Comorbidità Antonio Tundo Istituto di Psicopatologia – Roma 1

Dalla teoria gerarchica… A.  un paziente può essere affetto da una sola malattia psichiatrica; B.  i disturbi sono ordinati secondo una precisa gerarchia, in base alla gravità; C. un disturbo gerarchicamente superiore è responsabile dei sintomi di un disturbo gerarchicamente inferiore

… al concetto di comorbidità Fenstein (1970): un paziente può presentare due patologie somatiche concomitanti (p.es. diabete e ipertensione) DSM III-R (1987): è ammissibile la co-esistenza nello stesso soggetto di due o più disturbi psichiatrici con pari dignità

Sottotipi di comorbidità: categoriale Comorbidità intradisturbo (D. panico, Ansia di separazione, Derealizzazione) Comorbidità intracategoriale (D. panico, Ansia sociale) Comorbidità intercategoriale (D. panico, Depressione maggiore) Comorbidità familiare (probando D. panico, genitore D. Bipolare)

Sottotipi di comorbidità: intervallo di tempo Comorbidità intraepisodica (nello stesso episodio di malattia) Comorbidità intratemporale (in un dato intervallo di tempo -1 giorno, 12 mesi-) Comorbidità lifetime (nell’arco della vita)

Comorbidità depressione maggiore e disturbi d’ansia Qualsiasi disturbo d’ansia: 58% Disturbi di panico Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo post-traumatico da stress Disturbo d’ansia generalizzata Ansia sociale

Sindrome mista ansioso-depressiva Co-presenza di sintomi ansiosi e depressivi che, considerati separatamente, non raggiungono la soglia per fare diagnosi di un disturbo d’ansia o di depressione. Caratteristici sono l’iper-reattività del sistema neurovegetativo (tremori, palpitazioni e bruciori allo stomaco) e la labilità dell’umore con prevalenza della componente depressiva. Questa sindrome è in genere osservata negli ambulatori di medicina generale e può causare una marcata compromissione funzionale. “Ci sono così tante possibili combinazioni di sintomi relativamente lievi per questa sindrome da scoraggiare la proposta di criteri specifici…” ICD-10, 1994

Comorbidità depressione e disturbi d’ansia: ipotesi patogenetiche Depresione e ansia sociale Fattori genetici comuni Depressione e ansia generalizzata Alterazioni neurobiologiche comuni + eventi precoci di perdita --> depressione pericolo --> ansia generalizzata perdita + pericolo --> depressione + ansia generalizzata

Comorbidità disturbi bipolari e disturbi d’ansia Disturbi di panico: 10-36% Disturbo ossessivo-compulsivo: 20% Disturbo d’ansia generalizzata: 15-30% Ansia sociale: 16% BP II > BPI

Fase del disturbo bipolare e comorbidità d’ansia Disturbo ossessivo compulsivo Peggiora in depressione e negli stati misti, si attenua in (ipo)mania Ansia sociale Stabile in depressione ed eutimia; scompare in (ipo)mania quando può comparire disinibizione Disturbo di panico Scarsamente influenzato dalle fasi

Comorbidità disturbi bipolari e disturbi d’ansia: ipotesi patogenetiche Disturbo bipolare e disturbo di panico Dis-regolazione noradrenergica Specifico sottotipo genetico con maggiore propensione alla rapida ciclicità Disturbo bipolare e disturbo ossessivo compulsivo Dis-regolazione serotoninergica (comune anche alla distimia e alle condotte suicidarie) Disturbo bipolare e ansia sociale Non informazioni

Comorbidità nei disturbi bipolari (N= 900) (17%) (5%) (44%) Fare torta (34%) No comorbidità 2 comorbidità 1 comorbidità 3 o più comorbidità Tundo e coll, 2005

Comorbidità complesse nei disturbi bipolari (22%) D. Bipolare + DOC + DAP DOC + DAP + D Somatoformi DOC + DCA DOC + DAP + FS DOC + D Somatoformi DOC + DAP + GAD DOC + FS DOC + DCA + D Somatoformi DOC + Discontrollo DOC + DCA + FS DAP + DCA DOC + D Somatoforme + FS DAP + D. Somatoformi DOC + D Somatoforme + Discontrollo DAP + GAD DOC + DAP + Discontrollo DCA + D. Somatoformi DOC + DCA + Discontrollo DCA + FS DAP + FS + D Somatoforme GAD + FS DAP + DCA + D Somatoforme GAD + D. Somatoformi DAP + D Somatoforme + Discontrollo GAD + Discontrollo DCA + FS + D Somatoforme FS + D Somatoforme Tundo e coll, 2005

Comorbidità nella schizofrenia Disturbi di panico: 20% (odds ratio 35) Ansia sociale: 16% (odds ratio 10) Disturbo ossessivo-compulsivo: 20% (odds ratio 20) Disturbi dell’umore: Disturbo schizo-affettivo

