culturali e professionali. Differenza tra legge, norma e codice deontologico (professionale e/o personale). - Etica come ragionamento consapevole prima che come comportamento. - Etica della cura tra etica normativa e etica dialogica Lezione interattiva 15,30 – 16.30 - Analisi del codice deontologico alla luce dei valori professionali, con accenno ai valori sociali (e quindi interculturali) e personali: contrasti tra i valori   Lavoro individuale o in piccoli gruppi (15’) Discussione in plenaria ed integrazione da parte del docente 16.30 – 18.30 - Lo sviluppo etico/culturale/educazionale della persona e del professionista; proposta di un modello a stadi: - Quesiti utili all’identificazione corretta di un problema etico secondo i principi etici. - Strategie per applicare l'etica della cura alla pratica (per l'etica normativa e per l'etica dialogica), esempi esplicativi Prova scritta Questionario di gradimento del corso e del docente Spazio per la riflessione personale socializzata e per domande

Parte prima Cosa è l’etica? Quale etica? Il ragionamento etico Principi etici, valori e comportamenti: quale dialogicità

Il rapporto tra etica, legge e comportamento L’etica orienta i comportamenti dell’uomo = la deontologia orienta i comportamenti del professionista la legge regola/norma i comportamenti del cittadino Etica Deontologia Legge

ETICHE e/o ETICA DELLA CURA L’etica normativa riguarda le questioni morali generali: Che tipo di azioni sono giuste o sbagliate? L’etica dialogica rappresenta una forma di riflessione etica (è un ragionamento) centrata sull’agente (noi tutti) e sulla sua capacità di prendere in carico i bisogni dell’altro nella sua particolarità

ETICA NORMATIVA Utilizza un paradigma «prescrittivo» Parole chiave: Valori - principi - diritti del malato norme - comportamento

ETICA DIALOGICA Utilizza un paradigma dialogico Parole chiave: Cura - Relazione - Dialogo Cura di sé - Cura dell’altro

Principi dell’etica normativa Autonomia Beneficità / Non maleficità Giustizia è un po’ un «secondo noi professionisti»

Principi dell’etica dialogica Autonomia relazionale Dignità della persona Vulnerabilità della persona Si dà molto rilievo alla relazione con persona/paziente

La deontologia Consiste in un insieme di «regole di autodisciplina» o di «orientamenti» al comportamento che valgono per i membri di una determinata professione, su deliberazione di quest’ultima

I Codici di deontologia Il Codice deontologico del 1960 Il Codice deontologico del 1977 Il Codice deontologico del 1999 Il Codice deontologico del 2009

Modello di ETICA della CURA (normativa + dialogica) Principi: Autonomia relazionale Beneficità Giustizia Vulnerabilità Dignità della persona

Modello di ETICA Integrata (normativa + dialogica) Parole chiave: Valori, principi, diritti Relazione, dialogo Cura di sé, cura dell’altro comportamenti

La riflessione etica si muove tra valori e comportamenti PRINCIPI ETICI - DIRITTI LEGGI ETICA PROFESSIONALE - CODICI DEONTOLOGICI COMPORTAMENTI

I VALORI: LIBERTA’ - AUTONOMIA Un esempio: perchè informiamo il paziente prima delle prestazioni? I VALORI: LIBERTA’ - AUTONOMIA PRINCIPI – DIRITTI: PRINCIPIO DI AUTONOMIA E DI BENEFICITA’ (ETICA: RIFLESSIONI, NELLO SPECIFICO CASO, SU COSA RISPETTA L’AUTONOMIA E LA BENEFICITA’) LEGGE: NORMATIVA SUL CONSENSO INFORMATO CODICE DEONT.: L’INFERMIERE ASCOLTA, COINVOLGE, INFORMA L'ASSISTITO… (Art. 20) COMPORTAMENTO: INFORMAZIONE AL PAZIENTE PRIMA DI UNA DETERMINATA PRESTAZIONE

Parte seconda Lavoro a piccolo gruppo Leggendo il codice deontologico, identificate i valori professionali, verificando se, secondo voi, corrispondono oppure no ai valori sociali (e quindi interculturali) e personali; Fate almeno un esempio di contrasto tra i valori 15-20 min.

Socializzazione del lavoro svolto

Quali sono i principali valori di riferimento per la professione infermieristica? Rispetto della vita, della salute, della libertà e dignità della persona (Art.3) Principi di equità e giustizia (Art. 4) Il bene dell'assistito (art.7) Non nuocere (art. 9) ……….

