Il cancro è una malattia genetica Deriva da alterazioni della sequenza del DNA Mutazioni somatiche Mutazioni che non vengono trasmesse alla generazione successiva e che non possono essere perciò ereditate Tali mutazioni vengono trasmesse alle cellule figlie dopo la divisione cellulare Quindi si dice che il cancro è una malattia genetica a livello cellulare

Il cancro è una patologia monoclonale Tutte le cellule neoplastiche di un individuo originano da una singola cellula progenitrice La cellula clonale tumorale esposta ad un agente mutageno subisce un danno irreversibile al DNA Lo sviluppo del tumore è un processo che avviene in diverse fasi La cellula clonale contiene un insieme dimutazioni inziatrici

Nuovi sub-cloni originano dai discendenti della cellula tumorale originale (espansione monoclonale). Anche se in origine i tumori sono monoclonali, nel momento in cui il tumore diventa evidente le sue cellule presentano un estrema eterogeneità. Con la progressione la massa tumorale si arricchisce di varianti cellulari tumorali più adatte a eludere le difese dell’ospite e tendenti ad una maggiore aggressività

La genotipizzazione del tumore ha il potenziale di classificare i tumori permettendo la pianificazione di strategie cliniche mirate ed identificare i pazienti che rispondono ai diversi farmaci. Questa genotipizzazione è permessa dall’analisi di specifici biomarcatori. Durante la progressione del tumore però i biomarcatori possono variare (eterogeneità) . Pertanto l’analisi del genoma tumorale su campioni in serie dovrebbe rappresentare un prerequisito fondamentale per la terapia personalizzata al fine di monitorare la risposta alla terapia.

COME SI SVILUPPA IL CANCRO Lo sviluppo dei tumori nell’uomo è il risultato di una complessa interazione tra: Fattori genetici Fattori ambientali Sono necessarie diverse mutazioni in geni diversi per la trasformazione neoplastica della cellula

Vie cellulari alterate dal cancro Tre sono i processi importanti che regolano il numero globale delle cellule di un individuo: La divisione cellulare La morte cellulare Il differenziamento

Tre tipi di geni Esistono tre tipi principali di geni mutati che contribuiscono allo sviluppo di un tumore Oncogeni Geni oncosoppressori Geni coinvolti nel riparo del DNA

Oncogeni Oncogeni: geni che controllano positivamente la proliferazione cellulare Scoperti nei virus trasformanti ad RNA Il nome deriva dal virus in cui sono stati identificati: e.g. ras da Rous Sarcoma Virus Controparti cellulari normali: proto-oncogeni che stimolano crescita e divisioni cellulari Ad esempio un oncogene che produce un fattore di crescita Proto-oncogeni Oncogeni

Mutazione per acquisizione di funzione

Ruolo degli oncogeni Ruolo normale: stimolazione crescita e proliferazione cellulare Mutazione > Aumento della funzione > trasformazione, invasività Quindi in presenza di una mutazione fattori di crescita recettori di membrana componenti del sistema intracellulare di trasduzione del segnale proteine che si legano al DNA (fattori di trascrizione) Cicline (proteine coinvolte nella progressione del ciclo cellulare) e loro inibitori

Funzioni dei protoncogeni: stimolazione della crescita Fattori di crescita secreti Recettori di superficie cellulare Fattori intracellulari di trasduzione del segnale Proteine nucleari che legano il DNA

Mutazioni Mutazioni puntiformi Traslocazioni cromosomiche

Mutazione puntiforme Oncogene ras (carcinoma della vescica) sul cromosoma 12 Mutazione puntiforme: Gly12Val Blocco della conversione di ras dalla forma attiva, legata al GTP, alla forma inattiva, legata al GDP, che deregola la crescita cellulare

Ras signaling pathway

Traslocazione cromosomica: CML t(9;22)(q34;q11)

t(9;22)(q34;q11) 9q34: ABL (abelson virus) proto-oncogene 22q11: BCR (breakpoint cluster region) Fusione BCR-ABL sul cromosoma 22 (cromosoma Philadelphia)

Oncogeni Mutazioni negli oncogeni sono di solito acquisite Mutazioni dominanti: una sola copia genica mutata è sufficiente a produrre il cancro per acquisizione di funzione - “gain of function” Non presenti nelle cellule germinali ma che vengono trasmesse a tutte le cellule che derivano dall’oncogene per dicisione cellulare

Tumor-suppressor genes Oncosoppressori Controllo negativo della proliferazione cellulare Prevenzione di crescita cellulare abnorme Normalmente inibiscono la crescita e la divisione cellulare PRb: protoncogene presente su 13q14

Tumour suppressor genes Retinoblastoma (Rb): bilaterale nel 30% dei casi Questo tumore può esistere sia in forma ereditaria che in forma sporadica Il prodotto oncogenico del pRB è completamente assente nelle lesioni tumorali

Nella forma familiare della malattia, una mutazione germinale del gene Rb è trasmessa al bambino ed è presente in tutte le cellule. Una seconda mutazione viene acquisita in un particolare retinoblasto che dà origine ad un tumore della retina. La trasmissione ereditaria di un gene mutato aumenta di molto la prpbabilità che possa avvenire una seconda mutazione

Nella forma sporadica entrambe le mutazioni avvengono a livello somatico nello stesso retinoblasto. Questo è un evento abbastanza raro ecco perchè i casi sporadici di solito colpiscono soltanto un occhio rispetto ai casi familiari

Ipotesi dei due colpi 1971: Knudson’s two-hit hypothesis (ipotesi del doppio colpo) Casi familiari di Rb: sono necessarie due mutazioni separate, una in ciascuno dei due alleli del retinoblastoma per inattivare le due copie dell’allele di Rb ed impedire l’espressione della proteina rb 1° mutazione germinale (inattivazione di un allele) 2° mutazione somatica (perdita del secondo allele) Casi sporadici: 2 mutazioni somatiche nella stessa cellula La malattia dimostra l’ipotesi dei due colpi di Knudson ovvero sono necessarie due mutazioni separate, una in ciascuno dei due alleli del retinoblastoma per inattivare le due copie dell’allele di Rb ed impedire l’espressione della proteina rb. Una mutazione di un allele di Rb non è sufficiente per eliminare Rb funzionante e quindi le mutazioni che provocano il cancro sono recessive.

Ereditarietà degli oncosoppressori La maggior parte dei tumori ereditari sono dovuti all’ereditarietà di un gene oncosoppressore mutato (first hit) Ma è necessario un secondo colpo (second hit) per lo sviluppo del tumore, pertanto il gene agisce in modo recessivo a livello cellulare L’ereditarietà degli oncogeni è di tipo dominante in quanto basta che sia mutata una copia del gene affinchè compaia il tumore. Nel caso degli oncosoppressori è necessario che entrambe le copie siano mutate.

Geni coinvolti nel DNA repair Riparano i danni al DNA sono considerati un sottogruppo di Geni Oncosoppressori La perdita della loro funzione determina l’accumulo di mutazioni in altri geni cruciali

Il gene p53 La più comune modificazione genetica associata a cancro oncosoppressore, “guardiano del genoma” Espresso in grande quantità in cellule con danni al DNA Coinvolto nella fase G1/S del ciclo cellulare (blocca la replicazione di cellule danneggiate) Coinvolto nell’apoptosi

BRCA1 e BRCA2 Proteine la cui espressione si modifica in caso di “risposta al danno del DNA” hanno attività di oncosoppressori Responsabili dell’insorgenza del cancro della mammella

PROTEINA APC (Adenomatous Polyposis Coli) E’ un gene oncosoppressore coinvolto nel controllo del processo di divisione cellulare Mutazioni della proteina APC determinano aumento della divisione cellulare Tumor suppressor gene nel cancro del colon retto

LEUCEMIE La leucemia è una malattia che deriva dalla proliferazione neoplastica di cellule emopoietiche Le leucemie sono suddivise in due classi principali in base alla morfologia della linea cellulare da cui originano: Leucemia mieloide Leucemia linfoide Inoltre la leucemia mieloide e linfoide vengono distinte in: croniche caratterizzate da cellule neoplastiche relativamente mature e più simili alle corrispondenti cellule normali. acute caratterizzate da cellule neoplastiche più immature

EMOPOIESI LEUCEMIE MIELOIDI LEUCEMIE LINFOIDI Apoptosis Proliferation Cellula emopoietica primitiva in grado di sostenere la produzione di tutte le linee cellulari ematopietiche CFU-G Myelocyte Granulocyte Multipotent Stem cells BFU-E Erythroblast LTC-IC: Erythrocyte CFU-M Monoblast Monocyte CFU-MK Megakaryocyte Platelets LEUCEMIE MIELOIDI La “Long-Term Culture Initiating Cell” identifica un tipo cellulare che è in grado, quando coltivata su un supporto costituito dallo stroma, di dare origine a cellule figlie identificabili mediante l’applicazione di saggi a colonie. La LTC-IC rappresenta, quindi, la primitiva cellula ematopoietica che è in grado di sostenere la produzione di tutte le linee cellulari ematopoietiche per l’intera vita di un individuo CFU-L Lymphocyte LEUCEMIE LINFOIDI Apoptosis Proliferation Differentiation

X MECCANISMI DI LESIONE GENICA NEI TUMORI EMOPOIETICI Traslocazioni X t(9;22) in LMC t(15;17) in LMA t(9;22) in LLA t(4;11) in LLA 11q23 in LLA LMA Inv(16) in LMA Delezioni cromosomiali parziali 5q- in LMA 6, 13, 11q- in LLC Duplicazioni cromosomiali Trisomia 12 in LLC Mutazioni puntiformi ..AGCTCGG.. ...AGTTCGG.. Attivazione RAS in LMA, LLA Internal tandem duplication Duplicazioni in tandem nel gene FLT3

MECCANISMI MOLECOLARI DI TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA 1 Alterazione di geni che codificano: 1: fattori di crescita 2: recettori dei fattori di crescita 3: trasduttori del segnale 4: fattori di trascrizione 5: proteine regolatorie del ciclo cellulare 2 3 4 5 Apoptosi Differenziamento Proliferazione

Leucemia Mieloide Cronica (LMC) Incidenza : 1–2 per 100.000 Mediana dell’età di insorgenza: 53 anni Aumento di incidenza con l’età (30% dei pazienti ha più di 60 anni Unica lesione genetica: Cromosoma philadelphia Alla presentazione 50% diagnosticati attraverso analisi di laboratorio Chronic Myeloid Leukemia (CML) CML is a clonal proliferation of a malignant hematopoietic progenitor cell.1,2 In 1960, an aberrant chromosome unique to this disease was identified in bone marrow cells from patients with CML. Termed the Philadelphia (Ph) chromosome, it is a shortened chromosome 22 resulting from a reciprocal translocation, t(9;22)(q34;q11), between the long arms of chromosomes 9 and 22.3,4 The Ph chromosome, which is present in 95% of patients with CML, produces an abnormal, constitutively activated Bcr-Abl tyrosine kinase that is linked to malignant transformation.5 Thus, the Bcr-Abl kinase is an attractive target for rational drug design. References 1. Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999;340:1330-1340. 2. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999;341:164-172. 3. Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science. 1960;132:1497. 4. Rowley JD. Letter: a new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature. 1973;243:290-293. 5. Daley GQ, Van Etten RA, Baltimore D. Induction of chronic myelogenous leukemia in mice by the p210bcr/abl gene of the Philadelphia chromosome. Science. 1990;247:824-830.