Criteri per la diagnosi di disturbo schizoaffettivo (DSM IV-TR, 2000) A.  Un periodo ininterrotto di malattia, durante il quale, in qualche momento, si manifesta un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale, oppure un episodio misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il criterio A per la schizofrenia. B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane, in assenza di rilevanti sintomi dell’umore C.  I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore sono presenti per una considerevole parte della durata totale dei periodi attivo e residuo della malattia D.  Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

Disturbo schizoaffettivo: note cliniche Prevalenza: non conosciuta Rapporto maschi/femmine: lieve prevalenza femmine Familiarità: D. schizoaffettivo, Schizofrenia, D. Umore Decorso ricorrente Complicazioni: suicidio, abuso alcol e droghe Prognosi: intermedia tra Schizofrenia e D. Umore

Comorbidità schizofrenia e disturbi d’ansia: ipotesi patogenetiche Schizofrenia e disturbo ossessivo compulsivo Disfunzioni gangli della base Antipsicotici atipici -> DOC Schizofrenia e disturbo di panico Antipsicotici -> ipofunzione DA -> aumento NA locus ceruleus -> DAP

Conseguenze cliniche della comorbidità gravità del quadro rischio di suicidio rischio abuso di alcol e sostanze frequenza/durata delle ospedalizzazioni difficoltà di trattamento risposta al trattamento rischio di ricadute funzionamento sociale

Dormo meglio, mi è ritornato l’appetito, sono meno depresso ma non mi sento ancora bene

Lei è un mago: dopo 15 giorni di cura mi sembra di toccare il cielo con un dito

Dopo la prima pillola mi sono sentito morire: dovrebbe stare più attento a quello che prescrive

Influenza della comorbidità sul trattamento profilattico dei disturbi bipolari DAP DOC Anoressia Bulimia Litio X X Ac. Valproico X Carbamazepina Lamotrigina X X Olanzapina ? ? X Topiramato X X Gabapentin Risperidone X ? X Quetiapina X ? X Clozapina X X X Tundo e coll, 2005

Giovanna, 38 anni, nubile, commessa Anamnesi familiare: Padre: BP (+ S) Madre: DOC Anamnesi somatica: Gastrite erosiva Episodi convulsivi iatrogeni a 28 anni

* 28 16 29 19 13 38 23 24 CLOMI+BDZ Psicoanalisi Antiepi (1-2)+BDZ (SSRI) T. Cognit * CLOMI+Li+BDZ * 28 Crisi epilettiche TCA+BDZ 16 29 DAP 19 DOC Anoressia (restricted) 13 38 SM (1-2 mesi) Ipomania (15 gg) 3-4 per anno (# TS e ricoveri) 23 24 Depressione

cosa fare?

Strategia terapeutica in presenza di comorbidità complesse Affrontare il nemico più pericoloso [SM, DOC] Tenere a bada quello più fastidioso [DAP] Ignorare (temporaneamente) gli altri [Anoressia]

Algoritmo per il trattamento degli SM AV o CBZ* (+ Litio) R Valutare necessità di profilassi NR Aggiungere: - AP atipico (se prevalgono i sintomi maniacali) oppure - AD (se prevalgono i sintomi depressivi)° R Valutare necessità di profilassi NR Aggiungere nuovo antiepilettico oppure Sostituire AP con clozapina R Valutare necessità di profilassi NR TEC (prima scelta se elevato rischio di suicidio) R Valutare necessità di profilassi * Aggiungere AP atipico se sintomi psicotici, BDZ e/o AP sedativi se insonnia o agitazione resistenti ° AD con attività sedativa (p. es. trimipramina, fluvoxamina, paroxetina, trazodone) Tundo e coll, 2006

* ° 40 38 T. Cognit Li + OXC + Fluvox + BDZ* Anoressia (restricted) Matrimonio T. Cognit Anoressia (restricted) DOC SM (1-2 mesi) DAP 38 * Rifiuta TEC Li + OXC + Fluvox + BDZ* Ipomania (15 gg)

Depressione e malattie cardio-vascolari La depressione aumenta da 3 5 volte il rischio di infarto o di ischemia cerebrale. (Fattore predisponente pari ipertensione, colesterolo e trigliceridi, fumo, abuso di alcol, vita sedentaria). Il 40% di chi ha avuto un infarto o un’ischemia cerebrale sviluppa depressione e questa, a sua volta, aumenta di 3-4 volte il rischio di morbilità e mortalità.

Nei pazienti con disturbi bipolari la frequenza della comorbidità medica è alta (20-80%) anche se spesso le patologie mediche in questi pazienti sono sottodiagnosticate e inadeguatamente trattate McLaren e Marangell, 2004

The Increasing Medical Burden in Bipolar Disorder David J Kupfer Jama 293 (20) 2528-2530, May 25, 2005 La presenza di gravi patologie mediche e di importanti fattori di rischio richiedono un modello di cura dei disturbi bipolari che integri le competenze dello psichiatra e dell’internista e la consapevolezza che i disturbi dell’umore e le relative cure possono complicare il trattamento delle condizioni mediche associate e viceversa.