Parte terza Lo sviluppo etico Come si individua un problema (esempi) Problema etico, dilemma e conflitto Esemplificazioni

Lo sviluppo etico Tre diversi livelli di acquisizione di consapevolezza PRE-CONVENZIONALE: Interesse personale immediato e concreto Mancata percezione del sistema sociale intorno a sè 2. CONVENZIONALE: si riconosce l’esistenza dei gruppi ci si concepisce come membra di gruppi 3. POST-CONVENZIONALE: ci si sforza di trovare i valori che stanno alla base delle norme sociali capacità di astrazione e autonomia di giudizio

Stadio 1: orientato alla punizione e all’obbedienza PRE-CONVENZIONALE: Stadio 1: orientato alla punizione e all’obbedienza La motivazione che mi spinge a fare una determinata cosa è essenzialmente la PAURA 2. Stadio 2: orientamento relativista strumentale o individualistico La motivazione che mi spinge ad agire è soddisfare il mio interesse personale e occasionalmente quello degli altri

2.1. Stadio 3: rispetta le regole del gruppo 2. CONVENZIONALE: 2.1. Stadio 3: rispetta le regole del gruppo La motivazione che spinge ad agire è piacere agli altri e avere una buona vita di gruppo (si segue il gruppo) 2.2. Stadio 4: rispetta le regole e i regolamenti sociali C’è un orientamento al mantenimento dell’ordine sociale. E’ giusto fare il proprio dovere, rispettare l’autorità Si è osservanti scrupolosi delle norme

Stadio 5: agisce secondo ciò che ritiene giusto in Scienza e coscienza 3. POST- CONVENZIONALE: Stadio 5: agisce secondo ciò che ritiene giusto in Scienza e coscienza Si valuta la situazione in base alle proprie conoscenze, competenze e alle evidenze scientifiche disponibili confrontandole con i valori personali e professionali 2. Stadio 6: orientamento al principio dialogico E’ attento a non ledere la dignità umana, in nessuna occasione e a trovare la soluzione del problema attraverso il dialogo con assistito e famiglia

IL RAPPORTO TRA I PRINCIPI ETICI E LA DIALETTICA: ci poniamo alcune domande PRINCIPIO DI BENEFICITÀ PRINCIPIO DI AUTONOMIA PRINCIPIO DI GIUSTIZIA

PRINCIPIO DI BENEFICITÀ Orientamento al bene del paziente: E’ bene per il paziente alleviare il dolore? Dobbiamo alleviare solo il dolore fisico o anche quello psicologico? E’ bene per il paziente comunicargli la diagnosi sempre e comunque? E’ bene per il paziente permettere che la sua famiglia gli stia accanto nell’ospedalizzazione? ….. CHI DETERMINA IL BENE PER IL PAZIENTE OGGI?

PRINCIPIO DI AUTONOMIA Coinvolgimento del paziente nelle decisioni che lo riguardano: In che misura e in che modo il paziente può decidere dei trattamenti che gli vengono proposti? Se decide il malato attraverso quale processo informativo è stato messo in condizioni di decidere? (presentazione delle alternative, dei rischi, modulo scritto da firmare?....) Che cosa si conosce del sistema di valori del paziente e delle sue idee nei confronti del trattamento? …. QUANTO PESA OGGI L'AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE?

PRINCIPIO DI GIUSTIZIA Orientare l’assistenza a ciò che il paziente ritiene giusto: E’ giusto rispettare le scelte delle persone (paziente e famiglia?) … sempre? E’ giusto effettuare un intervento invasivo (es catetere o s.n.g...) senza il consenso del paziente? …. E QUANDO CIO' CHE E' GIUSTO PER IL PAZIENTE CONFLIGGE CON CIO' CHE E' GIUSTO PER L'INFERMIERE?

Problema etico, dilemma e conflitto Cos’è il problema etico? Un problema etico nasce quando si tratta di decidere ciò che si deve fare per un paziente in una determinata situazione clinica Come si individua? Ci chiediamo: è giusta quella determinata situazione? La risposta a ciò che è giusto la individuiamo facendo riferimento ai principi etici e ai valori, confrontando ciò che è giusto per i curanti con ciò che è giusto per paziente e famiglia e cercando, attraverso il dialogo, un punto di incontro Cosa è il dilemma etico? Un dilemma etico nasce quando si è costretti a scegliere tra due valori che, pur essendo entrambi accettabili eticamente, sono in conflitto tra loro Cosa è il conflitto etico? E' la situazione in cui i valori del professionista e i valori del paziente confliggono tra loro

Esempi PROBLEMA ETICO Nel tuo reparto il numero di pazienti è aumentato e il numero degli infermieri è rimasto costante. Ti accorgi che si fatica a dare risposte ai bisogni dei malati; ad esempio, si tende a mettere spesso il pannolone anche a chi non è incontinente: è giusto nei confronti della persona assistita? Cosa è possibile fare? (Rispetto della dignità della persona) DILEMMA ETICO Un paziente è in fase avanzata di malattia e ormai fatica ad alimentarsi. Di fronte a un suo rifiuto nell'alimentarsi, quale decisione si può prendere? (meglio mai da soli) (Qualità della vita vs durata della vita) CONFLITTO ETICO L’infermiere ha concordato solo con il familiare un certo trattamento invasivo sul paziente. Il paziente rifiuta decisamente il trattamento. Cosa si può fare? (Autonomia del paziente o bene del paziente deciso dall'infermiere e dal familiare?)

