Tosse persistente: quando oltre all’asma c’è di più 20/09/2017 C.M.A. Istituto Giannina Gaslini

Luigi è il paziente «tipo» seguito al C.M.A. … Luigi, 13 aa, è seguito c/o C.M.A. dall’età di 6 anni per ASMA INTERMITTENTE e RINITE ALLERGICA (gatto e acari). Buon controllo clinico: montelukast+ cetirizina. Dopo 10 gg circa da un episodio di IVAS (congestione nasale/febbricola), presenta persistenza di tosse secca, soprattutto notturna, e sintomatologia tussigena-asmatica quotidiana, necessità di Beta2 al bisogno. Su indicazione del Curante, avviata terapia delle riacutizzazioni asmatiche con salbutamolo + fluticasone spay e prednisone per os (a dosaggi adeguati) 10 gg: fase catarrale dura circa 1-2 settimane

Scarsa risposta alla terapia: accesso in PS 2 giorni dopo. …e la sua sembra proprio la «tipica» riacutizzazione asmatica in un ipereattivo bronchiale... Scarsa risposta alla terapia: accesso in PS 2 giorni dopo. Diagnosi: riacutizzazione asmatica, pur non in presenza di franco reperto broncospastico Terapia: aerosolica 6 vv/die, aggiungendo ipratropio bromuro (3 con salbutamolo alternati a 3 con salbutamolo+ipratropio bromuro), riavviato steroide per os a dosaggio pieno* *era in corso tapering

... a risoluzione particolarmente lenta. Controllo ambulatoriale semestrale già programmato presso il CMA: la sintomatologia persiste nonostante la terapia, e sono trascorsi ormai più di 20 giorni E.O.: diffusi gemiti e fischi associati a ronchi, modificabili con tosse. Ostruzione nasale, faringe iperemico. Spirometria: nei limiti della norma. Rx torace: NEGATIVA. Si decide, nonostante l’e.o. e la clinica non siano suggestivi di BPN, di eseguire una rx torace. In un asma acuto che persiste, devi pensare anche ad altro (a volte senti la BPN laddove non c’è ma è vero anche il contrario)

PROSEGUE  Terapia delle riacutizzazioni per altri 10 giorni (budesonide+salbutamolo in aerosol) per 4 vv/die e prednisone per os; all’occorrenza salbutamolo spray Poi si ritorna alla Terapia di fondo: montelukast e cetirizina AGGIUNGENDO  fluticasone/salmeterolo Si fissa controllo ravvicinato 12 giorni dopo: Persistenza di accessi tussigeni dispneizzanti, soprattutto notturni, con benessere intercritico; talvolta peggioramento con il salbutamolo! E.O.: reperto toracico normalizzato. Spirometria: nella norma. apiretico, rx negativo,

Ricapitolando: Incongruenza di risposta alla terapia inalatoria (che talvolta induce di per sé la tosse) Caratteristiche della tosse: 1) persistente 2) non rispondente alla terapia  spiccatissima infiammazione mucosale 3) ad accessi dispneizzanti 4) sostanziale benessere inter-critico Contesto familiare: sorella di pochi mesi con accesso tussigeno durante la visita del fratello (recente insorgenza) Età (adolescente): calo copertura vaccinale dopo 5-10 anni dall’ultimo richiamo * Nelson: «l’inalazione forzata che fa seguito al parossismo di tosse e che avviene attraverso il lume ristretto della glottide produce il caratteristico urlo inspiratorio»

PERTOSSE Diagnosi: CLINICA Terapia: ANTIBIOTICA

Esami di conferma COLTURA da aspirato o tampone naso-faringeo PCR SIEROLOGIA che, nella maggior parte dei casi, è più utile per determinare lo stato di immunizzazione del soggetto che per la diagnosi dell’infezione acuta. Noi in quel caso avevamo fatto la sierologia: IgM 15,9 NTU (positività>11.5); IgG 51,5 NTU (positività>11.5)

Terapia antibiotica Classe dei macrolidi: Claritromicina (sosp 25 mg/mL): 15 mg/kg/die in due dosi per almeno 14 gg Azitromicina (sosp 40 mg/mL o cp 500 mg): ……………………. Il trattamento precoce eradica il trasporto nasofaringeo dall’organismo in 3-4 gg e riduce la gravità dei sintomi. Non efficace nella fase parossistica. Alla luce di questo: NON eseguita terapia nel caso indice (fase avanzata) IMPORTANTE nella sorellina di 3 mesi (la terapia è da iniziare prima del riscontro laboratoristico) Sorellina: claritromicina. Eseguito multiplex due gg dopo l’avvio della tp: negativo

La difficoltà di questo caso? La pertosse è una diagnosi essenzialmente clinica che si basa sulla presenza di sintomatologia tussigena che dura da almeno due settimane senza nessun’altra causa apparente*, con una o più delle seguenti caratteristiche: accessi parossistici di tosse, urlo inspiratorio, emesi post-tussiva. In questo caso la “complicazione” era l’asma sottostante DOPPIA difficoltà: asma sottostante, in più la pertosse è essa stessa un trigger per l’asma.

La pertosse nell’adolescente Gli adolescenti (e gli adulti) con la pertosse, di solito presentano una malattia bronchitica prolungata, con tosse persistente e non produttiva che spesso inizia con un’infezione aspecifica delle alte vie respiratorie. CHE NELL’IPERATTIVO BRONCHIALE FA DA CLASSICO TRIGGER PER UN PEGGORAMENTO DI UN ASMA SOTTOSTANTE. In generale gli adulti e gli adolescenti NON hanno l’urlo inspiratorio con la tosse, anche se possono presentare accessi di tosse molto intensi.

Pensarci dunque nell’adolescente e nel piccino… Nell’adolescente: la vaccinazione per la pertosse conferisce un'immunità relativa che si attenua rapidamente e svanisce nel giro di 5 - 10 anni.   Nel bambino piccolo: per il calo delle vaccinazioni/contatto stretto in soggetto non ancora vaccinato e avviare la terapia antibiotica nel sospetto clinico i bambini più piccoli hanno un maggior rischio di riportare danni al SNC in seguito all’ipossia e più frequentemente sviluppano una polmonite batterica secondaria.