Neutropenia isolata nel primo anno di vita Dipartimento di scienze mediche traslazionali- sezione di Pediatria Casi clinici del mercoledì 17-02-16 Neutropenia isolata nel primo anno di vita Inquadramento diagnostico e gestione da parte del Pediatra AIF Dott.ssa F. W. Basile Dott.ssa C. Parrella Tutor Dott. P. Di Costanzo Dott. G. Menna

Caso clinico n° 1 Luca, 45 giorni Neutropenia severa, Hb e PLT nella norma Anamnesi: infezione congenita da CMV, in trattamento con Valganciclovir Sospensione farmaco Risoluzione della neutropenia Neutropenia da farmaci DIAGNOSI: Ripresa farmaco Ricomparsa della neutropenia

Caso clinico n° 2 Oyinkansola Ayoke, 10 mesi Neutropenia lieve-moderata Hb e PLT nella norma Bimbo nigeriano Anamnesi negativa E.O. negativo Febbraio 2015 DIAGNOSI: Neutropenia etnica Aprile 2015 Neutropenia di grado lieve confermata nella madre Aprile 2015

Caso clinico n°3 Alessandra, 3 mesi Agosto 2015 Neutropenia lieve-moderata Hb e PLT nella norma Anamnesi negativa E.O. negativo Agosto 2015 Follow-up Neutropenia Cronica Benigna DIAGNOSI: Neutropenia isolata cronica Ottobre 2015 Approfondimento diagnostico EAB, indici di funzionalità d’organo, indici di flogosi, TORCH, EBV, Coombs, Ig sieriche, ab anti-neutrofilo  negativi Gennaio 2016 Risoluzione spontanea dopo 6 mesi di follow-up

NEUTROPENIA DEFINIZIONE Conta assoluta di neutrofili circolanti (ANC) inferiore al limite di riferimento (< 2DS sotto il valore medio o < 5° ct ), che varia in relazione ad età e razza 2 settimane – 12 mesi di vita ANC< 1000/mL GRAVITÀ Lieve-moderata: ANC 500- 1000 /mL Severa: ANC <500 /mL DURATA Transitoria se < 3 mesi Cronica se > 3 mesi Da Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood, 8th Edition

CLASSIFICAZIONE DELLE NEUTROPENIE Isolate Congenite gravi Con lesione genetica nota: ELANE, AD, sporadica HAX1, AR Senza lesione genetica nota Ciclica Idiopatica Autoimmune Alloimmune neonatale Postinfettiva Da farmaci Familiare benigna/etnica Associata ad altra condizione patologica S. di Schwachman-Diamond S. di Pearson Associata a malattie metaboliche Glicogenosi Ib, Organico acidosi (metilmalonico acidemia, propionico acidemia, isovalerico acidemia), Tirosinemia,S. di Barth, Malattia di Gaucher Associata a immunodeficit S. Iper IgM, Ipo-agammaglobulinemia X linked, ICV,Deficit IgA, Disgenesia reticolare,S di WHIM,S di Dubowitz, S di Cohen, Neutropenia X linked, Deficit GFI1 Associata a immunodeficit con ipopigmentazione S di Griscelli tipo 2, Cediack Higashi, Hermanski Pudlak tipo 2, Deficit p14 Associata a malattie autoimmuni LES,AR o S. di Felty, Sclerodermia,S. di Sjogren,S. autoimmune linfoproliferativa,Celiachia, Cirrosi biliare primitiva, M. di Crohn, Associata ad attivazione del complemento C5 Associata a carenze nutrizionali Deficit B12, Folati, Rame Associata ad insufficienza midollare intrinseca o estrinseca Anemia aplastica, Mielodisplasia, Attivazione macrofagica primitiva o secondaria, Anemia di Fanconi, Discheratosi congenita, Ipoplasia capelli-cartilagine, Mielofibrosi, Osteopetrosi ,Infiltrazione midollare. Associata a malattie mielo-linfoproliferative Associate ad ipersplenismo Associate a sequestro in focolaio infettivo

