TUMORI DEL COLON

TUMORI DEL COLON – RETTO Classificazione TUMORI EPITELIALI Benigni (Adenomi) Maligni (Adenocarcinomi) TUMORI CARCINOIDI TUMORI NON EPITELIALI Lipomi, Angiomi, Miomi, Amartomi, ecc

ADENOCARCINOMA COLO-RETTALE: DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA 1 Appendice 15 Cieco 8 Ascendente 13 Trasverso o flessure 6 Discendente 25 Sigma 10 Retto-sigma 22 Retto % 57% 23% National Cancer Institute Report (USA)

ADENOCARCINOMA DEL COLON RETTO - 90% > 50 aa - fattori ambientali - fattori dietetici - polipi adenomatosi Carcinoma sporadico (75% dei CCR) Carcinoma familiare (20%) - < 50 aa - familiarità per CCR FAP / AFAP HNPCC - mutazioni geniche Malattie infiammatorie intestinali displasia adenomatosa

FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CARCINOGENESI DEL COLON FATTORI FAVORENTI Dieta povera di fibre o in selenio, ricca in grassi Carcinogeni e mutageni ambientali: amine eterocicliche (cibi fritti a cotti sul fuoco) prodotti del metabolismo batterico Consumo di alcool Fumo Sovrappeso Vita sedentaria

FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CARCINOGENESI DEL COLON FATTORI PROTETTIVI Dieta ricca in fibre (frutta, verdura) e povera di grassi Vegetali cruciferi (cavoli, rape, broccoli, ravanelli) Cibi ricchi in carotene, calcio, selenio, acido folico, vitamina C ed E Consumo di aspirina - FANS ?

SEQUENZA ADENOMA – CARCINOMA L’adenoma si forma per espansione del compartimento proliferativo che non è più limitato a un segmento della cripta ghiandolare (come nel normale) ma coinvolge tutta la cripta e l’epitelio ghiandolare Mucosa normale Adenoma Carcinoma

CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA DI BORRMAN TIPO I Carcinoma polipoide ben circoscritto TIPO II carcinoma ulcerato a margini rilevati TIPO III Carcinoma ulcerato a margini elevati ed estesi TIPO IV Carcinoma diffuso infiltrante, stenosante

Fase sintomatica preclinica (sanguinamento occulto) EVOUZIONE CLINICA Fase presintomatica Fase sintomatica preclinica (sanguinamento occulto) Fase clinica

PATOGENESI DEI SINTOMI E PRESENTAZIONE CLINICA (I) SOLUZIONE DI CONTINUO DELLA MUCOSA Rettorragia Anemia da sanguinamento cronico OSTRUZIONE MECCANICA DEL LUME Modifica improvvisa delle abitudini dell’alvo Feci nastriformi Sindrome subocclusiva

PATOGENESI DEI SINTOMI E PRESENTAZIONE CLINICA (II) SVILUPPO DI FLORA PATOGENA SU MUCOSA DANNEGGIATA Febbre, sensibile ad antibiotici Diarrea DIMENSIONE DELLA MASSA NEOPLASTICA Massa palpabile Dolore addominale METASTASI A DISTANZA Ittero da metastasi epatiche e/o altri sintomi/segni

DIAGNOSI DI LABORATORIO Non esistono esami di laboratorio patognomonici. Il laboratorio può fornire indicazioni di tipo aspecifico (anemia sideropenica, elevazione della VES ecc.) I markers neoplastici (CEA, CA 19-9) sono utili esclusivamente nel follow-up di pazienti operati che presentavano elevati livelli dell’antigene prima dell’intervento

DIAGNOSTICA STRUMENTALE L’esame di elezione è la retto-colonscopia con l’esecuzione di prelievi per istologia e citologia, che fornisce anche preliminari indicazioni prognostiche (istotipo) Il clisma opaco è un esame alternativo utile ad una visione globale del colon ed alla esplorazione di aree a monte di eventuali stenosi parziali, non occlusive ma non valicabili dal colonscopio L’eco-endoscopia, l’ultrasonografia, la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica sono indicate per la stadiazione preoperatoria (linfonodi, metastasi, ecc)

SINTOMATOLOGIA DI TIPO COLICO STRATEGIA DIAGNOSTICA Poiché i sintomi intestinali possono simulare patologia funzionale o patologica “minore” ano-rettale, è opportuno consigliare un esame endoscopico, o almeno radiologico, indipendentemente dall’indirizzo diagnostico Questa strategia si impone in pazienti di età superiore ai 50 anni (con rischio generico) o più giovani (con familiarità per carcinoma o adenoma del colon)

PROCEDIMENTI CHIRURGICI I procedimenti chirurgici tengono conto della sede del tumore e condizioni del paziente Un intervento in elezione presenta meno problemi di uno in urgenza, soprattutto in caso di complicanze (come l’occlusione intestinale), che spesso costituiscono l’esordio della malattia

PROCEDIMENTI CHIRURGICI Resezione con anastomosi manuale (Termino-terminale, Latero-terminale, Termino-laterale) o con cucitrice meccanica (Termino-terminale) Resezione, colostomia temporanea e successiva anastomosi (specie in forme complicate da occlusione o perforazione) Resezione o colostomia permanente (cancro del retto distale) Il procedimento mini-invasivo (combinazione laparascopia-laparotomia) rappresenta il futuro immediato di questa chirurgia

TERAPIA ADIUVANTE Chemioterapia e Radioterapia CARCINOMA DEL COLON Chemioterapia post-operatoria nello stadio C di Dukes: farmaco di riferimento il 5-Fluorouracile associato o no a Levamisolo CARCINOMA DEL RETTO Associazione chemio-radio post-operatoria negli stadi B2 e C di Dukes. Negli ultimi anni è stata dimostrata l’efficacia di cicli pre-operatori di chemio-radioterapia (terapia neoadiuvante) METASTASI EPATICHE Infusione portale di chemioterapici

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI DOPO RESEZIONE CHIRURGICA 25 C2 40 C1 50 B2 60 B1 95 A SOPRAVVIVENZA % STADIO (Dukes mod) Blum et al, 1984

CLASSIFICAZIONE DI DUKES, MODIFICATA DA ASTLER-COLLER Estensione del tumore A Limitato alla mucosa B1 Limitato alla muscolaris mucosae B2 Oltrepassa la muscolaris mucosae e coinvolge la sottomucosa C1 Come B1 con metastasi ai linfonodi regionali C2 Come B2 con metastasi ai linfonodi regionali D Metastasi a distanza (per contiguità e/o via ematogena)

OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA Resezione del tratto neoplastico comprensivo di adeguati margini di mucosa normale Asportazione dei linfonodi (linfoadenectomia) che drenano il tratto neoplastico L’asportazione dei linfonodi ha un significato sia diagnostico che preventivo della diffusione metastatica