ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA MAN HU FAC TOR ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Relatore Capt. Antonio Chialastri ©
Gli operatori immaginati ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Gli operatori reali ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
La curva degli incidenti 60 70 80 90 00 Causa di incidente: perdita di controllo 20 15 10 60’’ 5 0,5 ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Indici percettivi di profondità monoculari statici 1 Numerare i vari elementi in sequenza animata: prospettiva, grandezza relativa, altezza sull’orizzonte, ombreggiatura, etc. ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Il white out Case study: l’incidente all’Air New Zealand sul Mount Erebus ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA CAT III B: RVR 100 mt. ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Pista in vista…. ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Sicuro? ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 60 70 80 90 00 Causa di incidente: CFIT ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Cause CFIT Lavoro di gruppo carente per: Situational awareness Teamwork inefficace Leadership Gerarchia esasperata Assertività Complacency ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Soluzione: psicologia Selezione psicologica del personale centrata sulle abilità sociali Cockpit Resource Management/ Crew Resource Management .....e anche GPWS 15’’ ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Il Cockpit Resource Management ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
1. - La curva degli incidenti Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 60 70 80 90 00 American De-regulation 20 15 10 Cause di incidente: CFIT 5 60’’ 0,5 ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Cause Protection vs. production Tagli lineari alla manutenzione, all’addestramento Dove il pilota vede un margine il manager vede spreco Pressioni sugli equipaggi per ottenere la prestazione Alla NASA arriva il motto cheaper, faster, better… Drift to danger - il caso Alaska 261 ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Soluzione: normativa Ore di servizio massime Controlli più severi del regolatore Manutenzioni più frequenti Attenzione agli aspetti gestionali Nasce il modello di Reason.. ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Accident Modello di Reason Protezioni tecnologiche Azioni pericolose Human factor Precondizioni Management Condizioni latenti Errori attivi Top management Decisioni politiche ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Cheaper, faster, better…. ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
1. - La curva degli incidenti Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 60 70 80 90 00 American De-regulation 20 15 10 Cause di incidente: CFIT Cause di incidente: Loss of control 60’’ 5 0,5 ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Causa: interazione uomo-macchina Complacency Mancanza di manualità L’ironia dell’automazione Mancanza di adeguata comprensione dei sistemi di bordo Fundamental surprise vs. situational surprise Da pilota a operatore di sistema ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Soluzione: Ergonomia Gli esperti di Human factor sono coinvolti già nelle fasi iniziali di progetto dei sistemi di bordo; Si prendono in considerazione elementi di ergonomia fisica, cognitiva e sociale; Ma c’è ancora molto da fare.... 15’’ ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA User-friendly ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Enigma…cognitivo ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
F-111: come ragionano i piloti? ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Male! ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Ergonomia sociale: A-320/A330 ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
1. - La curva degli incidenti Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 60 70 80 90 00 American De-regulation 20 15 Unlawful interference 10 Cause di incidente: CFIT Cause di incidente: Loss of control 60’’ 5 0,5 ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Come prevenire il suo ripetersi? ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Azioni intenzionali del pilota Japan Airlines (problemi psichiatrici) - 1979 Air Maroc (Problemi sentimentali) - 1994 Silk Air (problemi economici) - 1997 Egyptair 990 (Problemi disciplinari) – 1999 Jet Blue(delirio del Comandante)- 2012 Air Namibia (Divorzio conflittuale) - 2013 Ethiopian Airlines (Asilo politico) - 2014 Malaysia MH 370 (?) - 2014 Germanwings - 2015 Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Misure preventive EASA Due persone in cockpit Esami psicologici per i piloti Controllo contro abuso di alcol e droghe Addestramento per i medici adibiti al controllo dei piloti Bilanciamento tra tutela della privacy e bene pubblico Il peer support Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
1) Relazioni industriali EVITARE-PREVENIRE 1) Relazioni industriali Spirale virtuosa Circolo vizioso Taglio salari e benefit Perdite economiche Profitto Clima favorevole Clima conflittuale Mancato riconoscimento Motivazione Riconoscimento Prestazione ok Demotivazione Scarsa prestazione 2) Addestrare/Formare alla Resilienza 3)Sistema informatizzato per il riporto del medico sul giudizio «fit-to-fly» Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA RILEVARE-ACCORGERSI 1) Assessment psichiatrici e psicologici/test tossicologici 2)Controllo sociale 3) Indagini clima 4) Redazione statistiche Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA MITIGARE-CONTENERE 1) Permettere ASSUNZIONE PSICOFARMACI? 2) PEER SUPPORT 3) Interventi di tipo tecnico Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA Alcune riflessioni.... La sicurezza, così come aumenta, può anche diminuire Le minacce cambiano continuamente Non saremo mai completamente sicuri La componente umana è sia una risorsa sia una minaccia Lo studio del fattore umano riguarda tutta l’esistenza e non soltanto aspetti tecnico-professionali Roma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
Grazie per l’attenzione ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA