Le anemie

Definizione di anemia Riduzione della capacità ossigenante del sangue per calo dei livelli di Hb: < 13.7 g/dL (uomo bianco, 20-59 anni) < 13.2 g/dL (uomo bianco, >60 anni) < 12.2 g/dL (donne bianche) (Beutler et al, Blood 2006)

Due casi Caso 1 Caso 2 Donna di 30 anni, di colore (origine Kenya) Giunge in PS perché ha avuto pre-lipotimia Precedente accesso in altro PS tre mesi prima per analogo problema All’emocromo Hb=6.5 g/dL Uomo di 68 anni, caucasico (origine Lombardia) Giunge in PS inviato dal curante Lamenta astenia marcata, ingravescente, da qualche mese All’emocromo Hb=8.3 g/dL

I primi quesiti

I primi quesiti Com’è il resto dell’emocromo? Com’è la riserva cardiaca/respiratoria?

Com’è il resto dell’emocromo? Caso 1 Caso 2 GR 2.2 106/L Hb 6.5 g/dL MCV 63 fL Ht 22% MCH MCHC Plts 495000/L GB 8000/L Formula: conservata GR 3.5 106/L Hb 8.3 g/dL MCV 110 fL Ht 27% MCH MCHC Plts 152000 GB 3500/L Formula: conservata

Com’è la riserva cardiaca/respiratoria? Anamnesi Esame obiettivo ECG (Rx torace)

Sintomatologia Dispnea Astenia Pallore delle mucose Tachicardia Vasocostrizione periferica Agitazione Cefalea/vertigine

“uso” dei reticolociti Per definire il tipo di anemia (ipo-rigenerativa/iper-rigenerativa) Per valutare la risposta alla terapia Valori normali (sempre valori assoluti): 25-75.000/mmc

La prevalenza di anemia Area WHO Prevalenza bambini età pre-scolare (0-5 anni) Prevalenza donne gravide Prevalenza donne in età fertile (15-50) Africa 67.6 57.1 47.5 Americhe 29.3 24.1 17.8 Asia Sud-Est 65.5 48.2 45.7 Europa 21.7 25.1 19.0 Mediterraneo orientale 46.7 44.2 32.4 Pacifico Ovest 23.1 30.7 21.5 WHO: Worldwide prevalence of anemia 1993-2005

La prevalenza di anemia Paese Prevalenza bambini età pre-scolare (0-5 anni) Prevalenza donne gravide Prevalenza donne in età fertile (15-50) Italia 10.9 15.5 14.4 Germania 7.8 12.3 Israele 11.8 17.4 18.6 India 74.3 49.7 52 U.S.A. 3.1 5.7 6.9 Egitto 29.9 45.4 27.6 Brasile 54.9 29.1 23.1 Sudan 84.6 57.7 43.5 WHO: Worldwide prevalence of anemia 1993-2005

Anemia negli anziani Studi estesi di popolazione indicano che >10% dei soggetti con età ≥65 anni è anemico. L’anemia è un fattore comorbido importante ed è indipendentemente associata ad un aumento della mortalità (specie nei pazienti cardiopatici e nefropatici)

Obiettivi Inquadrare l’anemia Trasfondere, se necessario Cercare le cause dell’anemia Intervenire per correggere L’anemia Le cause dell’anemia

Perché c’è anemia? Anemia: Hb<13.7* g/dL nell’uomo, <12.2 g/dL nella donna Anemie microcitiche MCV< 80 fL Anemie normocitiche 80<MCV<100 fL Anemie macrocitiche MCV>100 fL -Da carenza marziale -Dello stato infiammatorio cronico -Talassemie -Da perdita acuta -Emolitiche -Da ipersplenismo - Aplastica -Leucemie e altre npl. ematol. Insufficienza renale cronica Ipotiroidismo -Da carenza di folati o vitamina B12 -Da mielodisplasia Ridotta/alterata sintesi di Hb Ridotta eritroblastogenesi, occupazione midollare, sequestro Eritropoiesi inefficace * 13.2 g/dL per uomini≥60 anni; Beutler et al, Blood 2006

Anemia da carenza marziale Variabile Nel siero ferritina  sideremia Transferrina  Saturazione della transferrina <15% MCV N.B. TIBC= total iron binding capacity del siero (g/dL) UIBC= unsaturated iron binding capacity (TIBC-ferro sierico) (g/dL) Transferrina (mg/dL)= TIBC/1.2 (si assume che la capacità di legare il ferro della transferrina sia di 1.2 g per 1 mg)

