Il sottoscritto Franco Mastroianni ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,   dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Corso: BPCO in Medicina Interna - dalla teoria alla pratica 16 maggio 2016 II Sessione: la riacutizzazione della BPCO Inquadramento e gestione del paziente con riacutizzazione di BPCO in Pronto Soccorso Franco Mastroianni

Documento della Consensus Conference Fonti bibliografiche Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl http://guidanceniceorguk/CG101/Guidance/pdf/English 2010 GOLD http://www.goldcopd.org. 2011 e UPDATE 2013 -2014 Documento della Consensus Conference NICE ACP Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2011;155:179-191

Obiettivi Fare una diagnosi corretta Identificare il setting di cure appropriato

Agenda Cosa si intende per riacutizzazione Cosa deve fare il medico al PS Dati di audit clinico Applicazione di protocolli condivisi

©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease La diagnosi La diagnosi di BPCO riacutizzata si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei sintomi rispetto alla variabilità giornaliera. ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Cos’è una riacutizzazione ? Evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi che va oltre le normali variazioni quotidiane, tale da indurre a modificare il trattamento. Peggioramento dei sintomi tosse - dispnea - variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (viraggio) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare - febbre - edemi declivi Rodriguez-Roisin R. Chest 2000;117:398S-401S  - Burge S et al. Eur Respir J 2003;41:46S-53S  - Celli BR et al. Eur Respir J 2007;29:1224-38 Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society - 2004

Cause secondarie di riacutizzazione di BPCO • Polmonite • Scompenso cardiaco o aritmie • Embolia polmonare • Pneumotorace spontaneo • Somministrazione di O2 inappropriata • Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.) • Malattie del metabolismo (diabete, alteraz. idroelettr.) • Malnutrizione • Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori • Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.) • Pat. respiratorie terminali (fatica dei mm respiratori ecc.) • Malattia in fase terminale Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995

Riacutizzazione: i costi

Il pz con sospetto di BPCOr al PS

Il medico che visita il pz affetto da sospetta BPCOr al PS: 3 problemi Difficoltà diagnostica Scelta dell’ambito di cura Scelta del miglior setting assistenziale

BPCOr, accessi al PS per età October 2015

BPCOr: Impatto delle comorbilità in soggetti geriatrici ospedalizzati 639 pazienti > 65 anni (età media 78 aa), ospedalizzati per >48h Prevalenza di comorbilità croniche: 69% Prevalenza di comorbilità acute : 88% Ipertensione Diabete Fibrillazione atriale Insufficienza cardiaca Acute and chronic diseases as part of multimorbidity in acutely hospitalized older patients. Eur J Intern Med. 2016 Jan;27:68-75. Buurman BM, Frenkel WJ, Abu-Hanna A, Parlevliet JL, de Rooij SE.

Consensus Panel Fadoi - BPCO L’Insufficienza Cardiaca deve essere ricercata in tutti i pazienti Nei pazienti con BPCO è indicato il dosaggio del BNP: il BNP Consensus Panel ha stabilito che il cuore polmonare cronico è associato ad un aumento dei valori di BNP intermedi tra 100 e 500 pg/mL, mentre valori < 100 o > 500 pg/mL rappresentano un fattore altamente predittivo, rispettivamente negativo e positivo, per la diagnosi di IC. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl:2-8

BNP e NT-pro-BNP: Classi NYHA McCullough et al, Reviews in Cardiovascular Medicine, 2003; 4: 72-80

BNP e dispnea in pronto soccorso Maisel, A. S. et al. N Engl J Med 2002;347:161-167

Anamnesi ed esame obiettivo

Esami laboratoristico-strumentali Esame Diagnosi differenziale/utilità Rx torace Esclusione di polmonite, versamento PNX EGA Valutazione insufficienza respiratoria ECG Esclusione di aritmie rilevanti Emocromo Esclusione di anemie, leucocitosi, HCT Creatinina Esclusione di insufficienza renale Glicemia Esclusione di diabete AST, ALT, INR Esclusione di insufficienza epatica Albumina Stato nutrizionale NA, K Bilancio idro-elettrolitico NT-PROBNP Valutazione per lo scompenso cardiaco

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La gestione della BPCOr al domicilio SABA e/o SAMA + eventuale atb-terapia Rivalutare entro poche ore Nessun miglioramento Risoluzione/miglioramento SABA/SAMA x 2 gg ancora LABA o LABA/ICS±LAMA Cortisone per os Rivalutare entro poche ore Terapia a lungo termine (valutazione combinata) Ospedalizzare Peggioramento Aaron S et al. N Engl J Med 2003; 348: 2618-2625 mod.

La gestione della BPCOr al domicilio SABA e/o SAMA + eventuale atb-terapia Rivalutare entro poche ore Nessun miglioramento Risoluzione/miglioramento SABA/SAMA x 2 gg ancora LABA o LABA/ICS±LAMA Cortisone per os Rivalutare entro poche ore Terapia a lungo termine (valutazione combinata) Ospedalizzare Peggioramento Aaron S et al. N Engl J Med 2003; 348: 2618-2625 mod.

PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione Massimo Errico, Franco Mastroianni, Francesco Ventrella Ital J. Med 2013 Con la condivisione di: FADOI Puglia SIMI Puglia SIGG Puglia SIGOT Puglia ARES Puglia

3 step al PS per il paziente con sospetta BPCOr Ricerca dell’accuratezza diagnostica Stabilire chi deve essere ricoverato Stabilire dove ricoverare 3 questionari dicotomici aiutano il medico nel percorso decisionale O.S.S.I. Score (Observational Sign & Symptom Index ) Diagnosi di BPCOr D.O.O.R. Score (Decisional Observation Objective Rescue) Domicilio o Ospedale WHERE Score Miglior setting assistenziale M. Errico, I. Giannico, F. Mastroianni. Because a DTP on COPD made from internal medicine. Italian Journal of Medicine 2013; 7(s2) PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

O.S.S.I. Score  rinforzo diagnostico Anamnesi Esame obiettivo Esami laboratorio + + O.S.S.I. Score SI NO A Incremento espettorato Incremento dispnea Viraggio purulento espettorato B Infezione vv aeree sup ultimi 5 gg Febbre non da altre cause note Incremento della tosse Incremento del respiro sibilante FC>20% rispetto al basale FR>20% rispetto al basale 2-3 A o 1A + 1B BPCOr GOLD. http://www.goldcopd.org. 2011 e UPDATE 2013 - Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl - PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

D.O.O.R. Score  Domicilio o Ospedale ? SI NO 1 Insufficienza respiratoria? 2 Acidosi? 3 Sintomi marcati e improvvisi? 4 Dispnea a riposo? 5 Comorbidità significative? 6 Scarsa risposta terapia domiciliare? 7 Importanti problemi alimentari? 8 Turbe importanti del sonno? 9 Ipossiemia preesistente in peggior.? 10 Ipercapnia preesistente in peggior.? 11 Compromissione neuro-psichica? 12 Supporto domiciliare inadeguato? 13 Dubbio diagnostico? Totale Celli BR et al. Eur Respir J 2004;23:932-46 Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl - PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

D.O.O.R. Score  Domicilio o Ospedale ? SI NO 1 Insufficienza respiratoria? X 2 Acidosi? 3 Sintomi marcati e improvvisi? 4 Dispnea a riposo? 5 Comorbidità significative? 6 Scarsa risposta terapia domiciliare? 7 Importanti problemi alimentari? 8 Turbe importanti del sonno? 9 Ipossiemia preesistente in peggior.? 10 Ipercapnia preesistente in peggior.? 11 Compromissione neuro-psichica? 12 Supporto domiciliare inadeguato? 13 Dubbio diagnostico? Totale Domicilio Celli BR et al. Eur Respir J 2004;23:932-46 - Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

D.O.O.R. Score  Domicilio o Ospedale ? SI NO 1 Insufficienza respiratoria? X 2 Acidosi? 3 Sintomi marcati e improvvisi? 4 Dispnea a riposo? 5 Comorbidità significative? 6 Scarsa risposta terapia domiciliare? 7 Importanti problemi alimentari? 8 Turbe importanti del sonno? 9 Ipossiemia preesistente in peggior.? 10 Ipercapnia preesistente in peggior.? 11 Compromissione neuro-psichica? 12 Supporto domiciliare inadeguato? 13 Dubbio diagnostico? Totale Ospedale Celli BR et al. Eur Respir J 2004;23:932-46 - Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

WHERE Score  dove ricoverare? SI NO 1 Dispnea ingravescente? 2 Confusione o letargia o coma? 3 PO2<40 in modo persistente o ingravescente? 4 PCO2>60 o ingravescente? 5 pH<7.35 sotto O2 ? 6 Indicazione a VIM? 7 Instabilità emodinamica? Totale GOLD. http://www.goldcopd.org. 2011 e UPDATE 2013 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

WHERE Score  dove ricoverare? SI NO 1 Dispnea ingravescente? X 2 Confusione o letargia o coma? 3 PO2<40 in modo persistente o ingravescente? 4 PCO2>60 o ingravescente? 5 pH<7.35 sotto O2 ? 6 Indicazione a VIM? 7 Instabilità emodinamica? Totale Degenza ordinaria GOLD. http://www.goldcopd.org. 2011 e UPDATE 2013 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

WHERE Score  dove ricoverare? SI NO 1 Dispnea ingravescente? X 2 Confusione o letargia o coma? 3 PO2<40 in modo persistente o ingravescente? 4 PCO2>60 o ingravescente? 5 pH<7.35 sotto O2 ? 6 Indicazione a VIM? 7 Instabilità emodinamica? Totale U.T.S.R. O AREA CRITICA DI MED. INT. per NIV U.T.I.R. per MIV O GOLD. http://www.goldcopd.org. 2011 e UPDATE 2013 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

Efficace Non efficace

Il pz ha realmente una BPCOr ? Dati da Audit clinico su cartelle 2012 e 2013 Ospedale «F. Miulli» UOC Geriatria 60 pz (36M, 24F), età media 84,4 aa Diagnosi principale: BPCOr 66.6 % 34.4 % BPCOr Altro Score Confermata Smentita OSSI 40 (66.6%) 20 (34.4%) LG Gold + PDT

Diagnosi BPCOr dopo applicazione del PDT 2012 vs 2013 vs 2014 93,7 % 80 % 66.6 % % 34.4 20 % 6,3 % BPCOr Altro BPCOr BPCOr Altro Altro 2012 2013 2014 Miglioramento progressivo nell’accuratezza diagnostica

Messaggio L’adozione completa di un Protocollo Diagnostico Terapeutico per la gestione del pz internistico con BPCOr potrebbe determinare un: corretto inquadramento diagnostico e terapeutico dei pazienti garantire la migliore assistenza possibile perseguire l’appropriatezza anche terapeutica razionalizzare i costi dell’assistenza

…il fine ultimo degli scores, o meglio delle checklist, non è spuntare delle caselle: è abbracciare una cultura di disciplina… A. Gawande, Salvo complicazioni: Appunti di un chirurgo americano su una scienza imperfetta, Fusi Orari, 2005 Con cura: Diario di un medico deciso a fare meglio, Einaudi, 2008 Checklist: Come fare andare meglio le cose, Einaudi, 2011