LE MALATTIE RENALI

Limiti superiori: dodicesima vertebra toracica Limiti inferiori: terza vertebra lombare Il rene destro è un po’ più basso del sinistro Peso Maschio: g 125-170 Femmina: g 115-150 Dimensioni: Lunghezza cm 11 Larghezza cm 5-7.5 Spessore corticale: cm 2.5

IL RENE: ANATOMIA

IL RENE NORMALE

Il Nefrone

Il Glomerulo Renale E’ un gomitolo di numerosi capillari arteriosi che si formano per la successiva ramificazione dell'arteriola afferente, penetrata nel corpuscolo attraverso il polo vascolare della capsula.

Il Glomerulo Il filtro è costituito da: Endotelio fenestrato (pori con diametro 70-90 nm) Lamina basale (costituita da: lamina esterna adiacente a pedicelli, lamina densa centrale, lamina interna adiacente all’endotelio) Fessure di filtrazione delimitate dai pedicelli dei podociti: 20-60 nm

IL RENE: STRUTTURA DEL NEFRONE

IL RENE: STRUTTURA DEL NEFRONE

FUNZIONI DEI RENI Escrezione dei prodotti terminali del metabolismo corporeo Controllo dell’equilibrio idrico Controllo dell’equilibrio degli elettroliti Controllo dell’equilibrio acido-base Regolazione della pressione arteriosa Regolazione della produzione di eritrociti Regolazione dell’assorbimento del calcio intestinale

LA FILTRAZIONE GLOMERULARE La filtrazione attraverso i glomeruli renali è regolata dalla pressione glomerulare e dalla permeabilità dei capillari glomerulari. Le fenestrature dei capillari consentono il passaggio di molecole con dimensioni inferiori a 7-10 Å corrispondente a molecole con un peso molecolare di circa 50-60 kDa.

LA FILTRAZIONE GLOMERULARE E LA CLEARANCE DELLA CREATININA Nella pratica clinica un ottimo metodo per calcolare la velocità di filtrazione glomerulare è rappresentato dalla CLEARANCE PLASMATICA DELLA CREATININA V (ml/min) x UCr Cl Creatinina (ml/min) (>100 ml/min) PCr

FILTRAZIONE GLOMERULARE DIMENSIONI DELLA MOLECOLA CARICA DELLA MOLECOLA Cariche negative respinte 20-60 nm

Il concetto di clearence Per clearence di una sostanza intendiamo la capacità di un organo (nel nostro caso il rene) di depurare una certa quantità di sangue, da una determinata sostanza, nell’unità di tempo… [U]x[V] [P]

Glomerular Filtration Rate (GFR) = 125 ml/min, cioè 7500 ml all’ora X 24 ore = 180L al giorno!!! Produzione di ultrafiltrato nelle 24/h

Creatininemia La creatinina è una sostanza a basso peso molecolare prodotta dal metabolismo delle masse muscolari… Viene completamente filtrata dal rene e in parte secreta dal tubulo La creatinina sierica non riflette il filtrato glomerulare!

Differenze nelle masse muscolari Inoltre... Differenze nelle masse muscolari GFR = 100ml/min GFR = 50ml/min Cr = 1.3 mg/dl Uomo giovane Donna anziana

IL TRASPORTO TUBULARE Le sostanze circolanti possono essere distinte, nei confronti del rene, in sostanze … che vengono solo filtrate dal glomerulo (inulina, creatinina) che vengono filtrate e riassorbite nel tubulo (ioni, glucosio, aminoacidi, vitamine) che vengono filtrate dal glomerulo e secrete dal tubulo.

Dotto collettore (5): il metabolismo dell’acqua

L’attivazione dell’ANP RENE : FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO IL PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE (ANP) L’attivazione dell’ANP produce: Aumento dell’escrezione di sali ed acqua nelle urine. Vasodilatazione arteriolare generalizzata (attraverso l’inibizione dell’asse REN-AGT) con conseguente riduzione della pressione arteriosa.

RENE : FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO L’ORMONE ANTIDIURETICO (ADH) L’aumento dell’ADH produce: Aumento del riassorbimento dell’acqua nel dotto collettore renale. Vasocostrizione arteriolare generalizzata con aumento della pressione arteriosa.

Il sistema RAA viene attivato in risposta a riduzione della volemia RENE E REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE                                    Il sistema RAA viene attivato in risposta a riduzione della volemia (emorragia, disidratazione, etc) per ripristinare il volume intravascolare.