Anemia da carenza marziale

Anemia da carenza marziale Tumori dal tratto gastroenterico, urogenitale Emorroidi Miomi, fibromi uterini Malassorbimento Acloridria Celiachia IBD Ridotto apporto alimentare Diete restrittive/scorrette Difetti masticazione

Anemia da carenza marziale Ferro per os: Somministrare dose piena raccomandata dal produttore Valutare risposta reticolocitaria a 5-7 gg Valutare risposta Hb a 1 mese Proseguire terapia marziale per os fino a normalizzazione delle scorte (generalmente 2-3 mesi)

Eventi avversi nella terapia marziale infusionale Eventi avversi gravi (morte, anafilassi, reazioni allergiche gravi) sono da 3 a 7 volte più frequenti con ferro destrano che con ferro saccarato. La mortalità è stimata intorno al 15.8% degli eventi avversi per ferro destrano. Reazioni di anafilassi con ferro destrano stimate a poco meno di 1% dei pazienti esposti. Faich G et al, Am J Kidney Dis1999; Anirban et al, Ren Fail 2008

L’anemia dello stato infiammatorio cronico: meccanismi Diminuita sopravvivenza eritrocitaria Ridotta risposta midollare alle richieste di aumento di GR Ridotta produzione EPO Ridotta risposta progenitori midollari Alterata mobilizzazione e utilizzo delle riserve di ferro del reticolo endotelio

L’anemia dello stato infiammatorio cronico Anemia sideropenica Ferritina  o normale  Sideremia Transferrina (TIBC)  Saturazione della transferrina Normale (>15%) < 15% MCV Normale (70-80%) o 

L’anemia dell’insufficienza renale cronica Studi di popolazione indicano che l’anemia insorge per valori di ClCr < 30-60 mL/min Il meccanismo è una ridotta sintesi di eritropoietina (EPO)

L’anemia dell’insufficienza renale cronica Terapia dell’anemia dell’insufficienza renale cronica: Viene considerata ottimale le correzione dell’anemia secondaria ad IRC mantenendo i valori di Hb nell’intervallo 11-12 g/dL EPO: 25-400 U/kg/settimana Associare ferro 200 mg/die per os Sintesi attesa: 0.2-0.5 g Hb/settimana LG Società Italiana di Nefrologia

L’anemia da carenza di folati o B12 Anemie con macrocitosi, alterazioni della sintesi di DNA con sostituzione di uracile al posto di timidina, per blocco della via metabolica dei folati

Deficit di folati

Deficit di folati Spesso associato a deficit alimentare Farmaci Alcoolismo Malnutrizione Malassorbimento Farmaci

Deficit di vitamina B12

Deficit di vitamina B12 Il più frequente è dovuto ad atrofia gastrica (ipoproduzione FI da parte di cellule parietali gastriche)= anemia perniciosa Altre cause gastriche, quali per esempio la gastrectomia Negli anziani, incapacità di scissione della B12 dagli alimenti (crescita batterica? Difetti enzimatici?) Associato a glossite, neuropatia

riassumendo nutriente Quantità giornaliera richiesta Sede di assorbimento note ferro 1 mg uomo 1.4 mg donna ileo Assorbimento favorito da pH acido folati 0.2 mg digiuno Alterato da cottura/conservazione dei cibi Vit. B12 1-5g Assorbimento mediato da fattore intrinseco

Le anemie emolitiche Prematura distruzione dei GR per molteplici meccanismi Usualmente distinte in intraglobulari/extraglobulari Indispensabile accertamento del tipo di emolisi

Riassunto: algoritmo diagnostico Hb< limite per sesso/età (esame ripetuto) Valutare necessità di supporto trasfusionale Altre alterazioni significative dell’emocromo? No Sì Valutare MCV micro normo macro Valutazione specialistica Stato del Fe Marcatori infiammaz HbA2? Funzionalità renale Funzione tiroidea Elettroforesi s.p. Marcatori emolisi Dosaggio vitamina B12 e folati BOM?

