Gliomi cerebrali in pazienti over-70 Indicazioni chirurgiche Fabio Barone Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia & Gamma Knife Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania

Gliomi cerebrali Low grade High grade Astrocitoma anaplastico Oligodendroglioma anaplastico Oligoastrocitoma anaplastico Glioblastoma Grade I WHO Grade II WHO Astrocitoma Oligodendroglioma Oligoastrocitoma

Gliomi cerebrali L’incidenza annuale di tutti i gliomi maligni e non-maligni è pari a 4,9/100.000 ab - (CBTRUS 2007-2011) L’incidenza annuale di tutti i gliomi maligni è pari a 4,6/100.000 ab - (CBTRUS 2007-2011) Vi è grande variabilità tra i dati dei vari Registri sui gliomi cerebrali In Giappone l’incidenza è 2,1/100.000ab/yr In Francia, 7/100.000ab/yr

Gliomi cerebrali Dati CBTRUS 2007-2011

Gliomi cerebrali Dati CBTRUS 2007-2011

Gliomi cerebrali Tra tutti i gliomi, il glioblastoma prevale negli over-55, i tumori a componente mista si mantengono stabili in tutte le fasce d’età, i low-grade sono maggiormente incidenti negli under-45 Dati CBTRUS 2007-2011

neuro-oncologica e non solo neurochirurgica Gliomi cerebrali Neuroimaging Deve essere finalizzato a garantire il miglior trattamento possibile in una prospettiva neuro-oncologica e non solo neurochirurgica

Gliomi cerebrali Neuroimaging Low grade T1-T2-FLAIR-DWI RM morfologica Ax-Sag-Cor Volumetrica RM morfologica con contrasto (> 1,5T) Spettroscopia DTI Funzionale Perfusionale RM fisiologica

Gliomi cerebrali Neuroimaging Low grade PET cerebrale 11C-metionina o Se spettro-RM  low grade + T/N PET > 1,46 Componente oligodendrogliale altamente probabile Alta predittività prognostica Individuazione di aree anaplastiche Alta predittività istologica D. d. con lesioni ipo-isometaboliche alla FDG Monitoraggio terapia PET cerebrale 11C-metionina o 18F-tirosina Shinozaki, JNS 2011 Singhal, J Nucl Med 2012 Tietze, Acta Radiol 2014

Gliomi cerebrali Neuroimaging High grade T1-T2-FLAIR-DWI Ax-Sag-Cor Volumetrica RM morfologica con contrasto (1,5T) Forme a contrasto disomogeneo per evidenziare anaplasia Spettroscopia Perfusionale RM fisiologica Diagnosi differenziale con linfoma primitivo cerebrale

Gliomi cerebrali Neuroimaging High grade PET cerebrale 11C-metionina Reale estensione volumetrica lesionale Individuazione aree utili per biopsia Monitoraggio terapia PET cerebrale 11C-metionina 18F-tirosina Singhal, J Nucl Med 2012

Definizione di “elderly” Gliomi cerebrali Low & High grade Indicazioni chirurgiche in elderly Definizione di “elderly” Over 60 Over 65 Over 70 No consensus Almenawer, Neuro Oncol 2015

Indicazioni chirurgiche in elderly Gliomi cerebrali Low grade Indicazioni chirurgiche in elderly Tipologia: focale Maximal safe resection (quando possibile) Epilessia farmacoresistente Maggiore attenzione alle comorbidità e alla qualità di vita residua Se > 70-75yrs e fattori predittivi positivi, chirurgia opzionale Almenawer, Neuro Oncol 2015

Indicazioni chirurgiche in elderly Gliomi cerebrali High grade Indicazioni chirurgiche in elderly Sede e dimensioni della neoplasia Minime comorbidità No studi randomizzati su larga scala Età / KPS Superficiali Intralobari Monofocali Non commissurali < 70yrs / > 70 > 70yrs / > 90 Arvold, Clin Interv Aging 2015 Dana Farber/Brigham &Women

GTR/STR + RT > Biopsia + RT Gliomi cerebrali High grade Indicazioni chirurgiche in elderly Un solo studio randomizzato finlandese in era pre-TMZ su 23 pz > 65yrs con KPS >60: GTR/STR + RT > Biopsia + RT Survival gain : 3 mesi Vuorinen , Acta Neurochir 2003 “Case-Control” (Johns Hopkins Hospital) su 40 pz > 65yrs, KPS>60 S + RT + TMZ > RT + TMZ 5,7mo vs 4,0mo Chaichana, Ann Surg Oncol 2011

Implementazioni tecniche intraoperatorie Gliomi cerebrali Low & High grade Implementazioni tecniche intraoperatorie Attuabile sempre Vie motorie Prevenzione crisi (opz) Monitoraggio neurofisiologico Stimolazione elettrica diretta corticale e subcorticale Bassa frequenza (60Hz) Alta frequenza (train-of-5) Fluorescenza 5-ALA Attuabile negli high grade ma con limiti nelle aree altamente funzionali Neuronavigazione Affidabile nella definizione dei confini lesionali macroscopici

Minore collaborazione del paziente Gliomi cerebrali Low & High grade Awake surgery Minore collaborazione del paziente Alterazioni ECG / PA di altri farmaci Assunzione contemporanea Minore compliance agli anestetici Indicata in rari casi > 65 anni Funzione motoria: opzionale Funzione linguistica: HR

DES cortico-subcorticale Gliomi cerebrali Low & High grade DES cortico-subcorticale +/- Awake surgery 26 pazienti trattati Dal 06/2013 in modalità “asleep-awake-asleep” 16 “asleep” 10 “awake” 17 gliomi “high grade” 9 gliomi “low grade”

Gliomi cerebrali Low & High grade 3 mesi

Algoritmo per low grade Gliomi cerebrali Algoritmo per low grade KPS > 90 e/o Focale + minime comorbidità F-up Se progressione Maximal safe resection CHT/TMZ Progress Progress Progress CHT 2° linea RT ipofrazionata ANAPLASIA CHT –TMZ neoadiuvante (3 cicli) KPS < 90 e/o Diffuso (gliomatosi) comorbidità Biopsia ANAPLASIA Shrink Progress Prosegue CHT sino a risp terap Progress CHT 2° linea RT ipofrazionata Progress Duffau, J Neuroncol 2006

Algoritmo per high grade Gliomi cerebrali Algoritmo per high grade < 70 yrs KPS < 50 KPS > 70 KPS < 70 Biopsia/Citoriduzione Maximal safe resection Maximal safe resection umMGMT mMGMT umMGMT mMGMT Stupp RT ipofrazionata TMZ RT ipofrazionata + TMZ Progress CHT 2° linea Trial Se sintomi urgenti

Algoritmo per high grade Gliomi cerebrali Algoritmo per high grade > 70 yrs KPS > 90 KPS < 50 KPS 50-80 Biopsia Maximal safe resection Come < 70yrs umMGMT mMGMT umMGMT mMGMT Supporto RT ipofrazionata TMZ TMZ RT ipofrazionata RT ipofrazionata Supporto

Grazie per l’attenzione