Ambulanza Infermieristica Criteri di attivazione e protocolli + Ambulanza Infermieristica Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Andrea Mezzetti – Infermiere 118 Empoli

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Cos’e’ l’Ambulanza Infermieristica: Attiva dal 1998 con alcune iniziali discontinuita’ ambulanza delle associazioni di volontariato equipaggio con due soccorritori (liv. Avanzato) e autista soccorritore dotazioni strumentali e tecnologiche di tipo A (normativa Reg. Toscana) presenza di Infermiere del Servizio 118 presenza di alcuni presidi di proprieta’ Az. USL 11 Monitor defibrillatore (con rilevazione Sat02 e p.a. non inv., semiautomatico) due zaini di soccorso interscambiabili accessori e mat. consumabile di scorta (piastre adesive, sonde Sat02, ecc)

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Chi e’ l’Infermiere che opera sui mezzi di soccorso: Appartenente al servizio 118 Iniziato un interscambio con un Pronto Soccorso con specifico percorso di inserimento prevalente provenienza dai reparti di area critica inserimento in C.O. per 10 settimane certificazioni: blsd, phtc, als, corso intubazione addestramento progressivo di 1 settimana in affiancamento sui mezzi di soccorso frequenza agli incontri di aggiornamento e condivisione dei protocolli

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Dove si trova la UMS INDIA: Vinci: 12 ore diurne Empoli: 12 ore notturne Valdelsa: 12 ore notturne prossima attivazione Valdarno: 12 ore diurne prossima attivazione

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Dove si trovano le ambulanze infermieristiche: Vinci 12 ore diurne

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Dove si trovano le ambulanze infermieristiche: Empoli 12 ore notturne

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Si puo’ parlare di due fondamentali criteri di attivazione: Scelta territoriale scelta per tipologia di intervento La linea guida a disposizione della C.O. per la scelta del mezzo da inviare e’ unica, ma la tipologia di dislocazione delle mezzo “INDIA” suggerisce utilizzi diversificati. Vinci – diurno Territorio distante da altri mezzi, densita’ di popolazione bassa, collinare, discreta distanza dal P.S. Empoli – notturno Vicinanza supporto medico, presenza GM, densita’ popolazione alta, vicinanza P.S.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: L’attivazione della UMS INDIA di Vinci avviene per i servizi di tutti i codici colore, salvo la sporadica presenza di UMS “primo soccorso” per i codici verdi, se disponibile in pronta partenza dai comuni di Vinci o Cerreto Guidi. (36% del tot serv. india) L’attivazione della UMS INDIA di Empoli avviene prevalentemente sui codici gialli e rossi di pertinenza (patologia traumatica) e sui codici verdi in assenza di altre UMS (frequentemente disponibili nella prima parte della notte). (64% del tot serv. India) Per copertura territoriale la UMS INDIA puo’ essere attivata per qualsiasi codice anche in territori “distanti”.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: la linea guida di C.O. CODICE VERDE UMS primo soccorso con il tempo di arrivo piu’ basso. Nel caso di indisponibilità di UMS B entro 5 minuti dal momento della chiamata, solo per gli eventi sulla strada o in luoghi aperti al pubblico (S,Q,P,Y,L,Z), si invia UMS I se disponibile e come ultima attivazione UMS M. Accade di dover usare mezzi con sanitari anche in domicilio per indisponibilita’ Ums primo soccorso per tempi lunghi.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: la linea guida di C.O. CODICE GIALLO   PAT. PREV. 1° ATTIVAZIONE 2° ATTIVAZIONE 3° ATTIVAZIONE C – 1 UMS I UMS B UMS M C – 2 UMS M UMS I UMS B C – 3 UMS M UMS I UMS B C – 4 UMS I UMS M UMS B C – 5 UMS M UMS I UMS B C – 6 UMS M UMS I UMS B C – 7 UMS I UMS M UMS B C – 8 UMS I UMS B UMS M C – 9 UMS M UMS I UMS B C – 0 UMS B UMS I UMS M N.B. C2  La prima attivazione può essere UMS I  nei casi in cui la UMS M rimanga l’unica risorsa attivabile per altre emergenze C – 5   Seguire protocollo TSO e/o ASO

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: la linea guida di C.O. CODICE ROSSO   Invio UMS M Se il tempo di percorrenza supera gli 8 minuti, considerare l’invio di una UMS più vicina ( se disponibile in pronta partenza). Invio UMS I o UMS B Se l’attivazione della UMS M è superiore ai 15 minuti e l’arrivo della UMS I o B è inferiore o uguale ai 5 minuti: ·        UMS I: valutazione e successivo invio di UMS M ·        UMS B: invio contemporaneo alla UMS M. C1 – TRAUMATICO – Considerare l’invio in prima battuta della UMS I ( se equidistante all’accaduto o di sede nello stesso centro abitato della UMS M) nei casi in cui la UMS M rimanga l’unica risorsa attivabile per altre emergenze, tenendo conto dei criteri sopra descritti.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: la linea guida di C.O. CODICE BIANCO   Invio UMS primo soccorso Non si invia mai un mezzo con sanitari per lo svolgimento di questi servizi.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: in sintesi La ums INDIA svolge prioritariamente i servizi in codice giallo per C1, C4, C7 e C8, I codici rossi per C1. Codici verdi per assenza di ums primo soccorso e codici rossi (7% del totale dei cod rossi) per copertura territoriale in zone distanti dalle ums medicalizzate come primo mezzo che effettua una valutazione prima dell’eventuale invio di mezzi medicalizzati. L’ambulanza infermieristica puo’ essere attivata anche da altre ums: - Medicalizzata che per interventi di particolare impegno richiede il supporto di altro Sanitario Primo soccorso per interventi nei quali si sente inadeguata e chiede supporto alla C.O. Integrazione con il servizio di Continuita’ Assistenziale

