semeiotica TC ed RM dei crolli vertebrali: osteoporotici vs neoplastici Cremona, 13 gennaio 2017 C. Botti

background: il caso clinico! pz maschio, 79 anni; in anamnesi microcitoma polmonare operato, ultimi controlli negativi; accesso in PS dolore lombare ad insorgenza acuta da circa 2 settimane

19/12/2016 RX rachide lombosacrale Processi degenerativo artrosici, becchi osteofitosici Cedimento limitante somatica di L3 e degenerazione vacuolare del disco intersomatico in cui riconosco piccole bolle aeree

28/12/2016 RM rachide lombosacrale T1 sag T2 sag STIR cor Per il persistere della sintomatologia esegue RM lombosacrale con evidenza di crollo somatico di L3 Il dubbio è: crollo osteoporotico VS crollo metastatico Si tratta di un crollo osteoporotico o di un crollo metastatico?

epidemiologia diagnosi differenziale tra crollo osteoporotico e crollo neoplastico è difficile: stessa popolazione  pazienti anziani; stessa clinica  dolore rachideo acuto ed intenso; tratto toracico e lombare sono i più colpiti spinal metastases account for up to 39% of all bone metastases, and their prevalence is high with vertebral body metastases found in up to 30% of patients dying from cancer.

patogenesi – crollo osteoporotico progressivo riassorbimento della massa ossea fino al cedimento della limitante somatica  rima di frattura e vacuum phenomenon; la cavità che si crea nel midollo osseo viene occupata da sangue e materiale fluido  fluid sign; se la frattura interessa il muro vertebrale posteriore possiamo osservare la retropulsione di un frammento osseo; Premessa: nell’anziano il midollo osseo è prevalentemente di tipo midollo giallo = bassa componente ematopoietica, elevata componente adiposa 1) la cavità che si crea nel midollo osseo viene occupata da sangue e materiale fluido, che vengono sostituiti gradualmente da tessuto di granulazione e tessuto fibroblastico; il tessuto di riparazione viene progressivamente sostituito da tessuto adiposo;

patogenesi – crollo neoplastico Le neoplasie che più frequentemente danno metastasi ossee vertebrali sono: NPL PARENCHIMALI: Polmone Mammella Prostata (più frequentemente osteoaddensanti) NPL EMATOPOIETICHE: Mieloma Linfoma Metastasi che più frequentemente danno metastasi ossee vertebrali sono: Neoplasie parenchimali: POLMONE MAMMELLA PROSTATA Attenzione alle terapie ormonali che causano osteoporosi

patogenesi - crollo neoplastico cellule tumorali che “crescono” nel corpo vertebrale  convessità del muro posteriore; diffusione intraossea  coinvolgimenti di peduncoli e arco neurale; diffusione extra-ossea  masse paravertebrali ed epidurali

caratteristiche TC crollo osteoporotico crollo neoplastico corpo vertebrale rima di frattura puzzle sign vacuum phenomenon convessità muro posteriore lesione osteolitica peduncoli raro frequente tessuti molli raro: ispessimento paravertebrale < 10 mm margini regolari massa >10 mm paraspinale o epidurale (curtain sign)

vacuum phenomenon osteoporotico curtain sign neoplastico

caratteristiche RM miglior risoluzione di contrasto per la valutazione dei tessuti molli paravertebrali; valutazione del midollo osseo; sensibilità ≈100%, specificità ≈93% e accuratezza ≈95% nel riconoscimento di crolli neoplastici; il protocollo: T1w sag T2w sag STIR sag Ax T2w T1w mdc senza e con FS (DWI) (chemical-shift)

caratteristiche RM Crollo osteoporotico Crollo neoplastico Alterazione di segnale rima di frattura adiacente ipointensita T1w a morfologia lineare (trabecole compatte + edema) “vertebral fluid sign” in T2w normale intensità di segnale della restante vertebra diffuso e disomogena ipointensità in T1w che coinvolge intera vertebra; morfologia sferica/tondeggiante; alterazioni di segnale anche nelle vertebre adiacenti non crollate Mdc enhancement scarso diffuso e disomogeneo enhancement Meno specifici multifocalità dei crolli

crollo osteoporotico: acuto VS cronico SEQUENZA STIR RMN crollo acuto=iperintensita’ Cronicizzandosi il crollo vertebrale perde la sua componente edematosa/fluida e viene sostituito da midollo giallo, quindi non più ipo ipo in T1 (non FS) ma soprattutto non è iper in STIR IL CROLLO DI D12 E’ CRONICO ENTRE QUELLO DI L1 E’ ACUTO CON LA RMN SI EVIDENZIA CROLLO INSOSPETTATO DI D11 RECENTE

Acuta vs cronica Chronic benign compression fractures can be eas- ily detected due to absence of abnormal signal intensity in a compressed vertebra (2,3)

il futuro: DWI, Chemical Shift, PET-CT crollo osteoporotico crollo neoplastico DWI scarsa restrizione attenzione “T2 shine through”  valutare ADC marcata restrizione CHEMICAL SHIFT soppressione del segnale in opposizione di fase segnale rimane intenso in opposizione di fase PET-CT captazione -/+ SUV > 3

esempi dalla letteratura - crollo osteoporotico A: crollo somatico sup, rima di frattura corticale anteriore+posteriore, retropulsione frammento osseo del muro posteriore; NO lesione osteolitica, no peduncoli B: seq STIR mostra edema del midollo osseo C: in T1 vedo conservato il segnale della restante parte di vertebra; la zona di trabecole compatte appare ipointensa

esempi dalla letteratura – crollo osteoporotico

esempi dalla letteratura – crollo osteoporotico A: severa perdita di componente di minerale ossea e trasformazione adiposa del midollo osseo B: STIR mostra fluid sign tipico della frattura benigna ed edema diffuso della vertebra; le altre fratture non mostrano edema  CRONICHE C: crollo recente. Quindi edema, quindi la vertebra è TUTTA ipointensa in T1, ma…. D: dopo mdc la vertebra ha CE un poco eterogeneo, con rima di frattura senza contrasto, ma per il resto simile a quello delle vertebre vicine e soprattutto non ho altre localizzaioni E. In DWI ho effetto T2-shine-through

esempi dalla letteratura – crollo metastatico A: osteolisi B: STIR mostra massa iperintensa, convessità muro post, possibile seconda localizzazione processo di vertebra sottostante C: massa ipo D: CE disomogeneo E coinvolgimento del peduncolo dx

esempi dalla letteratura – crollo metastatico B: STIR mostra voluminosa massa tissutale extraossea e vertebra crollata con segnale disomogeneo C: completa perdita di segnale della vertebra D: dopo gad coinvolgim dei peduncoli, del processo post e massa paravertebrale che infiltra lo psoas

il nostro caso quindi? 1) la rima di frattura T2 sag STIR cor T1 sag FS T1 mdc

2) ispessimento paravertebrale < 10 mm T1 ax senza mdc

3) non altre alterazioni di segnale nei restanti soma vertebrali T1 sag senza mdc

Ma… il peduncolo! Peduncolo dx sano Peduncolo sin dubbio

novembre 2016 – TC di follow-up

Grazie per l’attenzione e i vostri preziosi insegnamenti in questi (quasi) tre mesi! Camilla