Meeting Clinico (PEP) Malattie dell’Apparato Digerente Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico (PEP) Endoscopy. 2014 Sep;46(9):799-815 Dott.ssa Livia Archibugi 22 Novembre 2016

18/29 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente Perché questo argomento? 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 18/29 CPRE

1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2. Perché questo argomento? 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2.

1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2. Perché questo argomento? 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2. 3. Legge 189 del 2012: esclusione della responsabilità penale per colpa lieve quando, nello svolgimento dell’attività medica, ci si sia attenuto a «linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica».

Definizione 27 Statements Incidenza Fattori di rischio Predittori di PEP Profilassi 27 Statements Farmaci Tecniche di CPRE

Atlanta International Definizioni: Peter B. Cotton (1991): Atlanta International Consensus (2012): Cotton: usata per oltre 20 anni «2 of the 3»: Clinical pancreatitis amylase ≥ 3 times the upper limit of normal at more than 24 hours after the procedure requiring hospital admission or prolongation for > 2-3 days Abdominal pain consistent with the disease Serum amylase and/or lipase > 3 the upper limit Characteristic findings from abdominal imaging

Incidenza: Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1781–1788

Fattori di Rischio: Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1–10 Williams EJ, Taylor S, Fairclough P et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 793–801 Masci E, Mariani A, Curioni S et al. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830–834

Fattori di Rischio: Correlati al paziente Correlati alla procedura

Fattori di Rischio: Correlati al paziente AOR (95% CI) Pooled incidence of PEP in pts with vs without RFs AOR (95% CI) Dumonceau et al., Endoscopy 2014

Fattori di Rischio: Correlati alla procedura AOR (95% CI) Pooled incidence of PEP in pts with vs without RFs AOR (95% CI) Ampullectomy… Dumonceau et al., Endoscopy 2014

Predittori di PEP: Sutton VR, Hong MK, Thomas PR. Using the 4-hour post-ERCP amylase level to predict post-ERCP pancreatitis. JOP 2011; 12: 372–376 Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J et al. Early recognition of post-ERCP pancreatitis by clinical assessment and serum pancreatic enzymes. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1553–1557

Predittori di PEP: EXIT Dosare amilasi e lipasi a 2-6 ore nei pazienti con dolore o che devono essere dimessi Amilasi < 1,5 v.n. e lipasi < 4 v.n. ? Si può dimettere il paziente

Profilassi - FARMACOLOGICA: Farmaci con efficacia certa: Farmaci con efficacia dubbia: 1 mg

Dumonceau et al., Endoscopy 2014 6 8,9% 16,8% 0,46 n.a. (0,32 – 0,65) 10 8,0% 13,9% 0,57 17 (2269) (0,38 – 0,86) 4 5,1% 10,3% 0,49 20 (1470) (0,34 – 0,71) 7 6,4% 16,0% 0,45 n.a. (1846) (0,34 – 0,61) 9 7,8% 16,0% 0,55 n.a. (1981) (0,43 – 0,72) 7 6,6% 15,1% 0,44 11 (2133) (0,34 – 0,57) Dumonceau et al., Endoscopy 2014

Foy Profilassi - FARMACOLOGICA : Somatostatina 3 mg Ceftazidime Farmaci con efficacia dubbia: Foy Gabesato mesilato Nitroglicerina Epinefrina Botulino Lidocaina Nifedipina Ceftazidime (Antibiotici)

Foy Profilassi - FARMACOLOGICA : Somatostatina 3 mg Ceftazidime Farmaci con efficacia dubbia: Foy Gabesato mesilato RCT su 62 pz; 0% vs 17% Nitroglicerina Epinefrina Botulino Lidocaina Nifedipina Ceftazidime (Antibiotici)

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) «Difficult cannulation»: >5 minuti >5 tentativi ≥2 passaggi nel Wirsung

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B)

VS Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) VS

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B)

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) > 12-24 h

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP)

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP) Preferire sfinterotomia normale alla dilatazione con pallone della papilla (se necessaria, mantenerla per > 1 min) (E.L. 1++, grade A)

Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP) Preferire sfinterotomia normale alla dilatazione con pallone della papilla (se necessaria, mantenerla per > 1 min) (E.L. 1++, grade A) Per l’estrazione complessa di calcoli biliari  sfinterotomia + dilatazione con grosso pallone = rischio di PEP uguale alla singola sfinterotomia ma minor rischio di sanguinamento

VS Profilassi – TECNICA IN CPRE: Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP) Preferire sfinterotomia normale alla dilatazione con pallone della papilla (se necessaria, mantenerla per > 1 min) (E.L. 1++, grade A) Per l’estrazione complessa di calcoli biliari  sfinterotomia + dilatazione con grosso pallone = rischio di PEP uguale alla singola sfinterotomia ma minor rischio di sanguinamento Uso CO2 (E.L. 1+, grade B) VS

Cos’altro c’è in letteratura? Once upon a time…. 449 pz Presupposto che consigliare FANS per tutti i pz non è comprovato Includono tutti i pazienti (non solo high-risk)  real-life Non vedono beneficio Lettere di commento: supposte somministrate dopo i primi tentativi di incannulazione

Cos’altro c’è in letteratura? In press – Gastrointestinal Endoscopy 2016

Cos’altro c’è in letteratura? Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun 14. pii: S1542-3565(16)30304-4 RR 0.41, 95% CI 0.2–0.86 NNT=18

Cos’altro c’è in letteratura? Endoscopy 2016 Jun;48(6):530-5 RCT 375 pts Early vs. delayed pre-cut  5.4% vs 12.1% of PEP (OR 0.35, 95% CI 0.16–0.78) «Early precut after difficult biliary cannulation is comparable to persistent cannulation attempts with respect to successful CBD access and overall complication rates, but is associated with a significantly lower risk of PEP»

Discussione: Ridurre il rischio  FANS rettali FANS negli high-risk? Valutare il rischio pre- e peri- procedurale del pz Ridurre il rischio  FANS rettali FANS negli high-risk? Ringer Lattato periprocedurale? Come monitorare il pz  prelievo a 3 h, se (-) il giorno dopo si rialimenta e si dimette 0,98 € 1 mg EXIT