LMC: le 3 fasi del decorso clinico Fase cronica Fase avanzata Accelerata Fase blastica Durata media 4-6 anni Durata media sino a 1 anno Sopravvivenza media 3-6 mesi

Cromosoma Philadelphia:Traslocazione t(9;22) The Philadelphia (Ph) chromosome is produced by a reciprocal translocation (t) between the long arms (q) of chromosomes 9 and 22. 1,2,3[Faderl1999a, 164f; Pasternak1998, 645e, 647f; Kalidas2001, 896fig1] The abl (Ableson leukemia virus) gene on the long arm of chromosome 9 (known as band 9q34) codes for a tyrosine kinase.

BCR Breakpoint cluster region gene Locus at 22q11 Codifica per la proteina bcr, di 160-kDa proteina attivatore di GTPase (GAP)

ABL Abelson’s murine leukemia viral oncogene homolog Locus at 9q34 è una proteina con attività chinasica strettamente regolata dall’interazione sterica tra domini di SH1 con SH2 e SH3 e l’ATP Abl è una tirosin chinasi non recettoriale che trasduce segnali mediati da citochine al nucleo sui meccanismi di proliferazione differenziamento e morte cellulare. Essa è stretamente regolata dai processi di fosforilazione.

BCR-ABL M-bcr 2. m-bcr 3. μ –bcr In BCR sono state identificate 3 differenti breakpoint cluster regions M-bcr 2. m-bcr 3. μ –bcr M-bcr m-bcr μ-bcr

BCR-ABL Punti di rottura In ABL, i breakpoints di solito cadono in un’ampia regione che parte a monte dell’esone 1b e finisce a valle dell’esone 1a. a2 Il contributo di ABL all’mRNA ibrido è invariabile a causa dello splicing dell’esone 1

La proteina di fusione Bcr-Abl Tyrosine kinase m-BCR A2 MBCR B2 B3 m-BCR e1a2 This slide indicates the variety of BCR-ABL fusion proteins that can be generated. 3 BCR-ABL variants with different molecular weights have been characterized: The 210-kD protein is found in nearly all cases of chronic-phase CML and also in some cases of Ph+ ALL. 1[Sawyers1999, 1330d] The 190-kD protein (sometimes referred to as 185/190-kD) is found in other cases of Ph+ ALL. 1[Sawyers1999, 1330d] The 230-kD protein is found in a subgroup of CML patients who: 1[Sawyers1999, 1330d] Exhibit lower WBC counts than normally seen with CML Are slower to progress to blast crisis The different variants of the BCR-ABL fusion protein appear to be correlated with different outcomes. For example, compared with the 210-kD BCR-ABL protein, the 190­kD protein: 1[Sawyers1999, 1330d] Has greater tyrosine kinase activity Is a more potent oncogene Reference: Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999;340:1330-1340. b2a2 b3a2 e19a2

BCR-ABL Tre diversi trascritti di fusione e1a2 b2a2 b3a2 e19a2 BCR ABL p190 kD p210 kD p230 kD Contributo costante di ABL → Potere trasformante Contributo variabile di BCR → Fenotipo della patologia

BCR-ABL BCR incrementa l’attività kinasica di ABL Incremento della proliferazione Riduzione dell’apoptosi Riduzione della adesione delle cellule allo stroma midollare

Bcr-Abl tirosina-chinasi: la proteina ‘chimerica’ che causa la trasformazione neoplastica Substrato P P P Y ATP La proteina Bcr-Abl catalizza il trasferimento di un gruppo fosfato dall’ATP a proteine substrato che, così fosforilate, trasmettono segnali di attivazione cellulare con conseguenti effetti leucemogenici. Substrato fosforilato P Y Y = Tirosina P = Fosfato Effettore

Proteine tirosin-chinasi Le tirosin-chinasi appartengono a diverse classi familiari, soprattutto quelle di classe tre, sono costituite da 3 domini: Dominio di attivazione Dominio di legame all’ATP Dominio catalitico Sono proteine finemente regolate, quindi, quando vengono fosforilate, inviano dei segnali che raggiungono il nucleo. Una volta che la cellula ha ricevuto il messaggio, la proteina viene defosforilata ed il segnale si spegne.