Riassunto: anemie ipo/iper rigenerative caratteristica Lesione midollare Lesione extra-midollare Sede lesione Disordine della cellula staminale (es. aplasia, leucemia, s. mielodisplastica); disordine dei blocchi di costruzione (es. fe, B12, folati); deficit di Epo Emorragia; emolisi; ipersplenismo Reticolocitosi assente presente Tipo di anemia iporigenerativa iperrigenerativa

I nostri 2 pazienti Caso 1 Caso 2 GR 2.2 106/L Hb 6.5 g/dL MCV 63 fL Ht 22% MCH MCHC Plts 495000/L GB 8000/L Formula: conservata GR 3.5 106/L Hb 8.3 g/dL MCV 110 fL Ht 27% MCH MCHC Plts 152000 GB 3500/L Formula: conservata

I nostri 2 pazienti Caso 1 Caso2 Storia di perdite mestruali abbondanti Pregressa trasfusione con 2 EC Obiettività cardiopolmonare nella norma/ECG ndp - VISITA GINECOLOGICA CON ECOGRAFIA - TERAPIA MARZIALE DOMICILIARE - RIPOSO Alimentazione regolare, ma scarsa in frutta e verdura Emocromo precedente 6 mesi prima, macrocitosi senza anemia franca Pregresso IMA - R.O. + EMOTRASFUSIONE - TERAPIA EX ADJUVANTIBUS con folati/B12 (prelievo per dosaggio)

Parametri clinici da valutare ai fini della trasfusione Raccomandazioni SIMTI (Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia) Parametri clinici da valutare ai fini della trasfusione Età Funzionalità cardiaca Segni e sintomi di anemia Funzionalità polmonare Rapidità della perdita ematica Cardiopatia ischemica Entità della perdita ematica Trattamenti farmacologici www.transfusionmedicine.org

Indicazioni alla trasfusione di CE nell’anemia cronica È rara la necessità trasfusionale in pazienti con valori di Hb >8 g/dL (1A) Valutare l’eziopatogenesi allo scopo di trattarla con terapie alternative alla trasfusione In presenza di marcata diminuzione dell’ossigenazione per anormalità della funzione cardiocircolatoria o respiratoria può essere considerata una soglia trasfusionale superiore a 8 g/dL (2C+) www.transfusionmedicine.org

Indicazioni inappropriate alla trasfusione di EC • Hb superiore a 10 g/dL • Espansione del volume ematico • In sostituzione di ematinici (Fe, vitamina B12, folati, ecc.) • A scopo ricostituente • Per accelerare la guarigione delle ferite

Kaplan-Meier estimates of 30-day mortality among ACS patients who did and did not receive blood transfusion GUSTO-IIB, PURSUIT, PARAGON B – 24,000 patients (10% with transfusion) Transfusion Interaction for a nadir Hct=25% No Transfusion Rao et al, JAMA 2004;292:1555-62

Possible adverse effects of RBC transfusion Immunologic reactions (immunodepression) Risk of infection Increased blood volume and viscosity Reduction of ATP and 2,3 diphosphoglyceric acid (DPG) Decreased O2 uploading at tissue level Nitric oxide depletion Vasoconstriction and platelet aggregation Ineffective O2 delivery Prothrombotic effect (increased PAI-1) Hampered RBC deformability Welch HG et al, Ann Int Med 1992 Stmler JS et al, Science 1997

Trasfusione di PFC DIC se sanguinamento o manovre invasive 20 ml/Kg/die Coagulopatia associata ad epatopatia (PT-R o aPTT-R > 1.5-2) se sanguinamento o manovre invasive 10-15 ml/Kg/die Carenze congenite f. V e XI 20 ml/Kg/die TTP/HUS : scambio plasmatico Sanguinamento massivo (>1 vol ematico in 24h) Sovradosaggio da vit. K-inibitori, se non disponibile complesso protrombinico

Controindicazioni/inappropriatezze Dic compensata Difetti congeniti di f. della coagulazione in paz. non sanguinanti Scambio plasmatico in paz. non TTP/HUS Come mezzo per espandere il volume ematico Come fonte di immunoglobuline Come apporto nutritivo

Piastrine considerazioni generali Range: 120-400 x 10^9/L Produzione giornaliera: 35-50 x 10^9/L Sopravvivenza: 8-10 giorni Numero richiesto per garantire le fisiologiche necessità emostatiche: 3.6 x 10^9/L/die

Piastrinopenia e sanguinamento-I < 100 x 10^9/L si allunga il tempo di sanguinamento < 50 rischio di sanguinamento chirurgico < 20 rischio di sang. spontaneo se febbre,sepsi,mucosite,ipertensione arteriosa,neoplasia,danni SNC < 10 rischio di sang. spontaneo senza fattori aggiuntivi

La migliore trasfusione è quella che si evita