Disturbi bipolari: comorbidità con patologie mediche (N= 900) (28%) (72%) no patologie mediche patologie mediche * *che possono interferire con la prescrizione di stabilizzatori - diabete mellito, dislipidemie - IMA, scompenso cardiaco congestizio, disturbi della conduzione cardiaca, ipotensione ortostatica - insufficienza renale - epatite - porfiria Tundo e coll, 2005

Influenza della comorbidità medica sul trattamento profilattico dei disturbi bipolari Litio Antiepil AP Atip Disturbi metabolici Obesità A A A Diabete mellito A Dislipidemia A Disturbi cardiaci Scompenso card. congestizio C A A D. conduzione C C 1 A2 Ipotensione ort. IMA A A A Disturbi epatici A A Disturbi renali C A3 A4 A= attenzione; C= controindicazione 1 CBZ; 2 Quetiapina; 3 eccetto Ac. Valproico; 4 Risperidone Tundo e coll, 2005

Francesco, 58 anni, coniugato, pensionato Anamnesi familiare: Positiva in linea paterna per BP Anamnesi somatica: D. Metabolici (obesità grave, diabete II) D. Cardiovascolari (IMA, ipertensione) D. Endocrini (ipotiroidismo) Insufficienza renale lieve Ipertrofia prostatica

* 58 aa 49 aa 57 aa 28 aa 33 aa Mania (15 gg) (3 x anno) DAP BDZ+PRX-> DSP->stop Li+AV PRX=paroxetina DSP=desipramina Li=sali di litio AV=acido valproico * Trauma cranico Mania (3 mesi) 49 aa BDZ NRL Depressione (1 mese) DAP x anno BDZ NRL 57 aa Ipomania (5 mesi) 28 aa 33 aa Mania (15 gg) (3 x anno)

cosa fare?

Richiesta paziente Richiesta moglie Richiesta internista bloccare DAP bloccare mania ridurre peso Richiesta internista ridurre carico su tiroide e reni tenere conto delle condizioni generali

58 aa 64 aa 59 aa 60 aa Trimipramina + BDZ A Li (600->450 mg), carbamazepina, gabapentin 58 aa A DAP E stop levomepromazina 64 aa E D stop Li (insuff. renale) e nimodipina (edemi, ipotensione) Acido valproico, gabapentin, topiramato, levomepromazina 59 aa D 60 aa B Carbamazepina (ipersonnia, D. urinari) -> acido valproico B C Li (300 mg), AV, gabapentin, nimodipina C

Possibile che sono così sfortunato da avere 4 malattie mentali contemporaneamente?

Comorbidità: un ostacolo e una sfida per il DSM V L’elevata frequenza di comorbidità tra alcuni disturbi psichiatrici solleva interrogativi circa l’adeguatezza di determinate diagnosi e indica la presenza di aree psicopatologiche che ancora necessitano di essere studiate sul piano nosografico ed etiopatogenetico. Psicopatologia e clinica psichiatrica, 2006

Simultanea presenza di due o più disturbi psichiatrici nello stesso individuo: 8 possibili spiegazioni (a) Comorbidità dovuta al caso Due disturbi con alta prevalenza sono facilmente co-presenti Errore di campionamento Si rivolge allo specialista chi ha più chi disturbi (artefatto da setting clinico) Stratificazione della popolazione (accoppiamento assortativo) Matrimoni non casuali tra soggetti con patologie simili (marito depressione + moglie panico -> figli con depressione e panico) Criteri diagnostici sovrapposti Stessi sintomi inclusi nei criteri diagnostici di disturbi diversi (artefatto da criteri diagnostici)

Simultanea presenza di due o più disturbi psichiatrici nello stesso individuo: 8 possibili spiegazioni (b) Multiformità Quadri clinici apparentemente differenti espressione dello stesso disturbo (forma atipica di un disturbo “puro”) La comorbidità come condizione indipendente (depressione + panico # da depressione e panico) Un disturbo come un fattore di rischio per un altro disturbo (DOC come fattore di rischio per depressione) I disturbi in comorbidità hanno una patogenesi comune (disregolazione SE presente in depressione maggiore e DOC)

Conclusioni La comorbidità tra disturbi psichiatrici e tra questi e patologie mediche è una condizione clinica comune che ha importanti ricadute sull’inquadramento diagnostico, sulla prognosi e sul trattamento a breve e a lungo termine dei pazienti. L’ampia diffusione del fenomeno solleva interrogativi sui sistemi di classificazione dei disturbi mentali (categoriale, dimensionale, di spettro) ai quali solo il miglioramento delle conoscenze eziopatogenetiche potrà consentire di dare una risposta