IPOTERMIA NEL POLITRAUMATIZZATO Misericordia del Barghigiano ©

La temperatura corporea I segnali termici vengono percepiti da appositi recettori posti: Cute Organi addominali Toracici Tramite il midollo spinale gli impulsi vengono inviati ai centri termoregolatori dell’ipotalamo. Qui i valori ottenuti sono confrontati con il valore prestabilito corrispondente all’incirca a 37°C (set point)

Per valori vicino al set point ( +/- 0,2°C) non abbiamo nessuna reazione termoregolatoria. Questo intervallo è definito range intersogliare. Se il valore percepito è superiore o inferiore a questo intervallo, s’innescano reazioni termoregolatorie Comportamentali: vestirsi, spogliarsi ecc. Autonome: vasocostrizione, termogenesi senza brivido, brivido, vasodilatazione, sudorazione ecc. per minimizzare l’alterazione termica.

Ipotermia nel paziente politraumatizzato Fisiologicamente il corpo umano viene diviso in: una parte più calda, core, omeoterma con temperatura di 37°C, una periferica più fredda, extremities, con temperatura tra 33-34°C, una detta shell o compartimento cutaneo con temperatura di 28-32°C.

Core: cervello, organi mediastinici, organi toracici Extremities : arti superiori ed inferiori e funge da tampone nei confronti delle variazioni termiche grazie ai fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione. Shell: azione di filtro tra l’ambiente esterno e gli altri due compartimenti

L’organismo mantiene la temperatura intorno ai 37°C. La temperatura corporea è un equilibrio tra produzione e perdita di calore. L’organismo mantiene la temperatura intorno ai 37°C. Qualsiasi variazione di questo valore innesca i meccanismi di termoregolazione inducendo la produzione e la dispersione di calore per riportare i valori alla temperatura basale.

Ipotermia lieve: < 36°-34°C Ipotermia moderata: < 34°-32°C Definizione: Per Ipotermia si intende una diminuzione della temperatura centrale (temperatura del core) inferiore ai 35°C. Classificazione: Ipotermia lieve: < 36°-34°C Ipotermia moderata: < 34°-32°C Ipotermia Grave: < 32°C

con BRIVIDO Senza BRIVIDO Si distinguono due fasi: Alla comparsa dell’ipotermia l’organismo risponde nella fase iniziale con una vasocostrizione per tentare di ridurre la dispersione di calore. con BRIVIDO Si distinguono due fasi: Senza BRIVIDO

FASE CON BRIVIDO: Riflesso di una reazione circolatoria, metabolica e neuroendocrina. Compare tra i 35°C e 30°C. Comporta un aumento del tono muscolare. Sperimentalmente è stato dimostrato che questo meccanismo porta: aumento di calore quattro volte superiore rispetto alla norma il consumo di ossigeno da due a cinque volte. N.B. La vasocostrizione periferica può far aumentare leggermente la gittata cardiaca (rimane vicino ai valori normali), ma la richiesta di ossigeno aumenta determinando un quadro di ipossia.

comporta un’insufficienza organica multisistemica. FASE SENZA BRIVIDO compare sotto i 30°C il metabolismo rallenta drasticamente diminuisce il consumo di O2 comporta un’insufficienza organica multisistemica. La termogenesi è assicurata dal metabolismo di base. Questo diminuisce del 50% quando la temperatura raggiunge i 25°C, si deduce che il meccanismo è poco efficace anche ad una temperatura sotto i 30°C. Al di sotto dei 30°C il brivido cessa e l’organismo passa dalla fase in cui tenta di aumentare la produzione di calore ad uno stato simile all’ibernazione.

Fasi dell’ipotermia: I stadio: Cosciente con brivido - temperatura del core: 35-32°C II stadio: Ridotta coscienza senza brivido - temperatura del core: 32-28°C III stadio: Incosciente – temperatura del core: 28-24°C IV stadio: Morte apparente – temperatura core 24-13,7°C V stadio: Morte – temperatura core <13,7°C

AFTER DROP: continua caduta della temperatura corporea che si verifica durante le manovre rianimatorie. La rapida vasodilatazione periferica dovuta al riscaldamento, provoca una ipotensione arteriosa ed un ritorno paradossale di sangue freddo verso il cuore. La temperatura si abbassa ulteriormente con un rischio aumentato di aritmie maligne. Ipossia dei tessuti periferici porta ad una modificazione del metabolismo che passa da aerobio ad anaerobio con conseguente acidosi lattica. L’acido lattico passa dalla periferia al core determinando una grave acidosi.