Step 1 NEUTROPENIA: ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE EMOCROMO CONFERMA DEL DATO

Step 1 NEUTROPENIA ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI ACCURATA ESAME OBIETTIVO Curva di crescita: failure to thrive? Sviluppo psicomotorio Dismorfismi? Anormalità di unghie/cute? Anormalità ossee? Linfoadenomegalia? Epatosplenomegalia? Evidenza di problemi respiratori cronici, come bronchiectasie? Segni neurologici? Steatorrea Etnia, consanguineità, familiarità (neutropenia, autoimmunità) Dieta Storia personale: Infezioni Epoca di esordio? Frequenza?Pattern ciclico? Sedi di infezione Ricorso ad antibiotici Necessità di ricoveri Severità Farmaci assunti e durata del trattamento Infezione virale recente o in corso Onfalite, stomatite, otite media acuta recidivante, polmonite (documentata) ascessi cutanei/perianali, meningite, sepsi Se segni o sintomi fortemente suggestivi di malattia metabolica, sindrome complessa o immunodeficit: considera invio al Centro di riferimento Coinvolgimento altre serie Entità della neutropenia VALUTAZIONE EMOCROMO

ESAME OBIETTIVO Segni di sospetto di neutropenia associata ad altre condizioni patologiche Step 1 Bassa statura Macchie caffelatte Alterazioni della mano Facies: microcefalia microftamo, epicanto, anomalie dei padiglioni auricolari Anemia di Fanconi Ridotto accrescimento Anomalie scheletriche Insufficienza pancreatica esocrina S. Di Schwachman

Step 1 Glicogenosi Ib Discheratosi congenita Sindrome di Barth Epatomegalia Ipoglicemia Glicogenosi Ib Leucoplachia Alterazioni cutanee e ungueali Discheratosi congenita Cardiomiopatia dilatativa Miopatia scheletrica Organico-aciduria Ritardo di crescita Sindrome di Barth X-Linked Gene TAZ Anemia sideroblastica Insufficienza pancreatica esocrina Coinvolgimento rene/ fegato/ neuromuscolare/ ghiandole esocrine /cuore S. di Pearson Cédiak-Higashi Sporadica Delezione DNA mitocondriale Albinismo oculo-cutaneo Capelli argentati Ipertrofia epato-spleno-linfonodale AR Mutazione gene LYST

Step 1 Step 2 Step 2 CONFERMA DEL DATO Scenario 1: Primo riscontro di neutropenia (Plt e Hb nella norma) in bambino con assenza di segni clinico/anamnestici suggestivi 3 emocromo a distanza di almeno 7 giorni in 3 mesi ANC<1000 /mL 500<ANC<1000/mL Step 2 Ripeti altre 2 determinazioni ANC> 1000/ mL ANC> 1000/ mL 1 emocromo dopo almeno 7 giorni entro 3 mesi ANC< 500/mL ANC< 500/ mL È sempre consigliabile eseguire un emocromo in caso di febbre Scenario 2: Primo riscontro di neutropenia (Plt e Hb nella norma) in bambino con segni clinico/anamnestici di sospetto Step 2 ANC <1000/ mL

Neutropenia da farmaci Anamnesi positiva per assunzione di farmaci con associazione nota con neutropenia Regressione dopo sospensione Ricomparsa dopo nuova esposizione Meccanismo patogenetico eterogeneo e non sempre noto: Ipoplasia del midollo osseo; Autoimmunità. Neutropenia da farmaci ANC <1000/mL Anamnesi: terapia con farmaci neutropenizzanti Considera neutropenia da farmaci ANC<1000/ mL Sospensione ANC>1000/ mL Somministrazione Neutropenia da farmaci