RENE: OMEOSTASI IDRO-ELETTROLITICA ECCESSO DI LIQUIDI (ED ELETTROLITI) DEFICIT DI LIQUIDI (ED ELETTROLITI)

ORMONI PRODOTTI DAL RENE RENINA (regolazione della pressione arteriosa e del volume circolante) 1,25 COLECALCIFEROLO (forma attiva della vitamina D3) (promuove l’assorbimento di Ca nell’intestino) ERITROPOIETINA (stimola la produzione di eritrociti nel midollo osseo)

ALTERAZIONI DEL VOLUME URINARIO SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DEL VOLUME URINARIO ANURIA OLIGURIA POLIURIA Riduzione del volume urinario <100 ml/die Riduzione del volume urinario <400 ml/die Aumento del volume urinario >3000 ml/die

ALTERAZIONI DEL VOLUME URINARIO SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DEL VOLUME URINARIO POLIURIA Spesso si associa a nicturia e minzione frequente. Deve essere differenziata dalla pollachiuria. (es. infezioni vie urinarie, ipertrofia prostatica)

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI CAUSE DI POLIURIA DIABETE SCOMPENSATO (POLIURIA OSMOTICA) DIURETICI POST-OSTRUTTIVA DIABETE INSIPIDO POLIDPSIA PRIMARIA

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA EMATURIA PROTEINURIA PIURIA/LEUCOCITURIA Presenza di sangue nelle urine Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die Presenza di materiale purulento o leucociti

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA MACROematuria Urine macroscopicamente alterate nel colore (rosato, rosso) EMATURIA Presenza di sangue nelle urine Urine apparentemente normali, ma l’esame microscopico rivela la presenza di eritrociti MICROematuria

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA In condizioni normali, minime quantità di proteine di basso peso molecolare (<150 mg/die) possono essere presenti nelle urine. PROTEINURIA Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die Proteinuria tra 150 mg/die – 1,5 g/die può essere presente in condizioni parafisiologiche o in patologie senza danno renale (esercizio fisico intenso, variazioni della postura, febbre, scompenso cardiaco congestizio).

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA La presenza di proteinuria è caratteristica delle malattie glomerulari. PROTEINURIA Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die La presenza di proteinuria >3 gr/die è indicativa di SINDROME NEFROSICA La SINDROME NEFROSICA si accompagna a ipoalbuminemia, edemi

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA PROTEINURIA Anche in assenza di proteinuria patologica, la presenza di piccole quantità di albumina nelle urine (microalbuminuria) è considerato un marcatore precoce di danno glomerulare (es. diabete, ipertensione, etc) Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die

LE 10 SINDROMI NEFROLOGICHE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEFRITE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA SINDROME NEFROSICA ALTERAZIONI URINARIE ASINTOMATICHE INFEZIONE DELLE VIE URINARIE DIFETTI DEI TUBULI RENALI IPERTENSIONE NEFROLITIASI OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE

LE 10 SINDROMI NEFROLOGICHE Il riconoscimento delle diverse sindromi nefrologiche si basa sulla presenza di segni clinici ed alterazioni riconoscibili con semplici esami di laboratorio quali … Edemi Pressione arteriosa Alterazioni della diuresi Urocoltura Azotemia/Creatininemia Proteinuria Es. delle urine standard Alterazioni elettrolitiche

Insufficienza renale Cronica Acuta Mesi Ore Anni Giorni Irreversibile Può essere reversibile

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da una rapida e grave riduzione della filtrazione glomerulare (con conseguente aumento della creatinina e dell’azotemia), solitamente associata a riduzione del volume urinario

RIDUZIONE DELLA FILTRAZIONE GLOMERULARE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA RIDUZIONE DELLA FILTRAZIONE GLOMERULARE OLIGO-ANURIA RITENZIONE IDRICA ED ACCUMULO DI LIQUIDI INTERSTIZIALI EDEMA – IPERTENSIONE – SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO ALTRI SEGNI: iperkaliemia – iponatriemia - acidosi

Insufficienza renale acuta Prerenale (Funzionale) Renale (Organica) Postrenale (Ostruttiva)

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSE PRERENALI DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA IPOVOLEMIA emorragia, perdite gastrointestinali, eccesso di diuretici SOVRACCARICO DI LIQUIDI CON RIDOTTA PERFUSIONE RENALE scompenso cardiaco, cirrosi epatica PATOLOGIE NEFROVASCOLARI FARMACI Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) SEPSI