ATTIVAZIONE COSTITUTIVA DELLE VIE DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE L’attività tirosin-chinasica della proteina BCR-ABL attiva numerose vie di traduzione del segnale che inducono: Un incremento della frazione proliferante; Una riduzione dell’apoptosi; Riduzione dell’adesione delle cellule allo stroma midollare. Incremento della migrazione dal midollo osseo Inibizione morte cellulare Proliferazione incontrollata

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ESEMPIO: PAZIENTE CON SOSPETTA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA INDAGINI DI I°LIVELLO

LMC in fase cronica: presentazione clinica Obiettività clinica Splenomegalia (50% dei casi) Asintomatica nel 50% dei casi Sintomatologia clinica Astenia Febbricola Perdita di peso/anoressia Quando accompagnata da sintomi (nella metà dei casi) le manifestazioni più comuni sono rappresentate da astenia, anoressia/perdita di peso, senso di ripienezza addominale, sudorazioni notturne. In oltre il 50% dei casi è apprezzabile una splenomegalia DOVUTA AD UN ACCUMULO DEI GLOBULI BUANCHI NELLA MILZA References Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. Chronic myelogenous leukemia: biology and therapy. Ann Intern Med. 1999;131:207-219. Goldman JM. Chronic myeloid leukemia. Curr Opin Hematol. 1997;4:277-285. References Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. Chronic myelogenous leukemia: biology and therapy. Ann Intern Med. 1999;131:207-219. Goldman JM. Chronic myeloid leukemia. Curr Opin Hematol. 1997;4:277-285.

DIAGNOSI DI LMC: ESAMI DI LABORATORIO Sangue periferico:Emocromo Valori di riferimento 4.500 a 11.000 per µL. FASI CRONICA ACCELERATA BLASTICA LEUCOCITI (granulociti) 20000/µL BLASTI >10% 30% PIASTRINE O NORMALI Sangue periferico normale Sangue periferico LMC Puntato midollare

Tipizzazione genetica leucemia mieloide cronica traslocazione t(9;22) Richiesta esami Tipizzazione genetica leucemia mieloide cronica traslocazione t(9;22)

INDAGINI DI II LIVELLO Citogenetica Convenzionale Citogenetica Molecolare Fluorescence in-situ hybridization (FISH) Biologia Molecolare Diagnostica basata su PCR Qualitativa Monitoraggio basato su PCR Quantitativa

CITOGENETICA CONVENZIONALE La citogenetica convenzionale è una tecnica che permette lo studio del numero e della struttura dei cromosomi (studio del cariotipo) I cromosomi vengono esaminati “bloccati” in metafase. Step: prelievo del campione (sangue midollare) allestimento delle colture cellulari bandeggio dei cromosomi Durante la metafase, i cromosomi raggiungono il massimo grado di condensazione e si allineano lungo il piano equatoriale della cellula. Bandeggio: colorazione dei cromosomi con il colorante Giemsa e successiva osservazione al microscopio

CITOGENETICA

Citogenetica convenzionale Limiti Riarrangiamenti cromosomici complessi Cattiva morfologia cromosomica Basso indice mitotico delle cellule neoplastiche Bassa crescita o fallimento della coltura

INDAGINI DI II LIVELLO Citogenetica Convenzionale Citogenetica Molecolare Fluorescence in-situ hybridization (FISH) Genetica Molecolare Diagnostica basata su PCR Qualitativa Monitoraggio basato su PCR Quantitativa

CITOGENETICA MOLECOLARE (FISH) La Fluorescent In Situ Hybridization (FISH) è una tecnologia che utilizza sonde nucleotidiche marcate (DNA probes) per identificare specifiche regioni di un cromosoma ovvero determinate sequenze del DNA. Step: denaturazione del DNA incubazione sonda + DNA denaturato (“annealing”) rilevazione del segnale della sonda con microscopio a fluorescenza

FISH: tappe della metodica

Sonda BCR-ABL utilizzata per la Fish

FISH (fluorescence in situ hybridization) FISH detects highly specific DNA probes that have been hybridized to either interphase or metaphase chromosomes using fluorescence microscopy. FISH has a high rate of sensitivity (1/200-250 cells) and specificity. To detect the Ph chromosome, the fluorescent probe is designed to hybridize to the bcr-abl fusion gene. Wang YL, Bagg A, Pear W, Nowell PC, Hess JL. Chronic myelogenous leukemia: laboratory diagnosis and monitoring. Genes Chromosomes Cancer. 2001;32:97-111.

