La segnalazione : Incident Reporting Per gli Operatori D.E.U.

Eventi Avversi Qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un Paziente.

Eventi Avversi • Near - misses o “quasi eventi”: si tratta di situazioni in cui un errore stava per essere commesso, ma per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera non si è verificato. Ad esempio: un farmaco era stato riposto nel luogo sbagliato, ci si è accorti del problema e lo si è corretto. Oppure: un farmaco era riposto nel luogo sbagliato, è stato erroneamente prelevato e preparato per la somministrazione al paziente, ma ci si è accorti dell’errore prima della somministrazione. • Eventi senza esiti: si tratta di occasioni in cui un evento si è realmente verificato, ma senza conseguenze negative per il paziente. Ad esempio: caduta di un paziente senza lesioni. Oppure: somministrazione erronea di un farmaco innocuo. • Eventi avversi in senso stretto: sono i casi in cui il paziente è stato realmente danneggiato.

1. SEGNALAZIONE DELL’EVENTO: L’operatore sanitario che è stato coinvolto( direttamente o indirettamente) in un quasi evento o in evento senza conseguenze, segnala alla figura di riferimento (il facilitatore del rischio clinico) il caso. Modalità di segnalazione: - scheda di segnalazione - email - contatto diretto o telefonico 2. RACCOLTA SEGNALAZIONE: La segnalazione è raccolta dal facilitatore di riferimento che contatta l‘operatore che ha segnalato per avere ulteriori informazioni circa il Caso e redigere la scheda di preanalisi

c) analisi approfondita del caso tramite un audit clinico VALUTAZIONE E PRE-ANALISI DELLA SEGNALAZIONE: Il facilitatore, con l’eventuale collaborazione di uno o più membri del gruppo di Lavoro rischio clinico del Dipartimento, valuta la segnalazione con il supporto della scheda di analisi. La valutazione della segnalazione può dar luogo a tre azioni differenti: a) archiviazione. ( i dati verranno periodicamente condivisi con il referente per la gestione del rischio clinico e il gruppo di lavoro) b) discussione in una rassegna di mortalità e morbidità. ( l’argomento affrontato nella rassegna è condiviso con tutte le unità operative che ne possono essere interessate mediante il referente per il rischio clinico e il gruppo di lavoro) c) analisi approfondita del caso tramite un audit clinico

I passaggi successivi all’eventuale effettuazione dell’audit clinico: - diffusione alert report - implementazione e monitoraggio azioni di miglioramento - elaborazione relazione periodica - elaborazione raccomandazioni sono prevalentemente a cura del clinical risk manager del dipartimento, Team e risk Manager Aziendale, direzione sanitaria e infine il centro regionale per il rischio clinico che con le conoscenze acquisite dalle diverse relazioni elabora a livello di sistema regionale raccomandazioni ed azioni per la sicurezza del paziente.

Scheda Analisi

Indice di priorità = (Gravità dell’evento x Frequenza dell’evento) Scheda Analisi INDICE DI PRIORITA’: La valutazione del singolo caso è orientativa e va riconsiderata nel confronto con gli altri casi segnalati. Per l’attribuzione della priorità di rischio, il facilitatore può avvalersi del metodo di calcolo dell’indice di priorità. Indice di priorità = (Gravità dell’evento x Frequenza dell’evento) Identificabilità dell’evento Gravità dell’evento: gravità del potenziale danno che l’evento avrebbe potuto provocare al paziente. Frequenza dell’evento: numero di volte che l’evento si ripete simile in un certo periodo di tempo. Identificabilità dell’evento: possibilità di intercettazione dell’evento da parte degli operatori.

Scheda Analisi MODALITA’ DI REGISTRAZIONE: I dati relativi alle segnalazioni registrate nelle schede di analisi saranno riportate periodicamente ( in media ogni tre mesi) nel foglio di raccolta dati e trasmessi al referente per la gestione del rischio clinico e al gruppo di lavoro.

IMPORTANTE SAPERE L’incident reporting è un sistema di segnalazione confidenziale. L’anonimato, quando desiderato dall’operatore, è garantito da una serie di accorgimenti. Non vi è corrispondenza automatica tra l’operatore che segnala e l’operatore protagonista dell’evento in quanto è possibile segnalare anche eventi osservati o riportati da terzi.

PERCHE E’ IMPORTANTE SEGNALARE? Possibilità di focalizzare l’attenzione sugli eventi avversi. Possibilità di delineare a livello qualitativo il profilo di rischio di una specifica unità operativa. Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente

Grazie per la collaborazione Grazie per le segnalazioni ! Bottino Fabrizio, MD Marziali Mauro, MD Facilitatori Rischio Clinico DEU