Irma Scarafino Responsabile Nazionale Gruppo Asclepio SIICP Oncology for Primary Care – Cure Primarie e Paziente Oncologico Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Irma Scarafino Responsabile Nazionale Gruppo Asclepio SIICP “Old man in sorrow” V. Van Gogh, 1890, Kröller-Müller Museum, Otterlo

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Il dolore secondo la International Association for the Study of Pain (1994) Esperienza soggettiva sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. L’esperienza dolorosa è il risultato dell’integrazione della componente somatica e della carica emozionale associata. Il dolore si definisce cronico se si protrae per oltre tre mesi in conseguenza del perdurare della stimolazione nocicettiva patologica e/o dell’instaurarsi di meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale che perpetuano l’esperienza algica anche in caso di rimozione della patologia iniziale, e di profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che contribuiscono al mantenimento dell’esperienza dolorosa. Nella cronicizzazione, l’esperienza dolorosa perde la sua utilità biologica di sintomo e diventa essa stessa malattia. Il dolore cronico è connotato come dolore globale, inteso come sofferenza personale somma delle sue componenti organiche, psicologiche, sociali e spirituali.

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico L’incidenza della patologia oncologica nel nostro Paese è stimata intorno ai 265000 nuovi casi all’anno. Dati dal Reparto Epidemiologia dei Tumori del Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità www.tumori.net Il dolore tra i pazienti oncologici rappresenta una vera e propria emergenza che coinvolge circa l’84% dei malati. Si valuta che il 30-40% dei pazienti oncologici presenti dolore già alla diagnosi, mentre il 75% lo presenta in fase di malattia avanzata e ben il 90% in fase terminale. La frequenza del dolore varia in rapporto al tipo di neoplasia: 20% nei pazienti affetti da tumori ematologici 65-70% dei pazienti affetti da Cr di stomaco, utero, polmone o prostata 80% dei pazienti affetti da tumori del distretto ORL o delle vie biliari 95% dei pazienti affetti da Cr di mammella e colon-retto o da tumori cerebrali 100% dei pazienti affetti da Cr pancreatico, osseo, della cervice uterina o ovarico. Il 70% dei casi di dolore oncologico è dovuto a meccanismi compressivi o infiltrativi causati dal tumore che può colpire soma, visceri e nervi, generando tipologie di dolore differenti a seconda delle strutture colpite. Il restante 30% è legato a una causa specifica, ovvero a una specifica azione del tumore sia in senso pro-infiammatorio che legato al rilascio di sostanze algogene (es: endoteline). Inoltre il dolore neuropatico può essere anche legato all’acidosi indotta dal tumore e alla sua azione sensibilizzante sui gangli nervosi oppure alla produzione di sostanze come le dinorfine specie nelle metastasi ossee ove agiscono anche altre sostanze tutte ad azione sensibilizzante sui nocicettori periostali abbassandone la soglia di stimolazione. Infine il dolore può essere secondario a trattamenti, complicanze della malattia di base o a comorbilità (es: neuropatia da herpes zoster)

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Deandrea S. Prevalence of undertreatment in cancer pain Annals of Oncology 2008;19:85–91 La letteratura denuncia come in 1 paziente oncologico su due, affetto da dolore, la terapia della sintomatologia algica sia subottimale. Breivik H. et al Cancer-related pain:a European survey Annals of Oncology 2009;20:20–33 Il 56% della popolazione europea affetta da dolore oncologico presenta dolore di intensità moderata-severa (NRS > 5) che nel 11% dei casi non riceve indicazione di alcuna terapia analgesica. Nel 42% degli intervistati il dolore era gestito dallo specialista oncologo, nel 19% dei casi dal MMG, nel 5% dallo specialista algologo e nella restante 32% da altre figure. Eppure, nonostante ormai la nostra conoscenza perfettamente o quasi i meccanismi fisiopatologici, la prevalenza, le componenti e le caratteristiche della malattia dolore nel pz oncologico, la letteratura ma ancora prima la pratica quotidiana ci mostrano che la nostra guerra contro questa entità nosologica è ben lontana dall’essere vinta Il 72% della popolazione in studio afferma di essere interrogato dal curante nel corso di ogni visita in merito alla propria problematica algica, mentre nel 20% dei casi il curante ha mostrato scarso o nullo interesse nel sintomo/malattia dolore.