Neutropenia post-infettiva È la più comune causa di neutropenia transitoria; Reperto per lo più occasionale in bambini altrimenti sani; Soppressione midollare secondaria a infezioni virali (HSV6, Rosolia, Varicella, CMV, EBV, RSV, Influenza A e B, HAV, HBV, HCV, etc.); Può essere associata ad infezioni batteriche, tubercolosi e infezioni da Rickettsia Risoluzione spontanea Neutropenia post-infettiva ANC<1000/ml Anamnesi: recente infezione virale Considera nutropenia post-infettiva Ripetere emocromo dopo 6-8 settimane ANC>1000 Neutropenia post-infettiva Popolazione nera africana e americana, messicana, africana dei Caraibi, ebrei jemeniti, alcune etnie arabe ANC : 500-1000 /mL Assenza di infezioni Assenza di cause identificabili Confermata nei familiari Identificato polimorfismo antigene Duffy Neutropenia etnica 500< ANC<1000/ mL Etnia non caucasica, Assenti infezioni Considera neutropenia etnica Aggiungere tabella dei meccanismi di neutropenia da farmaci (Pediatrics in review) Variante della norma

Step 2 NEUTROPENIA: ITER DIAGNOSTICO EAB, elettroliti Funzionalità epatica e renale PCR Dosaggio IgG ANA Test di Coombs Indagini infettivologiche Anticorpi anti-neutrofilo Neutropenia persistente Neutropenia con anamnesi ed E.O. suggestivi Esami di I livello Neutropenia autoimmune

Neutropenia autoimmune primitiva dell’infanzia Autoanticorpi diretti contro antigeni di membrana citoplasmatica dei neutrofili Incidenza stimata in età pediatrica 1:100.000 Frequente riscontro occasionale Età media alla diagnosi: 8 mesi (eccezionale <1 mese) Durata 7-24 mesi nell’ 80% dei pazienti Neutropenia autoimmune primitiva dell’infanzia Rispetto alla neutropenia autoimmune dell’adulto, è caratterizzata da decorso clinico più lieve e maggiore tendenza alla risoluzione spontanea e dalla rara associazione con altre patologie autoimmuni Diagnosi: Positività anticorpi anti-neutrofilo indiretti in citofluorimetria Bassa sensibilità del test Nonostante il decorso sia generalmente benigno e self-limiting, è consigliabile monitorare i pazienti sino alla risoluzione dei sintomi È consigliabile rivalutare la diagnosi di immunodeficienza o patologia autoimmune se la neutropenia non si risolve dopo 3 anni dall’esordio o entro i 5 anni di vita Bux J. Et al, Blood, 1998 Farruggia et al, Therapeutic Advances in Hematology, 2015

Step 2 Step 3 Neutropenia: iter diagnostico Malattie metaboliche Ammonio, lattato, aminoacidemia, acidi organici urinari, acilcarnitine, G6PT, analisi molecolari Immunodeficienza Sottopopolazioni linfocitarie, titoli vaccinali, Ab antigeni polisaccaridici, test ai mitogeni,; Malattia autoimmune TGasi, EMA, ANA, C3, C4, CH50, IC, dsDNA, Ab anti fosfolipidi, Ab anti-cardiolipina, CD4-CD8-, FASL Carenze nutrizionali Vit B12, folati, rame, trasncobalammina Step 2 EAB, elettroliti Funzionalità epatica e renale PCR Dosaggio IgG ANA Test di Coombs Indagini infettivologiche Anticorpi anti-neutrofilo Neutropenia persistente Neutropenia con anamnesi ed E.O. suggestivi Esami di I livello Step 3 Clinica ed esami di I livello suggestivi di neutropenia associata a sindromi/ immunodeficit/disturbi metabolici/patologie autoimmuni Esami di I livello negativi Invia allo Specialista/ Esami di II e III livello

