DELLE COLANGITI INFETTIVE Focus sugli aspetti critici PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE COLANGITI INFETTIVE IN ETA’ PEDIATRICA Focus sugli aspetti critici Tutor: Prof. R. Iorio AIF: dott.ssa MG. Puoti

Colangite acuta: perché? Due fattori sono coinvolti nella patogenesi: Aumento della pressione nei dotti biliari: ostruzione biliare stasi biliare Proliferazione batterica nella bile: infezione biliare Infiammazione delle vie biliari Stravaso di batteri ed endotossine nel circolo emato-linfatico: infezione sistemica

Colangite acuta: chi? All’anamnesi un fattore di rischio Atresia delle vie biliare Pz epatotrapiantato Calcolosi della colecisti Cisti del coledoco Colangite sclerosante primaria Malattia di Caroli Post-ERCP Stent biliari Pz immunodepresso

Colangite acuta: diagnosi Sospettare in paziente con storia di patologia biliare o altro fattore di rischio e… DOLORE ITTERO FEBBRE

Sintomi clinici Laboratorio Microbiologia Imaging

Colangite acuta: SINTOMI CLINICI Febbre: > 38° Ittero: bilirubina totale > 2 mg/dl Dolore: localizzato al quadrante addominale superiore destro

Colangite acuta: QUADRI CLINICI Bassa difficoltà diagnostica Alta difficoltà diagnostica Febbre + ittero dolore addominale quadrante superiore destro In età pediatrica il quadro clinico può essere paucisintomatico Iperpiressia isolata Ittero Dolore addominale Feci acoliche Prurito Escludere altre infezioni ma… Mantenere sempre alto l’indice di sospetto in paziente con fattore di rischio

Colangite acuta: cosa ci dice il LABORATORIO? PCT

Colangite acuta: cosa altro? EMOCOLTURA Emocultura andrebbe sempre eseguita nel sospetto clinico prima di iniziare terapia Tassi di positività dell’emocoltura variano dal 10% al 50% nelle varie casistiche Una emocultura positiva è un fattore di rischio per risposta tardiva alla terapia antibiotica e per ricorrenza degli episodi di colangite Emoculture positive possono correlare con un grado di infezione più grave

Isolamenti di batteri in bile e sangue nelle infezioni acute biliari Isolati bile % sangue % Gram negativi Escherichia coli 31-44 35-62 Klebsiella spp 9-20 12-28 Pseudomonas spp 0,5-19 4-14 Enterobacter spp 5-9 2-7 Gram positivi Enterococcus spp 3-34 10-23 Streptococcus spp 6-9 Anaerobi 4-20 1 J. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14: 59-67

Colangite acuta: e l’imaging…?

Colangite acuta: risk assessment J. Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 24-34

Colangite acuta: management Terapia di supporto 1) Accesso endovenoso e terapia idroelettrolitica 2) Terapia del dolore e antipiretica 3) Gestione delle eventuali complicanze

Colangite acuta: terapia antibiotica Tokyo Guidelines 2013 for acute cholangitis J. Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 24-34 Iniziare terapia antibiotica empirica se si sospetta un’infezione biliare! Entro un’ora in caso di shock settico Entro 4 ore nei pazienti stabili Le linee guida Tokyo 2013 per le infezioni delle vie biliari indicano che… Previa esecuzione di emocoltura

Colangite acuta: TERAPIA scelta dell’antibiotico Epidemiologia microbiologica Severità colangite Storia anamnestica Comorbidità e allergie Escrezione biliare

Colangite acuta: terapia antibiotica J. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14: 59-67 L’escrezione antibiotica biliare si ferma se vi è ostruzione biliare La terapia antibiotica può fallire se non è associata alla disostruzione delle vie biliari Van den Hazel, CID1994 Aug;19(2):279-86, WSES Guidelines 2013, TG 2013

Colangite acuta: TERAPIA antibiotica J. Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 24-34

Colangite acuta: TERAPIA antibiotica Terapia antibiotica endovenosa o orale? Ospedalizzazione?

Colangite acuta: TERAPIA antibiotica durata L’escrezione antibiotica biliare si ferma se vi è ostruzione biliare La terapia antibiotica può fallire se non è associata alla disostruzione delle vie biliari Van den Hazel, CID1994 Aug;19(2):279-86, WSES Guidelines 2013, TG 2013

Colangite acuta: un challenge diagnostico La diagnosi di colangite infettiva rappresenta un challenge diagnostico in età pediatrica E’ una diagnosi prevalentemente clinica ma il paziente all’esordio può essere paucisintomatico Mantenere alto l’indice di sospetto in pazienti con fattori di rischio. Interpretare esami di laboratorio, emocoltura e imaging alla luce del quadro clinico-anamnestico Gli errori da non commettere Non pensare alla colangite perché non c’è ittero o dolore addominale Non pensare alla colangite e attribuire la febbre ad altre cause Non pensare alla colangite perchè l’ecografia è negativa Non valorizzare la storia anamnestica del paziente

Colangite acuta: dalla teoria alla pratica Mancano linee guida e raccomandazioni in età pediatrica!!!! Tanti e troppi gli aspetti da elucidare Nel sospetto clinico di infezione delle vie biliari andrebbe subito eseguita valutazione del grado di severità clinica L’emocoltura andrebbe effettuata prima di iniziare la terapia antibiotica empirica La terapia antibiotica empirica andrebbe adattata all’epidemiologia e caratteristiche cliniche del paziente La terapia antibiotica andrebbe iniziata precocemente (<4 h) In pazienti con anastomosi bilio-enterica (es. AVB) gli antibiotici di I linea sono: Piperacillina/tazobactam, Carbapenemi, Cefalosporine III e IV gen. I fluorochinoloni rappresentano una valida alternativa a tali terapie (associare Metronidazolo). La terapia antibiotica dovrebbe comunque essere adattata successivamente alla luce del risultato della emocoltura (quando positivo!) Una terapia di supporto andrebbe somministrata (antidolorifici, antipiretici, terapia elettrolitica) Terapia antibiotica dovrebbe durare almeno per 4-7 giorni