INDAGINI DI II LIVELLO Citogenetica Convenzionale Citogenetica Molecolare Fluorescence in-situ hybridization (FISH) Biologia Molecolare Diagnostica basata su PCR Qualitativa Monitoraggio basato su PCR Quantitativa

La proteina di fusione Bcr-Abl Tyrosine kinase B2 B3 m-BCR A2 m-BCR MBCR e1a2 This slide indicates the variety of BCR-ABL fusion proteins that can be generated. 3 BCR-ABL variants with different molecular weights have been characterized: The 210-kD protein is found in nearly all cases of chronic-phase CML and also in some cases of Ph+ ALL. 1[Sawyers1999, 1330d] The 190-kD protein (sometimes referred to as 185/190-kD) is found in other cases of Ph+ ALL. 1[Sawyers1999, 1330d] The 230-kD protein is found in a subgroup of CML patients who: 1[Sawyers1999, 1330d] Exhibit lower WBC counts than normally seen with CML Are slower to progress to blast crisis The different variants of the BCR-ABL fusion protein appear to be correlated with different outcomes. For example, compared with the 210-kD BCR-ABL protein, the 190­kD protein: 1[Sawyers1999, 1330d] Has greater tyrosine kinase activity Is a more potent oncogene Reference: Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999;340:1330-1340. b2a2 p210 b3a2 e19a2

METODOLOGIE D’INDAGINE: LA PCR BCR ABL

PCR qualitativa (t 9;22)

PCR qualitativa (t 9;22) proteina p210 CN 2 5 6 8 3 1 4 7 9 CP b2a2

Controlli di qualità interni Controllo di integrità dell’RNA: amplificazione di un gene sempre espresso per validare la buona qualità dell’RNA del campione da analizzare. 1 4 7 2 3 5 6 8 9 CN CP 1 5 2 3 4 6 7 Nel caso in cui il gene housekeeping non risulta amplificato, il campione viene considerato non valutabile. Nel caso in cui non si abbia amplificazione del mRNA ibrido presente nella linea cellulare, l’indagine viene considerata non valutabile. Nel caso in cui si abbia un segnale di amplificazione positivo nell’ mRNA dei soggetti non affetti, l’indagine viene considerata non valutabile. amplificazione Gene di controllo PBG (porfobilinogeno deaminasi)

Controlli di qualità interni: controlli positivi Controllo positivo: amplificazione dell’mRNA della linea cellulare caratterizzata geneticamente dal gene di fusione d’interesse. 3 1 4 7 CP 2 5 6 K562 Nel caso in cui il gene housekeeping non risulta amplificato, il campione viene considerato non valutabile. Nel caso in cui non si abbia amplificazione del mRNA ibrido presente nella linea cellulare, l’indagine viene considerata non valutabile. Nel caso in cui si abbia un segnale di amplificazione positivo nell’ mRNA dei soggetti non affetti, l’indagine viene considerata non valutabile. amplificazione

Controlli di qualità interni:controli negativi Controlli negativi procedura: amplificazione dell’mRNA derivante da cellule mononucleate di soggetti non affetti (NAC:no amplification control). Controlli negativi PCR: amplificazione di un’aliquota di acqua distillata. NTC: (no template control). NAC:no amplification control Contaminazione dei campioni o dei reagenti NTC:no template control NTC NAC NAC NTC CP