Step 3 Esami di I livello negativi Anamnesi ed E.O. negativi Ripetere ab anti neutrofilo in 4 determinazioni in 4-6 mesi Neutropenia autoimmune dell’infanzia Positivi Rivaluta diagnosi se persistenza >3 anni dall’esordio o oltre i 5 anni di vita Negativi Analisi molecolare ELANE Risoluzione spontanea Sospetta ciclicità Follow-up clinico - laboratoristico Risoluzione spontanea + Esclusione neutropenia post-infettiva Non mutato Diagnosi ex-post di neutropenia autoimmune Mutato 3 emocromo/sett per 6 sett Persistenza ANC<1000/mm3 Infezioni severe Citopenia associata Sospetta patologia neoplasica Neutropenia ciclica Neutropenia congenita grave Assenza di arresto maturativo o infiltrazione midollare Puntato midollare Neutropenia idiopatica Analisi molecolare ELANE, HAX 1 Arresto maturativo Farruggia and Dufour ,2015

Neutropenia ciclica Neutropenia congenita, trasmissione AD Mutazione del gene ELANE Ematopoiesi ciclica con nadir (ANC<500/mm3) ad intervalli di 21 giorni ANC nella norma nell’intervallo Presenza o assenza di afte durante il nadir G-CSF non annulla la ciclicità, ma abbrevia la durata del ciclo e aumenta l’ampiezza della ANC nell’intervallo tra due nadir Neutropenia ciclica Horwitz et al. Genetics and Pathophysiology Hematol Oncol Clin North Am. 2013 Horwitz et al. Blood 2007

Neutropenie congenite gravi Neutropenie croniche severe causate da difetto genetico Anamnesi infettivologica caratterizzata da infezioni batteriche e fungine gravi Quadro clinico-laboratoristico: ANC< 200/mm3 Monocitosi, eosinofilia Ipergammaglobulinemia Percentuale significativa evolve in MDS/AML Neutropenie congenite gravi Da mutazione del gene ELANE AD Permanente/ciclica 40-55% dei casi di neutropenia congenita Da mutazione di HAX1- S. di Kostmann AR Associata a ritardo globale dello sviluppo, epilessia Diagnosi: Aspirato midollare: arresto maturativo a carico del promielocito/mielocito Analisi molecolare ELANE e HAX1 Se negativi, analisi mutazioni meno frequenti

Gestione del lattante neutropenico con infezione acuta Il management del bambino neutropenico con febbre dovrebbe essere guidato da Probabilità di infezione severe Conseguenze di una terapia antibiotica ritardata Gestione del lattante neutropenico con infezione acuta Clostridial species in the pathogenesis of necrotizing enterocolitis in patients with neutropenia D. Gregg Hopkins and James P. Kushner M.D.* Wait and see Amoxi-clav se febbre>24h Antibioticoterapia empirica Ricovero per terapia iv se ANC<200 Copertura per anaerobi se dolore addominale in pz con neutropenia ciclica (Clostridium spp.) Sung and Johnston, 2007 Farruggia and Dufour, 2015 Newburger and Dale, 2013

Indicazioni al trattamento con G-CSF Somministrazione continuativa in neutropenie severe associate ad infezioni gravi e/o ricorrenti (es. Kostman, alcune idiopatiche e alcune cicliche) nelle autoimmuni o idiopatiche o secondarie solo se occorre, cioè nelle condizioni: A) Febbre (>38°C) + sintomi e/o segni* per almeno 3 gg oppure B) a discrezione, nel caso di sintomi e/o segni isolati persistenti (>3gg) associati a febbricola (<38°C) C) Riscontro isolato di decadimento dello stato generale o sintomi da shock settico ( agitazione psicomotoria, ipotensione, oliguria, alterazione dello stato di coscienza, tachidispnea, desaturazione) N.B. dopo un episodio tipo C, il paziente può passare alla somministrazione continuativa o iniziare la terapia con G-CSF al primo giorno di febbre. *tosse, cefalea, dolore addominale, inappetenza , tachidispnea, faringodinia, otalgia , stranguria, dolore a livello periodontale Somministrazione on demand

