Disturbi del comportamento alimentare Dott.ssa G. Carmelita Russo Dirigente Medico NPI UONPI ospedale Acireale

Definizione Distorsione profonda della visione del cibo e del rapporto con l’alimentazione che si esprime con quadri nosografici non unitari,con tendenza alla cronicizzazione,elevata mortalità e difficili da curare,in costante crescita nei paesi industrializzati

Disturbi della condotta alimentare Genesi multifattoriale Soggetti con caratteristiche eterogenee Dalle sindromi conclamate a forme fruste e subsintomatiche Concause biologiche, psicologiche, familiari e socio-culturali

Considerazioni generali I DCA nelle forme tipiche non presentano particolari difficoltà diagnostiche. La loro fenomenologia è piuttosto chiara: livella tutti, ma in realtà non ci dice niente di nessuno. La condotta alimentare abnorme è il linguaggio di un profondo disagio; ma di quale disagio, di quale persona, in quale famiglia, in quale storia di vita? Sono riconducibili a disturbi dell’organizzazione dell’immagine corporea e del controllo degli impulsi.

Epidemiologia dei DCA Prevalenza DCA 1,21% nella popolazione generale (Favarelli et al. 2006) DCA 8-10% nelle ragazze tra 12 e 25 anni (Bulik 2004; Patton 1999) Anoressia 0,2-0,9% tra 15 e 24 anni (Hoek et al. 2003) Bulimia 1-2% tra 12 e 35 anni (Schneider 2003) D.A.I. 1-2% nella popolazione americana; 30% negli obesi trattati negli USA (Hay 1998; Spitzer et al. 1993), 7,5% in Italia (Ricca et al. 2000) I DCA sottosoglia rappresentano il 50% della casistica (Fairburn et al. 2003; Hoek et al. 2003) Picchi di incidenza per età Anoressia 14,5 anni, 18 anni (Volterra e Cassano, 1999) Bulimia 18 anni (Schneider 2003) D.A.I. 20-21 anni (Hay 1998; Spitzer et al. 1993) Sex ratio Anoressia M/F = 1/10 (Hoek et al. 2003) Bulimia M/F = 1/27 (Hoek et al. 1995) D.A.I. M/F = 2/3 (Hay 1998; Spitzer et al. 1993)

Linee di tendenza Progressivo incremento di incidenza nei paesi economicamente avanzati, a partire dagli anni sessanta Negli ultimi 10 anni incremento di incidenza nei paesi di recente industrializzazione (Sudafrica, Cina…) Età di esordio sempre più precoce Incremento delle condotte bulimiche rispetto a quelle anoressiche Incremento delle forme sub-cliniche e sottosoglia e forme nuove, quali ortoressia , bigoressia etc…. Generale diffusione negli adolescenti di eccessiva preoccupazione per il peso e per l’immagine di sé, con associate turbe alimentari sub-sintomatiche

Inquadramento diagnostico Soglia clinica DCA TIPICI Anoressia Bulimia DCA sottosoglia DAI DCA parziali (tutti i sintomi meno uno) DA subclinici (stessi elementi psicopatologici ma con sintomatologia ridotta per numero e/o frequenza) Nel DSM-IV i disturbi sottosoglia sono inquadrati nei DCA NAS sintomi clinici

Classificazione DSM V (APA, sito aggiornato al 6/10/2010) Categorie ben definite Anoressia nervosa Bulimia nervosa D.A.I. Emetofobia Obesità DCA N.A.S sotto-soglia Anoressia nervosa atipica Bulimia nervosa sotto-soglia D.A.I. sotto-soglia Purging disorder DCA N.A.S misti Casi combinati anoressia-bulimia DCA N.A.S. - altri disturbi Ortoressia, Bigoressia, Drunkoressia, Pregoressia, Night Eating Syndrome

I DCA NELL’INFANZIA (GOS: Lask e Bryant-Waugh, 2000) Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbo emotivo di rifiuto del cibo Alimentazione selettiva Disfagia funzionale Rifiuto pervasivo Iperalimentazione compulsiva Neofobia (Chator)