Nel politraumatizzato i fattori che possono aggravare l’ipotermia sono molti: ambiente freddo somministrazione di anestesia rianimazione con cristalloidi e colloidi uso di farmaci. Perdita di calore: ustioni, emorragie, annegamento, eviscerazione, etilismo, prolungata esposizione al freddo. Diminuita produzione di calore: età (bambini ed anziani), immobilità funzionale Alterazioni dei centri termoregolatori: trauma cranico e midollare che generano disfunzioni del SNC, intossicazione da metanolo, intossicazioni da CO, anestesia generale, narcotici, sepsi, emorragie. Il politraumatizzato è un paziente critico e può andare velocemente incontro alla cosiddetta TRIADE di morte dei traumi: ipotermia, acidosi, coagulopatia. Il paziente deve essere quindi monitorizzato costantemente.

Ipotermia lieve/moderata Ipotermia è moderata/severa TERAPIA: Ipotermia lieve/moderata Si possono mettere in atto numerosi trattamenti in autonomia che mirano soprattutto alla prevenzione di ulteriore dispersione di calore Rimozione di indumenti bagnati da liquidi o sangue, Asciugare il paziente in modo adeguato, Aumentare la temperatura dell’ambiente (25-27°C) Limitare le correnti d’aria. Ipotermia è moderata/severa Necessario attuare interventi più mirati.

Il riscaldamento può avvenire secondo tre modalità: Riscaldamento esterno Passivo: ottenuto con l’utilizzo di coperte e/o telini termici d’alluminio che impediscono la dispersione di calore. Attenzione anche a coprire con opportuni accorgimenti il capo ed il collo poiché in questi punti abbiamo una rilevante dispersione di calore.(guadagno di 0,25-0,5°C) Riscaldamento Esterno Attivo: mediante aria calda fatta passare all’interno di un’intercapedine formata da due fogli sintetici. Più efficace del riscaldamento passivo. (guadagno 1-2,5°C). Importante è riscaldare solo il tronco e non le estremità per evitare l’after drop. Questo può essere evitato somministrando liquidi caldi. Potrebbe essere utile porre sacche di soluzione salina riscaldata a 40°C attorno al collo, sotto le ascelle e all’inguine. Riscaldamento attivo interno: (solo da personale medico): somministrazione di liquidi riscaldati a 40-42°C con un flusso di 150-200ml/h. Metodo molto invasivo è il lavaggio di alcune cavità come addome, cavità pleurica con soluzione salina riscaldata oppure circolazione extracorporea.

Durante il riscaldamento il paziente deve essere costantemente monitorizzato valutando la temperatura centrale. In corso di ipotermia lieve (35-32°C) sono sufficienti riscaldamento esterno passivo, somministrazione di liquidi caldi per os ed apporto calorico adeguato. Asciugare bene il paziente. Ipotermia Moderata: pazienti con temperatura fra i 32-30°C dovrebbero essere sottoposti a riscaldamento passivo ed attivo esterno. Se la temperatura è fra i 30-28°C o con ipotermia grave <28°C ma non in arresto cardiaco ed emodinamicamente stabile è indicato il riscaldamento attivo esterno ed interno. In caso di arresto o insufficienza cardio-respiratoria la metodica più adatta è il riscaldamento con circolazione extracorporea. In caso di arresto cardio respiratorio la RCP va iniziata immediatamente e continuata finché il paziente non arriva ai 30°C.

Trattamento extraospedaliero Stabilizzare il paziente in ipotermia minimizzando l’ulteriore perdita di calore e trasportare velocemente il paziente al ps. Continuare a monitorizzare le funzioni vitali. Somministrare Ossigeno e se necessario supporto ventilatorio. Se in apnea o bradipnea si intuba. Si deve valutare anche la funzionalità cardiaca anche tramite la palpazione dei polsi periferici considerando però che a causa della vasocostrizione periferica, alcuni potrebbero essere di difficile repere, quindi è opportuno utilizzare i carotidei o i femorali per almeno 30/45 secondi. Se assenti iniziare subito RCP. Eseguire Glicemia capillare e se non possibile somministrare glucosio ev; Nei casi di sospetta averdose di oppiacei somministrare anche naloxone. Minimizzare ulteriore perdita di calore rimuovendo qualunque abito bagnato o stretto, asciugare bene, avvolgerlo in coperte calde per favorire il riscaldamento passivo.

DOMANDE? Claudio Merlini ©