AZIENDA OSPEDALIERA di RILIEVO NAZIONALE “G. RUMMO” – BENEVENTO STRUTTURA COMPLESSA di CHIRURGIA VASCOLARE Direttore: Prof. ELIO FRANCO AMPUTAZIONE DELL’ARTO INFERIORE NEL PAZIENTE DIABETICO Prof. E. Franco

Amputazione e diabete Il diabete colpisce il 3% della popolazione generale Rappresenta la causa nel 60% delle amputazioni degli arti inferiori % diabetici sul totale delle amputazioni Anno % diabetici Larsson 1995 48 Campbell 2000 50 Coldman 51 Mayfield 62,9 Connely 2001 40 Wrobel 53 Ramagnoli 2003 56 Nehler 65 Eskelinen 2004 Heller 60

The Global Extremity Amputation Study Group diabete amputazione Br J Surg 2000;87:328-337 Spagna: più basso tasso di amputazione con elevata prevalenza del diabete Criteri decisionali differenti (stati, regioni, e centri diversi) davanti allo stesso caso clinico, chirurghi diversi adottano strategie diverse (amputazione d’emblée o rivascolarizzazione) Connely et al. Br J Surg 2001;88:529-535 non esistono, infatti, linee guida di trattamento standardizzato Wrobel et al. Diabetes Care 2001;24:860-864

Dichiarazione di St.Vincent in Europa (Copenaghen,1990) Impegno di tutta la comunità scientifica a ridurre del 50% in 5 anni il numero delle amputazioni The Health People 2000 in U.S.A. (1991) The Global Extremity Amputation Study Group (1995) The National Diabetes Strategy and Implementation Plan in Australia (1998)

Nessuno degli obiettivi è stato realmente centrato! Rischio di amputazione minore o maggiore = 0,6%/anno Wandamme et al. Acta Chir Belg 2001;101:123-129

Il 15% dei diabetici svilupperà una “ulcera” del piede nel corso della vita e questa lesione iniziale è uno dei più diretti fattori predittivi di perdita dell’arto. Si prevede per i prossimi anni un aumento considerevole del numero di diabetici (dal 22 al 46%) e con esso, parallelamente, del numero di amputazioni. Il 14-24% di essi subirà di fatto una amputazione. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care Diabetes Care 1999;22:1354-1360

Alcuni autori descrivono, però, negli ultimi anni una diminuzione del numero di amputazioni, e spiegano questo risultato attraverso: Approccio multidisciplinare al piede diabetico Larsson et al. Diabet Med 1995;12: 770-776 Apelquist et al. Diabetes Metab Res Rev 2000;16: 75-83 Aumento delle rivascolarizzazioni Holstein et al. Diabetologia 2000;43:844-847 Kummer et al. Vasa 2003;32:18-21 Eskelinen et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:193- 200

Amputazione: quando? D’emblée Successivamente pazienti con lesioni infette o necrotiche del piede, in assenza di arteriopatia maggiore (conservazione dell’appoggio) pazienti inoperabili per lo stato generale non rivascolarizzabili. (amputazione prossimale con perdita dell’appoggio) Successivamente dopo o contestualmente a rivascolarizzazione per limitarne al massimo il livello dopo trombosi precoce di un territorio rivascolarizzato senza possibilità di recupero in presenza di complicanze su un precedente moncone di amputazione

Amputazione: quando? un parametro molto importante nella decisione di una amputazione, soprattutto prossimale, è l’esistenza di una amputazione maggiore, pregressa o prevedibile dell’arto controlaterale. il rischio di bilateralizzazione è stimato tra l’8 ed il 17%, ed è più elevato in presenza di arteriopatia prossimale o insufficienza renale severa.

Amputazione: obiettivi le amputazioni di piede hanno il fine di conservare l’appoggio, pur eradicando le lesioni necrotiche o infette l’amputazione prossimale deve permettere al paziente di reinserirsi subito nel suo contesto sociale la mortalità precoce è in relazione alle co-morbilità la sopravvivenza a 10 anni è del 58% e 11% in presenza ed in assenza di vasculopatia rispettivamente Campbell et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 : 174-177

Amputazione e diabete: rischi i tempi di cicatrizzazione possono essere lunghi, specie nelle amputazioni distali; solo la metà delle amputazioni di gamba ed il 75% di quelle di coscia guariscono entro 3 mesi. le reamputazioni di coscia si verificano nel 19,6% dopo amputazione iniziale di gamba e nel 40% dopo amputazione iniziale di piede Nehler et al. J Vasc Surg 2003;38 : 7-14 Ebskov et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17 : 35-40 Campbell et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 : 174-177