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Interventi per codice patologia 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Codice colore invio 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Codice rientro complessivi 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Codice invio solo per la patologia traumatica 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Codice rientro per patologia traumatica 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: casistica Totale servizi infermieristici nel 1’ semestre 2004: 734 Media giornaliera: 4.02 servizi Tot emergenze 1’ semestre 2004: 10700 di cui: medicalizzata: 49.77% primo soccorso: 43.36% INDIA: 6.87% 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: tempistica Tempo medio di arrivo obiettivo: Vinci: 5’45” Empoli: 7’00” Tempo medio trascorso sul posto: 15’08” Tempo medio arrivo in P.S.: 9’41” Vinci: > 13’ Pazienti trasportati da altro mezzo 3.31%

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Codice patologia differenziato Vinci/Empoli 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Codice colore differenziato Vinci/Empoli 1’ semestre 2004

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione: Trasporti secondari assisti da ums infermieristica con attivazione dell’infermiere reperibile a questo scopo (tempo di attivazione < 40’)

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: L’ambulanza Infermieristica nell’esperienza di Empoli nasce dall’inizio con alcuni protocolli clinici per uniformare il trattamento dei pazienti sul territorio ed allo scopo di guidare i professionisti nelle scelte. Viene poi utilizzato lo stesso strumento “protocollo”, assieme ad algoritmi per introdurre l’elemento “autorizzativo” alla somministrazione farmacologia ed altri trattamenti da parte del Direttore del Servizio e del D.E.U.; tra questi: trattamento dell’arresto cardio respiratorio(asistolia, ritmo defibrillabile, PEA) bradicardia sintomatica crisi ipertensiva crisi convulsiva crisi asfittica/anafilattica parto imminente overdose da oppiacei problemi internistici/ipoglicemia SARS rifiuto trasporto in P.S.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Segue solo una sintesi dei protocolli e degli algoritmi per brevità di esposizione. I protocolli sono redatti e condivisi nel metodo e nel contenuto dal responsabile della Servizio 118 e del D.E.U. e dagli stessi infermieri, sono sottoposti a revisione costante e sono costruiti in modo da risultare espliciti, semplici, ove possibile con algoritmo decisionale ed attuabili nelle condizioni di intervento di Emegenza. Le indicazioni alla somministrazione farmacologica e di altri trattamenti sono sempre precedute da attenta valutazione clinico/strumentale, dalla predisposizione di accesso venoso sicuro e dalla raccolta di tutti i dati anamnestici possibili nella specifica situazione. A completamento dei protocolli e’ presente una descrizione sintetica del quadro clinico e una descrizione delle caratteristiche peculiari dei singoli farmaci. Gli infermieri possono avvalersi in ogni momento, attraverso la C.O., del supporto del telefonico del medico del P.S.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Arresto Cardio respiratorio: Sempre richiesta supporto medico. Segue linee guida internazionali in tema di asistolia, FV/TV, PEA. RCP Erogazione dc-shock con defibrillatore semiautomatico o manuale Somministrazione di Adrenalina e/o atropina Gestione avanzata vie aeree: intubazione oro-tracheale dopo i vari tentativi di rianimazione, in accordo con la C.O. ed in base alla disponibilita’ di supporto medico considerare il rendez-vous, il trasporto in cod 3

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Bradicardia sintomatica: Richiesta supporto medico. Definizione quadro clinico: F.C. < 40 bpm associata a sintomi: dolore toracico, dispnea, riduzione dello stato di coscienza, ipotensione (PAS < 90 mmHg) Somministra O2 somministra atropina e.v. (0.5 mg ripetibili fino ad un max di 3 mg)