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSE RENALI DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NECROSI TUBULARE ACUTA ipotensione o shock, iperazotemia prerenale prolungata, sindrome settica post-intervento, emolisi, rabdomiolisi, farmaci ALTRE MALATTIE TUBULO-INTERSTIZIALI pielonefrite bilaterale, avvelenamento da metalli pesanti GLOMERULONEFRITE (malattie autoimmuni e batteriche es . GN post-streptococcica)

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSE POST-RENALI DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA OSTRUZIONE DEL COLLO VESCICALE, CALCOLOSI VESCICALE IPERTOFIA PROSTATICA OSTRUZIONE URETERALE DA COMPRESSIONE neoplasie, fibrosi retroperitoneali NEFROLITIASI

LA GLOMERULONEFRITE ACUTA Patologia caratterizzato da una rapida riduzione del filtrato glomerulare con conseguente … Ritenzione di sali ed acqua  edemi Iperazotemia Ipertensione arteriosa Oliguria Ematuria Proteinuria Cilindri eritrocitari nel sedimento urinario

ESAME DEL SEDIMENTO URINARIO: LA CILINDRURIA Cilindri di elementi cellulari o altro materiale si formano nel nefrone e sono un segno di danno renale. La presenza di cilindri suggerisce una patologia renale. Possono essere costituiti da Proteine, lipidi, cellule o misti. I cristalli suggeriscono elevate concentrazione oppure una alterata solubilità.

LA SINDROME NEFROSICA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da importante proteinuria (>3 g die), accompagnata a IPOALBUMINEMIA, IPERLIPEMIA, EDEMA. A differenza della IRC non è di solito presente aumento della creatinina

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da perdita progressiva e permanente della funzionalità renale nell’arco di mesi o anni. I sintomi clinici non compaiono finché la filtrazione glomerulare non si riduce a valori <25% del normale.

L’insufficienza renale cronica rappresenta una perdita irreversibile della funzionalità renale.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA CAUSE DIABETE MELLITO IPERTENSIONE ARTERIOSA OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE NEFRITI INTERSTIZIALI

All’ecografia renale in IRC Dimensioni normali Lunghezza cm 11 Larghezza cm 5-7.5 In IRC: i reni diventano più piccoli La corticale si assottiglia La corticale diventa iperecogena Spessore corticale normale: cm 2.5

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) SEGNI E SINTOMI APPARATO cv EQUILIBRIO ACIDO-BASE E IDRO-ELETTROLITICO CUTE UREMIA APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO APPARATO ENDOCRINO APPARATO EMOPOIETICO

Bilancio idrico Eliminazione Introduzione (tutti i liquidi) Urine Acqua, tè, latte, caffè, minestra…acqua in alimenti Eliminazione Urine Feci Respiro Cute Drenaggi

IN IRC Alterazione della capacità escretrice del rene Espansione del volume extracellulare

Parametri fondamentali di valutazione della volemia Diuresi Bilancio idrico Peso

Il paziente “ipervolemico” Ricerca di edemi (arti inferiori, regione sacrale, periorbitario) Dispnea (valutare la frequenza respiratoria, attivazione dei muscoli accessori) Turgore delle giugulari Presenza di ascite/versamento pleurico Se CVC; PVC spesso elevata Ipertensione scarsamente rispondente alla terapia medica (ipertensione volume-dipendente)

SEGNI E SINTOMI DI ACCUMULO DI LIQUIDI EXTRACELLULARI Positività del segno della fovea Edemi declivi Rx torace normale SCC (EPA)

Mettere immagine di edemi periferici

Il paziente ipovolemico Cute secca Mucose disidratate Ipotensione arteriosa Tachicardia Ipotonia dei globi oculari

Alterazioni della potassiemia Il potassio è il principale catione intracellulare I valori di potassemia normali sono compresi tra 3.5-5 mEq/l. Il rapporto tra concentrazione del di K+dei liquidi intracellulari e K+ dei liquidi extracellulari è il principale fattore determinante del potenziale di membrana a riposo ed è cruciale per la funzionalità neuromuscolare

In IRC Incremento della Potassiemia solo quando i valori di GFR scendono <15 ml/min Principali manifestazioni cliniche: Cardiache: - anomalie ECG - aritmie atriali/ventricolari Neuromuscolari: Parestesie (formicolii) Debolezza (astenia) Paralisi

pH: IL CONTROLLO DELL’OMEOSTASI ACIDO-BASE

Siringa eparinata Arterie più utilizzate: arteria radiale-arteria femorale.