Target del trattamento con G-CSF Nella terapia continuativa, l’obiettivo è di mantenere i valori di PMN stabilmente>1000/mmc (sempre < 5000/mmc) Nella terapia on demand l’obiettivo è di mantenere i PMN >1000/mmc, monitorando quotidianamente il numero dei PMN per stabilire la dose minima efficace Target del trattamento con G-CSF Dose iniziale: 5 mcg/kg/die s.c. Nel caso in cui sia necessaria la somministrazione di G-CSF e non sia stato eseguito il test al G-CSF e nei pazienti con peso <10Kg, la dose d’attacco di G-CSF può essere di 10mcg/Kg/die s.c. In caso di mancata risposta è possibile incrementare la dose ogni 10 giorni (fino a un massimo di 120 mcg/die) Se ottengo un eccessivo incremento (PMN>5000/mmc), è possibile ridurre la dose a 3 mcg/kg/die o 1 mcg/kg/die o 1-2 mcg/kg a giorni alterni

Quale profilassi? A) Profilassi ambientale: molte delle misure applicate sono inefficaci, in quanto la principale fonte di infezioni è la flora batterica cutanea e intestinale lavaggio delle mani con acqua e sapone, e norme comuni, dettate dal buon senso, sono in generale sufficienti Evitare luoghi affollati, polverosi e umidi, vicini a cantieri etc. Quale profilassi? B) Profilassi antibiotica: Dimostrata efficacia di trimetoprim-sulfimetossazolo nel ridurre la frequenza delle infezioni (Kobayashi et al. 2003) Tuttavia la profilassi antibiotica non è raccomandata di routine nel bambino a basso rischio infettivocon l’unica possibile eccezione per il bambino che vive a grande distanza dal più vicino Ospedale (Fioredda et al. 2012) C) Immunoprofilassi attiva: Se non è stata esclusa una immunodeficienza, è preferibile non utilizzare vaccini vivi attenuati

Neutropenia neonatale: definizione Conta assoluta di neutrofili circolanti (ANC) inferiore al limite di riferimento per età (< 2DS sotto il valore medio o < 5° ct ), che varia in relazione ad età e razza Neutropenia neonatale: definizione VALORI DI RIFERIMENTO 72-240 h di vita Età gestazionale 5°c 95°c >36 wk 2700/mmc 13000/mmc 28-36 wk 1000/mmc 12500/mmc <28 wk 1300/mmc 15300/mmc Da Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood, 8th Edition Christensen et al. The CBC: reference ranges in neonates. Semin Perinatol 2009

Neutropenia neonatale: classificazione Ridotta produzione Aumentata distruzione Altre Ipertensione materna Sepsi batteriche o micotiche Idiopatica della prematurità Twin-twin transfusion Enterocolite necrotizzante Farmaci MEN Rh Da anticorpi anti-neutrofili (alloimmune neonatale, autoimmune neonatale) Pseudoneutropenia Neutropenie congenite Insufficiente produzione midollare (Sindrome di Kostmann, disgenesia reticolare, Sindrome di Barth, Sindrome di Blackfan-Diamond, Ipoplasia cartilagine-capelli, neutropenia ciclica) Errori congeniti del metabolismo (Organico acidemie, glicogenosi Ib) Artefattuale Infezioni virali (CMV, Rosolia) Deficit di rame Neutropenia alloimmune associata ad anticorpi anti-HNA-1b Neutropenia nell’ 8% degli ammessi in NICU Fino al 50% dei VLBW risulta neutropenico nella prima settimana di vita Nella maggior parte dei casi si tratta di episodi transitori, solo 10-20% persiste per 5-7 giorni Non associata a significativo aumento del rischio infettivo