DCA: sintomatologia clinica Bulimia abbuffate compulsive vomito spontaneo o autoindotto uso di lassativi/\diuretici Livello di autostima marcatamente influenzato dall’immagine corporea spesso associati disturbi di personalità, depressivi, d’ansia, abuso di sostanze, condotte impulsive attività fisica compensatoria D.A.I. si differenzia dalla bulimia per l’assenza di condotte di eliminazione e per la frequente obesità associata Anoressia anoressia amenorrea dimagrimento (Indice di Quetelet< 17.5%) iperattività vomito autoindotto uso di lassativi\diuretici dismorfofobia spesso associati disturbi d’ansia, ossessivi, di personalità, depressivi alterazioni di organi o apparati secondari a malnutrizione

I nuovi DCA Purging disorder: condotte eliminatorie ricorrenti, in assenza di abbuffate e di condotte anoressiche Bigoressia: reverse anorexia, o dismorfofobia muscolare, con prevalenza maschile e picco intorno ai 19 anni Pregoressia: riguarda le gravide, spesso con precedenti D.C.A., con tentativo di limitare al massimo l’aumento di peso e relativa restrizione di apporto nutrizionale nonché attività fisica esagerata, con le inevitabili conseguenza sia sul feto che sulla madre Ortoressia: fissazione patologica su cibi adeguati e salutari - sottocategorie: carnorexia, carboressia, liporexia, pirporexia, paleorexia, gogjirexia, supplorexia Night eating syndrome: iperfagia serale, abbuffate notturne Drunkoressia: associazione di anoressia o bulimia con alcolismo - interessa soprattutto donne fra i 14 e i 25 anni

Fattori predisponenti Biologici Vulnerabilità del sistema serotoninergico Alterazione del sistema degli oppioidi endogeni Socio-culturali Idealizzazione della magrezza iperinvestimento sulle diete Influenza dei mass media Influenza dei coetanei Familiari Familiarità per DCA e/o per disturbi psichiatrici Vischiosità del gruppo familiare, famiglia conflittuale, famiglia non tutelare Auso intrafamiliare Individuali Genere femminile, adolescenza/prima giovinezza, Gruppo etnico occidentale Difficoltà alimentari precoci, obesità, diabete mellito 1, menarca precoce Diete restrittive, eccessivo esercizio fisico (sport agonistico, danza.. ) Disturbi dell’attaccamento, perfezionismo patologico, insicurezza, alto ideale dell’io, dipendenza dal consenso altrui, impulsività, rifiuto del corpo adulto e della sessualità, difficoltà nel processo di individuazione-separazione, evitamento dei conflitti, disturbi dell’umore

Fattori precipitanti Transizioni evolutive Conflitti o alterazioni dell’omeostasi familiare Lutti, traumi, separazioni Cambiamenti puberali e inizio adolescenza Fallimenti scolastici o sportivi Esperienze sessuali precoci\traumatiche Abuso

Fattori di mantenimento Cognitivi: rinforzi positivi con guadagni secondari-rinforzi negativi con evitamento delle responsabilità e dei conflitti. Interpersonali: lutti non elaborati-difficoltà relazionali a istaurare o mantenere rapporti affettivi-problemi inerenti le trasformazioni evolutive- Iatrogeni: impiego di anticoncezionali durante la malattia rialimentazioni forzate non sufficientemente contrattate e non accompagnate da supporto psicoterapeutico intervento monodisciplinare non integrato (medico o dietetico o psicologico) Comportamentali: mantenimento del peso corporeo al disotto di quello naturale-dieta ferrea-esercizio fisico eccessivo-abbuffate-vomito autoindotto-abuso di lassativi e\o diuretici- evitamenti legati al corpo, Food checking, Body checking.

DCA: evoluzione Guarigione Parziale miglioramento Cronicizzazione Ricadute Viraggio sintomatico (da anoressia a bulimia) Emergenza di psicopatologia ± grave Exitus (rischio in aumento per ogni anno di evoluzione del disturbo; in adolescenza, 12 volte maggiore di quello atteso per l’età)

Cura dei DCA linee guida per un percorso terapeutico Multidisciplinarietà dell’intervento Sia in fase diagnostica che terapeutica, è necessario un team integrato che prenda in considerazione gli aspetti somatici, personologici, relazionali Cura dei sintomi terapia nutrizionale cura patologie associate (psichiatriche/internistiche) eventuale ospedalizzazione (per gravi compromissioni fisiche, nutrizione parenterale, grave depressione e/o rischio suicidiario, “stato bulimico”, “parentectomia”) Cura della struttura individuale/relazionale Psicoterapia individuale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia familiare Terapie espressive, terapie corporee, psicodramma Interventi educativi e socio-ambientali