Il rene deve riassorbire il carico di HCO3 filtrato Il rene deve rimpiazzare la quota di HCO3 utilizzata nel tamponamento degli acidi non volatili. Il rene deve eliminare la quota di H+ prodotta dal metabolismo degli acidi

Acidosi metabolica: sintomi e segni Cefalea, letargia, stupore, alterazioni del sensorio fino al coma Riduzione della contrattilità cardiaca, aritmie ventricolari Aumento della respirazione Iperkalemia

IRC e malattia cardiovascolare La malattia cardiovascolare rappresenta la prima causa di mortalità nei pazienti uremici e in dialisi La mortalità nei pazienti in dialisi è 5-500 volte superiore rispetto alla popolazione generale Il rischio dei pazienti nefropatici è diverso rispetto a quello della popolazione generale

Associazione tra la funzione renale e la pressione arteriosa La funzione renale e la pressione arteriosa sono strettamente correlate L’ipertensione danneggia il rene; d’altra parte l’insufficienza renale causa aumento della pressione arteriosa Il rene disfunzionale può essere sia vittima che artefice dell’ipertnsione arteriosa in corso di malattia renale

Ipertrofia ventricolare sinistra

Ipertrofia ventricolare Fibrosi cardiaca Cardiopatia concentrica poi eccentrica (evoluzione dilatativa) Incremento della morte dei cardiomiociti Aritmie, scompenso cardiaco, ischemia coronarica

Aritmie La morte cardiaca improvvisa è la prima causa di mortalità nei pz in dialisi Fluttuazioni degli elettroliti Modificazioni strutturali del miocardio

Anomalie del metabolismo osseo ed extrascheletrico Disturbi del metabolismo di Ca e P Metabolismo della vitamina D Patologia ossea metabolica Calcificazioni vascolari

Metabolismo della Vitamina D

Effetti biologici della Vit D Organi classicamente coinvolti nel metabolismo minerale: paratiroidi, intestino, rene e osso… Gli effetti biologici sono: Aumento dell’assorbimento intestinale di calcio Stimolazione dell’assorbimento di calcio a livello del tubulo distale renale Stimolazione degli osteoblasti

In IRC l’assorbimento intestinale del P è normale mentre è ridotta la sua escrezione renale. L’iperfosforemia è un potente stimolo sulle paratiroidi L’ipocalcemia conseguente il ridotto assorbimento di Ca a livello intestonale (deficit di Vit.D) è un potente stimolo sulle paratiroidi

Manifestazioni della malattia renale in corso di IRC OSTEODISTROFIA RENALE

anemia e IRC L’eritropoietina viene prodotta da cellule fibroblastiche peritubulari prevalenti a livello del tubulo contorto prossimale L’eritropoietina mantiene l’ ”ambiente” MIDOLLARE per il mantenimento del programma di mitosi e differenziazione cellulare

anemia e IRC Alterata produzione di eritropoietina Perdite ematiche croniche (durante la seduta emodialitica, sanguinamenti GI, prelievi) deplezione marziale Stato infiammatorio cronico legato a uremia e terapia emodialitica

Terapia Eritropoietina ricombinante umana (EPREX, EPOIETINA ALFA….)

Ipertensione arteriosa UREMIA Manifestazioni cliniche Ipertensione arteriosa Anoressia Nausea, vomito Insonnia Calo ponderale Affaticamento Parestesie Edemi generalizzati Scompenso cardiaco, Anemia Acidosi Iperkaliemia

IL PAZIENTE DIALIZZATO EMODIALISI Accesso diretto alla circolazione attraverso una fistola arterovenosa (naturale o artificiale) Il sangue viene pompato nella membrana dializzante di un rene artificiale a contatto con una soluzione ISOTONICA, priva di UREA, con bassa concentrazione di POTASSIO. Attraverso la membrana dializzante la concentrazione di urea e potassio nel sangue si equilibra e quindi si riduce. Il processo dura circa 3-4 ore.

IL PAZIENTE DIALIZZATO DIALISI PERITONEALE

Che cosa possiamo fare per la prevenzione? Riconoscere i soggetti a rischio (ipertensione, diabete, obesità, malattie cardiovascolari, familiarità, età) Riconoscerli il più precocemente possibile (velocità di filtrazione glomerulare, cretininemia, esame urine, ecografia renale) Trattare la patologia di base Controllo dei fattori di rischio modificabili (obesità, fumo, vita sedentaria etc.) Dieta ipoproteica (se indicata)