Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA) Università degli Studi di Sassari Dipartimento di Scienze Biomediche - Igiene e Medicina Preventiva Università della Terza Età (UTE) Sassari, 29.11.2012 Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA) Ida Mura

“cancrena ospedaliera” Ignac Semmelweis (1818-1865) “febbre puerperale” Joseph Lister (1818-1865) “cancrena ospedaliera”

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICPA)

Tutti i pazienti con una ferita suppurata hanno il diritto di chiederne ragione al chirurgo che ha eseguito l’intervento (inizi ‘900)

Università degli Studi di Sssari Febbre d’ospedale E’ una specie di febbre continua , contagiosa e di cattivo carattere che regna negli ospedali delle città e degli eserciti … in una parola in tutti i luoghi sporchi, mal aerati ed esposti alle esalazioni putride animali, di gente malsana, ferita, malata, affollata insieme e racchiusa negli stessi spazi…. Università degli Studi di Sssari

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA) IERI OGGI

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA) Morbosità Mortalità Costi problema di sanità pubblica di rilevanza mondiale INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA) Qualità Pratiche assistenziali Comportamenti Assetto organizzativo/ strutturale Piano Sanitario Nazionale 1998 / 2000 Obiettivo II Riduzione del 25% delle infezioni associate a procedure invasive ______________ Piano Sanitario Nazionale 2002 – 2004 "…sorvegliare le infezioni nosocomiali e quelle a trasmissione iatrogena" Circolari Ministero Sanità n° 52 / 85 n° 8 / 88 _________ Decreto Ministero Sanità (1995) ... indicatori di efficienza e qualità dell'assistenza ospedaliera: n° casi I.O. per 1000 dimissioni danno per la salute del paziente ICA aggravio dei costi

ICA CAMBIAMENTI ASSISTENZA OSPEDALIERA INTERVENTI DI PREVENZIONE PROGRESSI MEDICO SCIENTIFICI

Infezioni correlate all’assistenza (ICA) Sanità pubblica Realtà assistenziale patologie diverse ed emergenti  anziani ed immuno-depressi  attenzione sicurezza paziente gestione sistemi semplici e complessi innovazione tecnologica  costi  frequenza rilevanza clinica conseguenze medico-legali implicazioni economiche Assistenza extra-ospedaliera Assistenza ospedaliera (A.D., RSA, Hospice, Case protette, ecc.)

EVOLUZIONE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA SINO AGLI ANNI ‘80 ANNI ’90-2000… Ospedale Pronto Soccorso H Assistenza domiciliare/ ambulatoriale Degenze protette RSA Hospice EVOLUZIONE CONCETTO DI “INFEZIONE OSPEDALIERA”

DEFINIZIONE NNIS U.S.A. “Infezione di pazienti ospedalizzati, non presente né in incubazione al momento dell’ingresso in Ospedale, compresa l’infezione successiva alla dimissione, ma riferibile per tempo di incubazione al ricovero” “Infezione che insorge durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso, e che non era manifesta clinicamente né in incubazione al momento dell’ammissione” Ministero della Sanità Circolare 52/85 NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System

INFEZIONE OSPEDALIERA OCCUPAZIONALE Infezione sicuramente acquisita sul luogo di lavoro o che sia la risultante dell’attività lavorativa stessa, il cui periodo di incubazione sia compatibile con l’intervallo di tempo intercorso tra l’esposizione all’agente responsabile e la comparsa della malattia problema di medicina del lavoro e legale indicatore efficacia ed efficienza interventi di prevenzione