VARIABILI PRE-ANALITICHE VOLUME SANGUE: DX: 10 ML in EDTA SANGUE PERIFERICO F.UP: 20 mL in EDTA SANGUE PERIFERICO TEMPI DI CONSEGNA: in giornata/max entro le 24 ore VARIABILI ANALITICHE associate al campione

11980 debutta l’IFN-alfa con poco successo TERAPIA LMC è una malattia devastante con un prognosi terribile per molti pazienti Fino a pochi anni fa le opzioni terapeutiche erano poche e il goal terapeutico rimaneva solo il ritardo della progressione di malattia Anni 20 Anni 50 Anni 70 Anni 80 Anni 90 1920 viene introdotto il primo trattamento per la LMC con scarsi risultati: Radiation 1970:approccio al trapianto: cure in termini di remissione a lungo termine delle cellule cancerose La Leucemia Mieloide Cronica (LMC) colpisce ogni anno nel mondo 1-2 individui su 100.000, rappresentando il 15-20% dei casi di leucemia nell’adulto. Inoltre nel 95% dei pazienti affetti da LMC è dimostrabile nelle cellule del midollo osseo un’alterazione genetica, il cromosoma Philadelphia, che trae origine da una traslocazione tra il cromosoma 9 e il cromosoma 22. È mirato e blocca la principale causa della leucemia 1950 e 1960 è il periodo degli agenti chemioterapici: aumento survival rate fino a 5 anni 11980 debutta l’IFN-alfa con poco successo

Deeper molecular responses4 TKIs Have Changed the Way CML Is Monitored The Treatment Milestones in Ph+ CML Continue to Evolve: Earlier and Deeper 1960 1970 1980 1990 2000 Today BUSULFAN IFN IMATINIB NILOTINIB Goal of Therapy CHR1 CCyR2 MMR3 Deeper molecular responses4 Leukemic Reduction5,a ≤ 10% ≈ 1-log ≤ 1% ≈ 2-log With the emergence of increasingly efficacious therapies leading up to imatinib, deeper levels of response by the majority of patients with Ph+ CML became achievable Increasingly sophisticated and sensitive methods of disease detection have been developed in parallel to detect these deeper patient responses The main ways to monitor how a patient is responding to therapy are to assess their hematologic, cytogenetic, and molecular responses, as well as their long-term outcomes1 Hematologic responses are assessed through the measurement of blood counts and differentials Cytogenetic responses are assessed through chromosome banding analysis of marrow cell metaphases Molecular responses are the most sensitive measure of Ph+ CML disease burden and are assessed by the measurement of BCR-ABL transcript levels relative to a control gene Each laboratory then converts its polymerase chain reaction (PCR) results using a laboratory-specific conversion factor, standardizing its findings to those of the International Randomized Study of Interferon and STI571 (IRIS) trial and accounting for interlaboratory variability in testing2 A value of 1.0% is approximately equivalent to the achievement of a complete cytogenetic response (CCyR) and 1010 residual leukemia cells References 1. Baccarani M, et al. Blood. 2006;108(6):1809-1820. 2. Branford S, et al. Blood. 2008;112(8):3330-3338. ≤ 0.1%IS ≈ 3-log MR4.5 and beyond ≤ 0.0032%IS ≈ 4.5-log Leukemic Burden Cortes JE, et al. Am J Med. 1996;100(5):555-570. Rosti G, et al. Semin Hematol. 2003;40(2 suppl 2):56-61. Deininger M, et al. Blood. 2005;105(7):2640-2653. Saglio G, et al. N Engl J Med. 2010;362(24):2251-2259. Kantarjian HM, et al. Blood. 2011;117(4):1141-1145. Radich JP. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9(suppl 4):S391-S394. Hughes TP, et al. Blood. 2010;116(19):3758-3765. Press RD, et al. Clin Cancer Res. 2007;13(20):6136-6143. a Compared with baseline levels. IS, international scale; MCyR, major cytogenetic response; MR4, molecular response ≥ 4-log reduction; MR4.5, molecular response ≥ 4.5-log reduction; TKI, tyrosine kinase inhibitor.