Esemplificazioni Articolo 5 Il rispetto dei diritti fondamentali dell'uomo e dei principi etici della professione è condizione essenziale per l'esercizio della professione infermieristica. (applicazione: es.conoscere i diritti fondamentali dell’uomo) Articolo 11 L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. (applicazione: es. inserire nel reparto un incontro mensile di discussione di un caso e delle scelte fatte)

Esemplificazioni Articolo 29 L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico. Articolo 30 L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali.

Esemplificazioni ……. Articolo 34 L'infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari. Articolo 42 L'infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà. …….

Un esempio di applicazione Cosa significa, ad esempio, rispettare il collega? * rispettare gli orari dei propri turni * valorizzare l’operato degli altri * attivare interventi di solidarietà sul lavoro * favorire lo sviluppo di un clima positivo sul lavoro * non chiedere troppo spesso favori …..

Obiezione di coscienza e clausola di coscienza (art.8) Nell’ordinamento giuridico dello Stato, l’obiezione di coscienza è prevista solo in relazione all’interruzione volontaria di gravidanza, legge 194/78, alla sperimentazione animale, legge 413/93 e alla procreazione medicalmente assistita, legge 40/04 Il concetto di “clausola di coscienza” nell’ambito sanitario è stato definito dal Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) nel 2004, in un pronunciamento sulla legittimità per l’operatore sanitario di ricorrere all’obiezione di coscienza in caso di richiesta di prescrizione e somministrazione della cosiddetta pillola del giorno dopo. In quella circostanza il CNB individuò nel concetto di “clausola di coscienza” un principio guida al quale ispirare il comportamento etico degli operatori sanitari in quei casi dove l’obiezione di coscienza propriamente detta non sia contemplata per legge.

Quando si ricorre alla clausola di coscienza Importanza della relazione infermiere – assistito (ragionamento etico) Si possono verificare incomprensioni, tensioni e conflitti derivanti da diverse visioni etiche su ad esempio, la concezione della vita, il significato della sofferenza, l’idea e la percezione della propria dignità, la libertà di scelta rispetto ai percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali, l'idea di qualità di vita e di morte... lo strumento principe per la composizione dei conflitti è l’ascolto, il confronto rispettoso e soprattutto il dialogo. Dialogo da mantenere anche quando l’assistito reitera comportamenti e richieste tali da rendere persistente il contrasto etico e indurre l’infermiere ad avvalersi della “clausola di coscienza”

La clausola di coscienza Avvalendosi della clausola di coscienza l’infermiere rende trasparente la sua opposizione a richieste in contrasto con i principi della professione e con i suoi valori, al di fuori delle situazioni in cui l’obiezione di coscienza è prevista e regolamentata dalle leggi (ad es. situazioni di fine vita in cui ad oggi sono previste solo proposte di legge, non approvate). L’adesione intima e coerente ai principi della professione e quindi all’assistere, curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo, indurrà in ogni caso l’infermiere ad adoperarsi perché l’assistito riceva, attraverso l’intervento di altri colleghi o attraverso il coinvolgimento della struttura sanitaria, le prestazioni necessarie per la sua incolumità e per la sua vita. Così agendo l’infermiere tutelerà l’assistito, non lo lascerà mai solo e gli garantirà il diritto di manifestare la propria volontà.

Alcune linee concrete di orientamento Il problema etico (o, nel nostro caso, il conflitto) è sempre relativo a un caso specifico reale – (difficilmente si può generalizzare) La possibile soluzione al problema è sempre frutto di un ragionamento (del singolo o del team di cura) che segue un percorso strutturato (griglia) e comunque richiede una decisione Le ipotesi di soluzione, quando vi sono visioni diverse, vanno negoziate attraverso il dialogo La relazione di fiducia con il paziente è una importante risorsa in caso di divergenza di valori tra professionista e paziente Ricorrere alla clausola di coscienza solo dopo aver percorso tutte le precedenti piste

E per concludere.. Il punto centrale è: Valori del professionista, anche in quanto persona, in una dimensione multi-culturale Valori del paziente/famiglia, in una dimensione multiculturale A CONFRONTO In una relazione dialettica

IPOTESI di GRIGLIA per la DISCUSSIONE DEL CASO ETICO 1. Quale è il/i problema/i che si rilevano dalla analisi del caso? 2. Perché le situazioni individuate rappresentano un problema? Quali sono le motivazioni? (non è giusto quell’intervento perché…) 3. Gli interventi effettuati nel caso a quali valori fanno riferimento? Rispondono a principi etici che portano 'beneficio' al paziente? Vi sono conflitti tra i valori/principi?

GRIGLIA PER LA DISCUSSIONE DEL CASO ETICO 4. Il codice deontologico ci dà suggerimenti in merito? 5. Quali sono le ipotesi di intervento alternative e a quali valori fanno riferimento 6. (Se tu dovessi formulare delle linee guida di comportamento per altri casi simili, quali interventi inseriresti come fondamentali?)