Come definire il “livello ideale”? la presenza o l’assenza dei polsi arteriosi orienta verso il grado di arteriopatia; Clinica Eco-color Doppler integrato dagli indici pressori; un buon indice può essere segno positivo di guarigione in prima intenzione del moncone l’ossimetria transcutanea può fornire indicazioni sulle possibilità di cicatrizzazione TcPO2 Angio RM utile in presenza di IRC, non sempre indicativa in distalità nei casi di possibile rivascolarizzazione. Ma il più delle volte “deserto vascolare” Angiografia

il “livello di amputazione”:quali insidie un piede caldo e secco può falsamente rassicurare sulla ischemia, ma un’ infezione misconosciuta per l’immunosoppressione che caratterizza il diabete, può favorire lo sviluppo di “larve” che possono imporre una amputazione anche dopo rivascolarizzazione Clinica Eco-color Doppler la mediocalcinosi presente nel 30% dei diabetici può falsare la valutazione delle pressioni TcPO2 la presenza di edema infiammatorio può annullarne la validità

Sede di amputazione coscia conservazione del ginocchio gamba piede paziente non rivascolarizzabile, turbe trofiche irreversibili o troppo estese, pazienti defedati non rieducabili e non protesizzabili coscia conservazione del ginocchio dopo attenta valutazione clinico-strumentale; eventuale possibilità di rivascolarizzazione territorio femorale profonda o rivascolarizzazione più distale al fine di diminuire il rischio di una re- amputazione; rivascolarizzazione/amputazione:timing gamba piede

Sede di amputazione ? arteriopatia severa non rivascolarizzabile ma con lesioni limitate tentativo di gesto locale iterativo, associato ad OTI e valutazione dell’evoluzione; il 30% delle amputazioni digitali necessitano di una revisione nei 5 anni successivi ed il 20% esitano in amputazione maggiore amputazione prossimale radicale in presenza di scarse possibilità di cicatrizzazione distali e se il paziente ha già scarsa mobilità Wandamme et al. Acta Chir Belg 2001;101:123-129

Amputazione, diabete ed insufficienza renale Alcuni studi evidenziano un aumento di 3-10 volte del rischio di amputazione in presenza di insufficienza renale cronica. Il 34% dei pazienti amputati sono dializzati. Young et al. Diabetes Care 2003;26:495-501 Abou ZamZam et al. Ann Chir Vasc 2003;17:86-90

Amputazione e diabete: complicanze Ritardo di cicatrizzazione Dolore (origine multipla: meccanica, nervosa, psicosomatica) Posizioni viziate (ginocchio ed anca a scopo antalgico) Deformazioni secondarie( per lo più successive ad amputazione digitali o transmetatarsali, o del piede controlaterale) Ischemia secondaria (evoluzione delle lesioni arteriose; un moncone va sempre sorvegliato e la comparsa di una lesione va differenziata sempre dal decubito da protesizzazione con un nuovo bilancio vascolare) Perforazione cutanea (per decubito osseo, specie in pazienti defedati) Deiscenza completa

Amputazione e diabete: rieducazione e mobilità L’obiettivo principale della rieducazione è di inserire il paziente amputato in un sistema di vita accettabile; il risultato raggiungibile non può, però, essere uguale per tutti. L’età avanzata, il sovrappeso, i problemi cardiovascolari, le turbe dell’equilibrio, i problemi di vista rappresentano i maggiori limiti ad una rieducazione efficace. Amputazione di gamba Amputazione di coscia Autonomia domestica 27% 19% Autonomia esterna 38% 10% Carrozzina 35% 71% Nehler et al. J Vasc Surg 2003;38 : 7-14

Amputazione e diabete: conclusioni I L’amputazione non deve essere la bandiera bianca che condanna il chirurgo e il paziente alla resa. Ogni sforzo deve essere compiuto per evitarla o ritardarla, ma in casi selezionati può rappresentare una scelta deliberata Va sempre effettuata cercando di conservare il massimo dell’autonomia funzionale possibile al fine di reinserire il paziente nel proprio tessuto sociale ed offrirgli una qualità di vita accettabile. “Nessun diabetico dovrebbe essere amputato senza aver visto prima il chirurgo vascolare…” Lepäntalo et al. Diabetes Res Rev 2000;16(suppl.1):27- 32

Amputazione e diabete: conclusioni II Non va lasciata intentata ogni possibilità di rivascolarizzazione soprattutto se il paziente può giovarsi di protesizzazione e rieducazione Fondamentale è la presa di coscienza da parte del paziente che il “piede diabetico” è uno dei suoi punti deboli che può renderlo invalido od ucciderlo se la negligenza prende il sopravvento L’educazione del paziente diabetico al rispetto di regole precise (sorveglianza del piede) e l’istituzione di équipes multidisciplinari rappresentano l’unica possibilità di prevenzione. Solo così gli obbiettivi della dichiarazione di St. Vincent potranno essere raggiunti.

GRAZIE!!!