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Crisi Ipertensiva: Definizione quadro clinico: PAS > 220 mmHg, PAD > 120 mmHg, escludere Pre-eclampsia, attenzione ai paz. con possibile ICTUS (PAD non < 110 mmHg) Sintomi: diplopia, visione offuscata, emiparesi, convulsioni, cefalea associata, vertigini associate, dolore toracico, dispnea, turgore giugulare, tachicardia. Attenzione all’associazione sintomatologica ed ad una attenta anamnesi. Stato di coscienza conservato (non dolore toracico): nifedipina 10-15 gtt per os stato di coscienza non conservato (segni neurologici presenti): O2+furosemide 1fl e.v. crisi ipertensiva con dolore toracico (ischemico): natyspray 1 puff ripetibile crisi ipertensiva con dispnea grave (rumori respiratori a “bolle”, tachipnea, sudorazione algida, cianosi, agitazione, espettorato schiumoso, desaturazione, …): Natyspray ripetibile, furosemide 2 fl e.v ripetibili, O2, lacci emostatici, richiesta supporto Medico.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Crisi convulsiva adulto: Se crisi ancora in atto: o2, accesso venoso, glicemia, diazepam 5 mg ripetibili (boli da 2.5 mg, max 10 mg) se crisi subentranti o durature richiedere supporto medico Se crisi risolta: 02, accesso venoso, glicemia, anamnesi. Crisi convulsiva pediatrica: 02, accesso venoso se possibile, raffreddamento se indicato diazepam <10 Kg. 0,5 mg./kg. (dose max 5 mg.) e.v. o rettale diazepam >10 Kg. 0,5 mg/kg (dose max 10 mg.) e.v. o rettale - 02, acceso venoso se possibile, glicemia, anamnesi, raffreddamento se indicato

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Crisi asfittica/anafilattica: Lieve: richiesta supporto medico, O2, accesso venoso, Clorfenamina i.m-(10 mg adulto, 0.3 mg/kg bambini), metilprednisolone e.v. (125 mg adulti, 2 mg/kg bambini) Grave: richiesta supporto medico, O2, adrenalina s.c. o i.m. (0.5 mg adulto, specifico Schema per bambini), se presente ipotensione infusione cristalloidi, clorfenamina (vedi sopra), metilprednisolone e.v. (500 mg adulto, 2 mg/kg bambino). Eventuale Nuova somministrazione di adrenalina. Schema per dosaggio adrenalina pediatrica: Anni dose 1 0.1 mg 2-3 0.2 mg 4-7 0.3 mg 8-11 0.4 mg >11 0.5 mg

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Crisi overdose da oppiacei: In caso di arresto respiratorio in condizioni di sospetto di overdose da oppiacei: Gestione vie aeree e assistenza ventilatoria, accesso venoso se possibile, naloxone 2 fl e.v. o i.m., cristalloidi in infusione. In base alla distanza dal P.S. chiedere supporto medico o trasportare.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Protocolli clinici: Indicazione per il mancato trasporto in P.S. caso 1:   l’Infermiere ritiene necessario il trasporto dell’Utente  presso il Pronto Soccorso. L’utente si oppone. L’Infermiere deve far firmare il rifiuto ricovero con firma di un altro testimone (autista o soccorritore). caso 2: L’Infermiere, al termine dell’intervento, in accordo con l’utente e/o con i Familiari ritiene che il paziente può rimanere a domicilio. L’Infermiere deve scrivere sulla scheda Infermieristica “il Sig./ra ………..in accordo con l’Infermiere rimane a domicilio”. L’utente e/o un Familiare firma la scheda. L’Infermiere deve lasciare copia della scheda a domicilio dove riporta anche i consigli o l’istruzioni dati all’Utente.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Conclusione: Dopo oltre 4 anni di esperienza di ambulanza Infermieristica ci sentiamo ancora entusiasti come appena partiti. Il confronto diretto con tutte le figure che operano nel mondo dell’emergenza e la professionalita’ che usiamo nell’agire per i nostri pazienti nelle piu’ svariate condizioni ci rendono conto di una responsabilita’ alta alla quale rispondiamo con una continua ricerca di miglioramento di noi stessi e del sistema nel quale operiamo. Consapevoli che, come altre, questa esperienza nasce da un contesto specifico ci preme sottolineare la tenacia con la quale si e’ perseguito questo obiettivo, parziale, alla ricerca dell’affermazione di una figura professionale, l’Infermiere, che non puo’ non essere coprotagonista agli altri attori in un servizio di emergenza sanitaria di qualita’.

Ambulanza infermieristica L’esperienza del 118 - Empoli Criteri di attivazione e protocolli L’esperienza del 118 - Empoli Ultimo caso in ordine di tempo, ultimo collega arrivato nel nostro gruppo: Acr donna 61 anni. La C.O. mentre istruisce il figlio ad eseguire una rcp invia ums INDIA e UMS medicalizzata in cod. rosso. La paz viene trovata in F.V. Prima scarica entro 40 sec. Dall’arrivo dell’infermieristica. Dopo 7 defibrillazioni, 4 fl di adrenalina la paz recupera un ritmo spontaneo con p.a. 120/80. Intubazione tracheale da parte del medico giunto nel frattempo. Durante il viaggio di rientro al P.S. con equipaggio congiunto medico/infermiere la paz. recupera respiro spontaneo. Al P.S. giunge con GCS 6, fibrillazione atriale 90 bpm, P.A. 100/60, F.R. 10, pupille reagenti alla luce. La paziente e’ stata trasferita ieri (dopo tre giorni di rianimazione) presso una unita’ coronarica: persiste lieve stato confusionale.