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Solo il 33% dei pazienti riferisce l’uso, da parte del proprio curante durante la visita, delle scale di valutazione del dolore (NRS, VAS, PAINAD). La metà dei pazienti affetti da cancer-pain riferisce la percezione che per il proprio curante la qualità di vita e l’impatto del dolore su di essa siano problematiche di secondo piano. Per il 48% dei pazienti la propria qualità della vita è discreta, tuttavia: il 69% riferisce un importante impatto del dolore sulle normali attività della daily life e sulle performance lavorative, ove conservate. il 43% dei pazienti si sente di peso per i propri cari nel 30% dei casi il dolore non permette al malato di prendersi cura di sé e degli altri Tabella adattata da Cancer-related pain:a European survey Annals of Oncology 2009;20:20–33 BTP Dolore Episodico Intenso: aumento episodico ed improvviso della sintomatologia dolorosa in paziente con dolore di base ben controllato da terapia analgesica: di norma scatenato da movimenti (dolore incidente, spec. da metastasi ossee), tosse, cambi di posizione, distensione dei visceri cavi – improvviso, lancinante, bruciante, notevole intensità, notturno, 10-20 minuti, associato a vissuto negativo di ansia, depressione BTP: Temporanea esacerbazione del dolore che si verifica su un dolore cronico di base adeguatamente controllato dalla terapia ad orari fissi Il 58% dei malati riporta un insufficiente controllo del dolore, riferendo anche esperienze di Breakthrough pain nel 63% dei casi. Solo al 30% dei pazienti è stato indicato un farmaco e una dose di salvataggio da aggiungere alla terapia analgesica di fondo. Per il 67% dei malati la presenza cronica del dolore provoca angoscia, per il 36% è un connotato intollerabile della patologia oncologica di base e ben il 32% ha desiderato la morte per mettere fine alla sofferenza.

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Modello OMS della Scala a 3 gradini dell’analgesia (WHO, 1986) facilita la gestione preferendo la via di somministrazione orale (criterio by mouth). prevede la somministrazione del farmaco prescelto a orari fissi e non al bisogno (criterio by clock). suggerisce gradualità d’intervento (criterio by ladder). indica un analgesico da usare come terapia di salvataggio in caso di breakthrough pain. associa farmaci adiuvanti. recentemente integrata con altri due gradini: il quarto prevede il cambio dell’oppioide secondo scale di equianalgesia, mentre il quinto comprende tutti gli interventi terapeutici algologici invasivi.

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Breivik H. et al Cancer-related pain:a European survey Annals of Oncology 2009;20:20–33 Solo il 24% dei pazienti con dolore NRS>5 riferisce di essere in terapia con farmaci del III gradino OMS (oppiacei maggiori). Nel 9% dei casi si è proceduto ad associare un farmaco adiuvante, nel 7% un oppiaceo minore. Nel 12% dei casi, la terapia prevede invece oppiacei del II gradino, con l’associazione di adiuvanti nel 6% dei pazienti. L’8% dei pazienti è curato solo tramite la somministrazione di un farmaco adiuvante. L’effetto collaterale più comune è risultato essere la stipsi, seguito da nausea e vomito e, in pochi casi, sedazione. In pochissimi casi si era proceduto con la prescrizione di una terapia lassativa di profilassi Il 26% della popolazione in esame non ha riportato alcun effetto collaterale dagli oppiacei.

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Inadeguata valutazione di intensità, importanza e impatto del dolore Mancanza di competenza specifica Barriere culturali Barriere comunicative Difficoltà prescrittive e normative Inerzia terapeutica Isolamento dei soggetti coinvolti nel piano assistenziale Come abbiamo visto, il dolore è sottotrattato e talvolta anche sottovalutato nonostante la crescente mole di evidenze scientifiche,raccomandazioni condivise e pattern di comportamento suggeriti. Le motivazioni possono essere…

Mettere il paziente al centro di una rete assistenziale complessa Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Mettere il paziente al centro di una rete assistenziale complessa Il primo passo del percorso … è proprio mettere il pz al centro di una rete assistenziale complessa, perché articolata e costituita da tante professionalità (il MMg, lo specialista onco, gli infermieri delle ass. dom. integrate e oncologiche, gli psicologi ecc) che si uniscono per mettere a punto una strategia multidimensionale di approccio a un paziente cosi fragile e cosi complesso, Così come predisposto, sulla carta, dalla Legge 38 del 2010, la legge per un ospedale e territorio senza dolore: essa disponeva la creazione di reti nazionali per la terapia del dolore e le cure palliative, formando personale con competenze specifiche tramite anche l’istituzione del master biennale e semplificando le procedure d’accesso a questi servizi predisponendo la messa a punto di protocolli d’azione e di presa in carico condivisi e uniformati sul territorio nazionale.