Infezioni correlate all’assistenza Centinaia di migliaia pazienti infetti nel mondo ogni anno Paesi in via di sviluppo: rischio 2-20 maggiore vs. Paesi sviluppati Prevalenza Italia: ~ 7,5% Solo alcune HAI prevenibili Programmi di prevenzione internazionali, nazionali, regionali, locali Sorveglianza

infezioni evitabili Infezioni potenzialmente evitabili Infezioni apparentemente non evitabili sorveglianza Nell'intervento di sorveglianza, epidemiologo e clinico dovrebbero classificare ogni sede d'infezione nelle 2 classi: · infezioni potenzialmente evitabili · infezioni apparentemente non evitabili. Un'infezione potenzialmente evitabile si manifesta in circostanze in cui è stata omessa qualche procedura indicata per evitare 1' infezione (es. 1'antibioticoprofilassi quando opportuno e così via). Un'infezione apparentemente non evitabile è quella che si manifesta nonostante l'applicazione di tutte le misure appropriate conosciute per ridurre l'infezione. L'obiettivo di un programma di sorveglianza di infezione ospedaliere dovrebbe essere ZERO INFEZIONI EVITABILI. In realtà, a fronte di numerosi modelli proposti negli ultimi venti anni, non esiste un programma di sorveglianza ideale adattabile a tutti i contesti: i problemi variano da ospedale a ospedale, come anche dall'accuratezza delle diverse fonti informative e delle risorse disponibili. infezioni evitabili

Infezioni correlate all’assistenza Sorveglianza Prevenzione e controllo ICA Riconoscimento e rimozione fattori di rischio Raccolta e diffusione dati Produzione e implementazione dati operativi Misure aderenti agli standard Flussi informativi su isolamenti microbiologici e consumo antibiotici Ospedali con Sorveglianza  ↓ 32% ICA Ospedali privi di Sorveglianza  ↑ 18% ICA

MODELLO EPIDEMIOLOGICO Variabili multiple AMBIENTE MICRORGANISMI OSPITE (paziente)

OSPITE Paziente critico anziani, prematuri immunodepressi,trapiantati MICRORGANISMI AMBIENTE Caratteristiche dell’ospite Fattori condizionanti OSPITE (paziente) età patologia di base condizioni cliniche procedure invasive trattamenti farmacologici …... condizioni igienico-sanitarie tecnologie avanzate antiblastici e immunosoppressori centri grandi ustionati assistenza perinatale …... Paziente critico anziani, prematuri immunodepressi,trapiantati traumatizzati operati con tessuti ulcerati, ferite e ustioni sottoposti a trattamenti antibiotici portatori di cateteri comatosi …...

MODIFICAZIONI SENESCENZA Anziani 1/5 della popolazione >65 anni: 1961 1991 2011 2020-25 9,5% 15,3% 20% 23% MODIFICAZIONI SENESCENZA  competenza sistema immunitario  disturbi della coscienza malattie cronico – degenerative  malnutrizione  funzionalità barriere fisiologiche  tendenza all’ospedalizzazione Incidenza parti prematuri: 6 – 15 % Tassi ICPA >25% Prematuri SOGGETTI NEUTROPENICI Morbosità associata a ICPA  48,3 episodi x 100 pazienti Immunodepressi diffusione nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche miglioramenti prognostici frequenti trattamenti chemioterapici e procedure invasive

PREVALENTEMENTE PATOGENI PREVALENTEMENTE OPPORTUNISTI MICRORGANISMI …in passato... …oggi…... PREVALENTEMENTE PATOGENI PREVALENTEMENTE OPPORTUNISTI Escherichia coli Streptococcus pyogenes Pseudomonas Staphylococcus aureus Proteus Streptococcus pneumoniae …inoltre…. Emergenti: MRSA, MRSE, VISA, VRE, Legionella, Acinetobacter baumannii…, Virus epatite B, C; V. influenzae; V. herpes; Funghi (Candida, Aspergilli,…); Protozoi (Pneumocystis carinii) Clostridi

MRSA Stafilococchi Meticillino-Resistenti CA-MRSA Community Associated 0.4 % portatori Resistenze agli antibiotici Meticillina / Oxacillina Vancomicina Penicillina

