Lesioni legamentose acute complesse e lussazioni del ginocchio Ernesto Pintore Istituto Clinico mediterraneo Agropoli (Salerno) Tokuda Hospital Sofia (Bulgaria)

Definizione Una delle espressioni cliniche delle lesioni “bicrociate” Casistiche limitate Scarso consenso su indicazioni terapeutiche Pubblicazioni orientate soprattutto sulle complicanze Scarsa frequenza: 0,001% - 0,013% non tiene tonto delle lussazioni ridotte spontaneamente (HOOVER N.W. Injuries of the popliteal artery associated with fractures and dislocations. Surg. Clin. North Am., 1961; 41: 1099-1112)

Etiologia Variabile geograficamente Sci: 70% in località di montagna

Traumi a bassa energia Traumi ad alta energia Triade interna LCA, LCP, LCM Triade esterna: LCA, LCP LCE Pentade: LCA. LCP, LCM/LCE, MI / ME, popliteo Lussazione del ginocchio: - anteriore (40%) - posteriore (33%) -laterale (18%) - mediale (4%) Rotatorie o multidirezionali Traumi a bassa energia Traumi ad alta energia La luxation du genou G. VERSIER*, PH. NEYRET**, F. RONGIÈRAS***, C.BURES*, T. AIT SI SELMI** e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09 Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg (Am) 59 : 236-239 GREEN NE, ALLEN BL (1977) Studio ESSKA multicentrico: 273 casi in 10 centri

Lesioni legamentose complesse Senza perdita contatto articolare Scarsa correlazione tra spostamento iniziale e lesioni neuro-vascolare Con perdita contatto articolare Alta correlazione tra entità dello spostamento e lesione neurovascolare Dove collocare le lesioni “bicrociate”? Nell’incertezza, nel gruppo delle lussazioni, quanto meno transitorie o ridottesi spontaneamente

Lesioni “bicrociate” Circa il 50% arriverebbero all’osservazione già ridotte VARNELL RM, COLDWELL DH, SANGEORZAN BJ (1989) Arterial injury complicating knee disruption. Am Surg 55 : 688-704 WASCHER DC, DVIRNAK PC, DE COSTER TA (1997) Knee dislocation : initial assessment and implications for treatment. J Orthop Trauma 11 : 525-529

Lussazione STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DANS LES PENTADES ET LES LUXATIONS DU GENOU D. SARAGAGLIA*, C. CHAUSSARD* *Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport - C.H.U. de Grenoble ­ Hôpital Sud. 38130 ­ ECHIROLLES.

Iperestensione 40% Lussazione anteriore

Lussazione posteriore 33%

Lussazione laterale: 18% Lussazione mediale 4% Casi del Prof. D. Saragaglia CHU Grenoble

Lussazione rotatoria postero-laterale: 5% Caso del Prof. D. Saragaglia CHU Grenoble

- Lesione vascolare: 14%-65% (D- Saragaglia) 11%-88% (Ph Neyret) - Tasso di amputazione: 6%-86% (trattamento prima o dopo le 6 ore) - Lesioni nervose: 9%-18%

Lesioni associate: Ossee: 65% App. estensore: 10%-21% Esposizione: 19%-35%

Indicazioni - Trattamento conservativo - Trattamento chirurgico: - immediato - differito - Tutte le strutture?

Attitudine terapeutica Quando? Nessun consenso univoco Trattamento precoce: migliori risutati Che cosa? Congruenza articolare Centro di rotazione: LCA/LCP Spostamento secondario: insufficienza periferica (necessità di riparazione simultanea)

Urgenza: - Lesione vascolare - Esposizione

Trattamento Chirurgico Conservativo Sempre prima dei 50 anni, indipendentemente dal genere di attività lavorativa o sportiva e comunque in caso di lesione dell’arteria poplitea e dello SPE Riparazione di tutte le strutture: - LCA / LCP / Popliteo - LCM / LCE - Menischi: reinserzione/meniscectomia - Tendine rotuleo - Fratture - Mobilizzazione in A.G.: 3° mese Pazienti anziani o inoperabili Riduzione Immobilizzazione in gesso per 45 giorni Rieducazione funzionale Mobilizzazione in A.G.: 3° mese

Quali lesioni e quando Tutte d’emblée LCA successivamente (minore rigidità) HONTON JL, LEREBELLER A ET AL. (1978) Luxations traumatiques du genou : traitement précoce. A propos de 12 cas. Rev. Chir. Orthop 64 : 213-219 SHAPIRO MS, FREEDMAN EL (1995) Allograft reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments after traumatic knee dislocation. Am J Sports Med 23 : 580-587 D. SARAGAGLIA,, C. CHAUSSARD STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DANS LES PENTADES ET LES LUXATIONS DU GENOU. Maitrise orthopédique 2012 SHELBOURNE KD, KLOOTWYK TE (2000) Low velocity knee dislocation with sports injuries. Treatment principles. Clin Sports Med 19 : 443-456 YEH WL, TU YK, SU JY, HSU RWW (1999) Knee dislocation : treatment of high-velocity knee dislocation. J Trauma 46 : 693-701

Trattamento chirurgico LCP: sempre, sutura diretta, allotrapianto legamento artificiale LCA: sutura diretta +/- semitendinoso. Legamento artificiale allotrapianto Ligamentoplastica differita? - Strutture periferiche: sutura/reinserzione - Olecranizzazione della rotula o Steinmann F-T ?

Indicazioni: Cielo aperto o artroscopia? Quale via d’accesso? In funzione delle lesioni: - Artroscopia: aleatoria (sindrome compartimentale) - Via mediana: esteso scollamento - Doppia via: pararotulea interna + laterale

Complicanze Immediate: vascolari (a. poplitea) e neurologiche (SPE e sindrome compartimentale) A distanza: - rigidità (15%-45%) (se mobilizzazione in A.G. 75%-85% risultati soddisfacenti) - Lassità residua: soprattutto posteriore - artrosi post-traumatica

Risultati Soddisfacente 75%-85% Rigidità: 15°-45% (mobilizzazione a 3 mesi) Mobilità: - flessione 110° 130° - estensione 0°-15° Ripresa sport generica 31%- 78% Ripresa sport livello precedente: 9%-46% Lassità residua: 36% antero-posteriore 22.5% valgo 15% varo Artrosi: difficile valutazione per scarso follow up. 49% indenni 17% pre-artrosi 34% artrosi conclamata

In conclusione Riduzione urgente della lussazione Valutazione e riparazione vascolare urgente SPE: punti di repere e sutura specialistica secondaria Bilancio delle lesioni legamentose e planning Riparazione di tutte le strutture in urgenza differita Rieducazione immediata “protetta” (rigidità)

Grazie