Evitare l’inerzia terapeutica ed agire senza ritardi né pregiudizi Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Evitare l’inerzia terapeutica ed agire senza ritardi né pregiudizi Position papers di AIOM, ESMO ed ASCO suggeriscono l’interazione con l’èquipe di CP sia per la gestione del dolore difficile che all’avvicinarsi della fase “terminale” La modalità di interazione deve essere orientata dal modello di “simultaneous care” (oncologica/medica e palliativa) secondo il quale l’attenzione ai sintomi del paziente oncologico deve essere implementata fin dalle fasi iniziali del trattamento Le cure simultanee nel malato oncologico rappresentano un modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale attraverso un’assistenza continua, integrata e progressiva fra terapie oncologiche e Cure Palliative quando l’outcome non sia principalmente la sopravvivenza del malato.Le finalità sono: Ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia, attraverso una meticolosa attenzione agli innumerevoli bisogni, fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia.Garantire la continuità di cura attraverso una gestione flessibile del malato e dei suoi bisogni, con appropriati obiettivi in ogni singola situazione attraverso la valutazione,pianificazione,coordinamento, monitoraggio,selezione delle opzioni e dei servizi.Evitare il senso di abbandono nella fase avanzata e terminale. L'integrazione tra le terapie oncologiche e le Cure Palliative nel continuum della cura è essenziale per il malato con cancro.

Abbattere le barriere comunicative per ottimizzare le cure Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Abbattere le barriere comunicative per ottimizzare le cure IL PERCORSO PER L’OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL DOLORE ONCOLOGICO NON Può NON PASSARE ATTRAVERSO L’ABBATTIMENTO DELLE BARRIERE COMUNICATIVE TRA COLLEGHI COME ABBIAMO VISTO MA ANCHE E SPTT TRA CURANTE E PZ- Non dobbiamo mai dimenticare l’impatto negativo delle barriere comunicative specialmente nel nostro setting lavorativo: esse incidono in maniera sostanziale sulla compliance del paziente e in ultima analisi sull’efficacia delle nostre terapie. nell’approccio al paziente oncologico la comunicazione ha un ruolo centrale e In particolare nel contesto dell’ambulatorio di MG, in virtù delle peculiarità del rapporto fiduciario e di lunga data che lega il pz al suo curante,essa esplica tutto il suo potenziale in conseguenza del rapporto fiduciario e di lunga data tra il pz e il curante: è pertanto nostro dovere abbattere tutti quegli ostacoli che ne potrebbero minare l’efficacia e mettendone invece a frutto le potenzialità->non dimentichiamo che spesso noi comunichiamo la diagnosi o comunque il sospetto, noi seguiamo l’iter diagnostico sino alla risposta, noi spieghiamo la prognosi e seguiamo il malato nella sua quotidianità casalinga, condividiamo i suoi dubbi insicurezze paure pregiudizi… Inizio terapia con oppioidi si associa a molte paure e falsi miti: Collegamento negativo con la malattia di base Paura di sviluppare dipendenza Paura di sviluppare tolleranza Paura di essere vicini alla fase “terminale” Paura degli effetti collaterali

Acquisire competenze in materia e tradurle in pratica senza timori Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Acquisire competenze in materia e tradurle in pratica senza timori La parte costruttiva: considerare approcci alternativi in un’ottica olistica

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico Ricordare sempre la natura complessa del dolore oncologico e agire in un’ottica olistica

Ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione domiciliare del dolore oncologico " Tu sei importante perché sei tu e sei importante fino all´ultimo momento della tua vita. Faremo ogni cosa possibile non solo per permetterti di morire in pace, ma anche per farti vivere fino al momento della tua morte “ C. Saunders Grazie per l’attenzione!