Neutropenia neonatale: le forme più comuni Neutropenia da ipertensione materna: 49% dei neonati da madri con ipertensione, risoluzione in 3-5 giorni Neutropenia da ridotta produzione midollare (riduzione G-CSF cordonale) Severità correlata al grado di IUGR e alla disfunzione placentare Neutropenia in corso di sepsi: Transitoria (75% si risolve entro 24h)/segno di sepsi grave e mielodepressione nel neonato critico Neutropenia neonatale immuno-mediata Alloimmune neonatale: sensibilizzazione materna ad antigeni paterni presenti su neutrofili del feto, con trasmissione materno fetale di tali anticorpi; Autoimmune neonatale: Anticorpi anti-neutrofili materni preesistenti, trasmessi per via placentare al feto Da anticorpi anti HNA1b: antigeni presenti sui precursori midollari  da insufficienza midollare Neutropenia idiopatica del prematuro: Da ridotta produzione midollare per deviazione dei precursori midollari verso la serie eritroide per compensare l’anemia della prematurità. Esordio precoce dopo il parto. Può essere severa e prolungata (1-9 settimane), ma si risolve spontaneamente

Neutropenia neonatale: iter diagnostico Ipertensione materna o pre-eclampsia con IUGR Gravidanza bigemina disparità di crescita tra i feti PROM, Corioamnionite Malattie autoimmuni Neutropenia autoimmune TORCH MEN Farmaci Nutrizione parenterale (deficit di rame) ANAMNESI MATERNA E GRAVIDICA ESAME OBIETTIVO Segni di sepsi IUGR Pallore, petecchie (deficit di altre linee cellulari) Note dismorfiche (displasia scheletrica, aplasia del radio) Epatosplenomegalia (TORCH, glicogenosi) Ipoglicemia (glicogenosi Ib) Ipopigmentazione (Cédiack-Higashi) ANAMNESI NEONATALE alla nascita: es. neutropenia da ipertensione materna 1° settimana e oltre (tardive): es. neutropenia idiopatica della prematurità EPOCA DI ESORDIO

Obiettivi diagnostici in un neonato neutropenico 1 Escludere sepsi/NEC Definire quando effettuare accertamenti eziologici Quali accertamenti? Quando effettuare il mieloaspirato? 2 DOPO>5 GIORNI DI NEUTROPENIA (soprattutto se severa) I livello Striscio periferico Test di Coombs diretto Emocromo madre Anticorpi anti neutrofili (neonato e madre) 3 4 Neutropenia severa (<500/mmc) a causa non nota che dura>5 gg Neutropenia severa che non risponde a 3 giorni di trattamento con G-CSF Neutropenia moderata (500-1000/mmc) a causa non nota che dura più di 1 settimana

Gestione del neonato neutropenico Non è raccomandata la profilassi antibiotica di routine nel neonato in buone condizioni cliniche. Nel neonato in scadenti condizioni cliniche è indicata una terapia antibiotica empirica in attesa degli esami colturali. Gestione del neonato neutropenico Indicazioni al G-CSF: Neutropenia congenita grave Neutropenia ciclica per ridurre la durata e la severità del nadir Neutropenia da altre cause (ipertensione materna, idiopatica della prematurità)in base alla gravità e durata della neutropenia

TEST al G-CSF MODALITA’ D’ESECUZIONE: Al momento dell’inquadramento è necessario effettuare il test al G-CSF TEST al G-CSF Da eseguire nel caso di: NP autoimmune NP ciclica Kostman NP idiopatica MODALITA’ D’ESECUZIONE: -somministrare G-CSF 5 gamma/Kg s.c. - controllo emocromo: base, +3, +6, +12, +24, +48 Il Test al G-CSF è considerato positivo se il valore maggiore dei PMN ass. nelle varie determinazioni raddoppia la base ed è >500. Se il Test al G-CSF è negativo, nelle NP autoimmuni, cicliche e idiopatiche; dopo 15 giorni circa si ripete alla dose di 10gamma/Kg, con gli stessi tempi del precedente.