EPIDEMIOLOGIA EUROPA Ceppi Antibiotico-Resistenti Trasmissione : 1% Svezia, Norvegia, Finlandia, Estonia 40% Grecia, Irlanda, Italia, Regno Unito Trasmissione : (Lavaggio mani solo nel 19% contatti con pz)

AMBIENTE LUOGHI DI ASSISTENZA OPERATORI MODALITÀ DI ORGANIZZAZIONE H RSA MODALITÀ DI ORGANIZZAZIONE Domicilio Residenze protette

AMBIENTE come “fabbrica di malattia” H PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI I.O. Non adeguatezza delle strutture architettoniche Durata della degenza Elevato numero di persone che assistono il paziente Maggiore mobilità del paziente all’interno dell’ospedale Aumento di tecniche invasive Interventi estensivi Cateterizzazione Antibioticoterapia/profilassi Carenza nella formazione del personale Visitatori

MODALITÀ DI TRASMISSIONE MODELLO EPIDEMIOLOGICO VIE DI TRASMISSIONE MICRORGANISMI AMBIENTE OSPITE (paziente) DIRETTA sorgente ospite INDIRETTA (o mediata)

SORGENTE OSPITE DIRETTA INDIRETTA

Flora microbica presente sulle mani Flora transitoria Flora residente Microorganismi antibiotico-resistenti

Perché è importante l’igiene delle mani Numerosi studi hanno dimostrato che l’igiene delle mani riduce l’incidenza delle infezioni Le mani sono il veicolo più comune con il quale vengono trasmessi i microorganismi

Fattori che limitano l’aderenza alle raccomandazioni per l’igiene delle mani • Essere medico (piuttosto che infermiere) • Essere aiuto infermiere (piuttosto che infermiere) • Sesso maschile • Lavoro in Terapia Intensiva • Lavoro durante la settimana piuttosto che fine settimana • Portare guanti/camici • Attività che comportano alto rischio di trasmissione crociata • Elevato numero di occasioni di igiene delle mani per ogni ora di assistenza

FREQUENZA INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA GERMANIA ITALIA SVIZZERA DIFFICILE CONFRONTARE I RISULTATI DELLE INDAGINI metodologia di rilevazione tempi di esecuzione disomogeneità territoriale differenze popolazione ricoverata - tipo dei pazienti ricoverati – case mix - profilo assistenziale praticato – service mix metodologie di studio . . . . . .

(Istituto Spallanzani, Roma) FREQUENZA Germania: 4% 1999 Cecoslovacchia: 6.1% 1988 Italia: 7.6% 1983 7.5% 2000 6.9% 2002 Sardegna: 6.7% 1987 Sassari: 8.3% 1987 Francia: 7.5% 2001 Spagna: 8.5% 1990 Grecia: 9.3% 1998/99 40 Ospedali italiani 2002-2004: 7.5% (Istituto Spallanzani, Roma) Belgio: 10.3% 1984 Svizzera: 11.6% 1996

REPARTI H Rianimazione Terapia intensiva Unità coronarica Chirurgia Ortopedia Patologia neonatale Oncologia Geriatria

ICA “EXTRAOSPEDALIERE” FREQUENZA Long – Term Care Facilities Residenze sanitarie assistite Case protette: 11% (3-33%) Assistenza domiciliare: 5%

LOCALIZZAZIONE Urinarie Ferita chirurgica Polmoniti Batteriemie Rischio di Mortalità % Urinarie 0,1 – 0,7 Ferita chirurgica 0,6 Polmoniti 7 Batteriemie 14 - 38 Anni ’70-80 Anni ’90-2010… % 42 34 4,5-7 mila morti/anno 24 13-17 10 13-18 5 14

> 15.000 euro/pz Policlinico Umberto I, Roma COSTI Spese per cure mediche Riduzione produzione - del paziente - della struttura Sofferenze fisiche e morali Costi diretti Costi indiretti Costi intangibili > 15.000 euro/pz Policlinico Umberto I, Roma 100 milioni euro/anno Istituto Spallanzani, Roma

MISURE DI CONTROLLO DELLE ICPA Rallenta il processo di guarigione SORVEGLIANZA PREVENZIONE Valori elevati di incidenza e prevalenza delle ICA= livello non soddisfacente qualità prestazione assistenziale Rallenta il processo di guarigione Complicanze Appesantimento gestione economica

Infezioni correlate all’assistenza Sorveglianza Processo dinamico  Raccolta Archiviazione Organizzazione Analisi Interpretazione strumento efficace  ICA Circ. Min. San. - 52/’85 - 8/’88 raccolta sistematica informazioni Ricovero-------------------dimissione Decisori Sogg. preposti raccolta Rapida diffusione informazioni

Personale di assistenza PREVENZIONE H SORVEGLIANZA persone Pazienti Personale di assistenza Visitatori ambiente organizzazione

Infezioni correlate all’assistenza Educazione Personale Pazienti Familiari Successo strategie prevenzione Percezione problema Attenzione  qualità assistenza Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 Sorveglianza aree alto rischio

Alcuni punti chiave per affrontare le ICA oggi in Italia Sorveglianza epidemiologica costante sulle infezioni sui microrganismi sentinella sulle antibiotico resistenze Presenza di atti di indirizzo (linee guida, protocolli, procedure) correttezza della stesura diffusione con metodologia appropriata verifica dell’impatto concreto revisione periodica Formazione specifica sul problema comunicazione leadership e management Le ICPA vanno affrontate a tutti i livelli della rete assistenziale

Hospital Infection Society, 2002 Fattori che possono ostacolare l’efficacia dei piani di controllo delle infezioni Hospital Infection Society, 2002 Mancata responsabilizzazione di clinici e manager Inefficacia della sorveglianza nell’identificare le responsabilità cliniche e gestionali Mancanza di comunicazione e consultazione con le équipe cliniche Non integrazione delle attività di controllo delle infezioni nei piani e nei processi gestionali aziendali Non applicazione dei principi del management all’attività di controllo Mancata identificazione e applicazione di indicatori di performance

Infezioni correlate all’assistenza Assistenza extra-ospedaliera Strategie operative di controllo Problematica ICPA extra-ospedaliere Nosocomio Hospice RSA Domicilio Assistenza erogata spesso da soggetti non adeguatamente preparati Pazienti con ferite aperte e CVC attività quotidiane rischio ICPA

Nuove strategie di sorveglianza Infezioni correlate all’assistenza ICPA extra-ospedaliera Sicurezza del paziente e outcomes Nuove strategie di sorveglianza

Infezioni correlate all’assistenza ICPA extra-ospedaliere Negli US 1,2 milioni trattati in ambito domiciliare  ICPA In Italia prevalenza media ICPA in RSA: 8-13%  stimolo per i policy-maker a pianificare sorveglianza attiva ICPA extra-ospedaliere <-- documento IPSE mancanza sistema sorveglianza nazionale e definizioni standardizzate mancanza di follow-up del paziente mancanza di personale adeguatamente preparato (training  master) difficoltà nel raccogliere dati clinici e di laboratorio difficoltà nell’ottenere dati da utilizzare come numeratore e denominatore Elaborazione metodi e definizioni standardizzate Case-finding Registrazione caso Calcolo tassi  benchmark nazionale e internazionale APIC, 2000

Medico medicina generale Staff assistenza domiciliare Infezioni correlate all’assistenza ICPA extra-ospedaliere Familiari Medico medicina generale infermieri medici fisioterapisti assistenti sociali Epidemiologo paziente Ospedale Staff assistenza domiciliare Cooperative esterne

Organizzazione sanitaria ICPA come problema manageriale di tutta l’Azienda Organizzazione sanitaria H RSA Hospice Ospedale NEL FUTURO: ICPA con estrinsecazione domiciliare SCHEDA

     • Santé   La lutte contre les infections nosocomiales s'améliore