COME VALUTARE IL CONTROLLO DEL PAZIENTE

Numerosità campione (Italia) Provenienza del campione Controllo dell’asma - Studi a confronto Quota controllati Metodo raccolta dati Numerosità campione (Italia) Provenienza del campione Valutaz. controllo Valutazione parametri spirometrici AIRE Study ERJ 2000 5,3% Questionario telefonico 400 asmatici Francia, Germania Italia, Olanda, Spagna, Svezia, Regno Unito. GINA 1995 NO ISAYA Study Allergy 2003 10% Questionario postale + intervista telefonica 649 asmatici 9 centri pneum. Italia questionario Cazzoletti Study J All Clin Immun 2007 32% Questionari postali + visita pneumologica 42 asmatici 3 centri pneum. Svizzera, Regno Unito, Belgio, Germania, Norvegia, Islanda 2006 SI PRISMA Study Resp Med 2012 64,3% Pazienti del centro pneumologico 2.853 asmatici 56 centri pneum. ACT Le percentuali di pazienti con asma controllato, rilevati nei vari studi variano in funzione di: Metodo di raccolta dati (questionari telefonioci o postali random sulla popolazione generale) Numerositá del campione Provenienza del campione Criterio di valutazione del controllo dell’asma Inclusione di parametri di funzionalitá respiratoria nella valutazione del controllo.

L’identificazione dell’asma con il sintomo può portare ad un comportamento terapeutico scorretto Chest 2006

I sintomi sono la punta dell’iceberg “Gli episodi ricorrenti di broncostruzione nell’asma sono dovuti al contributo di 4 diversi meccanismi, tutti associati all’infiammazione delle vie aeree: contrazione del muscolo liscio delle vie aeree, edema della parete bronchiale, formazione di tappi di muco che occludono il lume ed alterazioni strutturali della parete delle vie aeree.”1 “Dal punto di vista clinico, l’infiammazione delle vie aeree ha un ruolo fondamentale nel determinare la gravità dell’asma”.2 1. Linee Guida “Global INitiative of Asthma”, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, National Heart, Lung, and Blood Institute, Revised 2002, pagina 6. 2. Linee Guida “Global INitiative of Asthma”, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, National Heart, Lung, and Blood Institute, Revised 2002, pagina 7.

Controllo del sintomo VS Rischio futuro GINA 2014

Obiettivi del trattamento Porre e mantenere sotto controllo i sintomi Prevenire le riacutizzazioni Mantenere la funzione respiratoria il più possibile vicina alla norma Evitare i possibili effetti indesiderati della terapia antiasmatica Prevenire l’evoluzione dell’asma in ostruzione irreversibile del flusso aereo Prevenire la mortalità per asma

Il controllo dell’asma si basa su: terapia farmacologica allontanamento dei fattori scatenanti immunoterapia educazione del paziente

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto LIVELLO AZIONE Controllato Continua o step-down Non controllato Step-up Parzialmente controllato Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia” Riacutizzazione Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up

Monitoraggio del picco di flusso?

Salbutamolo al bisogno: sensibile indicatore di controllo dell’asma Controllo significa: minimizzare l’uso del farmaco al bisogno (campanello d’allarme) eliminare la variabilità/instabilità dell’asma Dalle linee-guida GINA “l’aumentato ricorso a farmaci di emergenza per il sollievo immediato dei sintomi è indicativo di un deterioramento del controllo dell’asma e della necessità di rivalutare il trattamento di fondo”. “ridurre o eliminare il ricorso a farmaci di emergenza rappresenta sia un obiettivo della terapia che un indicatore del successo della stessa.”

Asma, misure di controllo Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) The Asthma Quality of Life Questionnaire is a 32-item questionnaire which has been developed to measure the functional impairments that are most important for adults (17-70 years) with asthma. The items are in 4 domains (symptoms, emotions, exposure to environmental stimuli and activity limitation). The instrument is in both interviewer- and self-administered format, and takes approximately 10 minutes to complete at the first visit and 5 minutes at follow-up. Juniper EF,. Thorax 1992

La continuità terapeutica: la combinazione fluticasone/salmeterolo riduce progressivamente l’iperreattività bronchiale Miglioramento continuo dell’iperreattività bronchiale (normalizzazione in 1/3 dei pazienti) con la terapia continuativa con fluticasone/salmeterolo: migliore prognosi, minore rischio di riacutizzazioni. Lundback B. et al. Resp Med 2009

Asma bronchiale: come migliorare il controllo Migliore valutazione del livello di controllo I farmaci attualmente disponibili sono efficaci In studi clinici controllati: fino all’80% ben controllato (Bateman et al, AJRCCM 2004) Non disponibili a breve nuove categorie di farmaci (tranne gli anticorpi anti-IgE) Migliorare le strategie terapeutiche Migliorare l’educazione e la ”partnership” Miglioramento dell’aderenza Miglioramento dell’autogestione

I motivi per i quali i pazienti non assumono con continuità i farmaci inalatori Studio condotto su 100 pazienti asmatici seguiti dal medico di medicina generale Horne H. Chest 2006

Definizioni COMPLIANCE = comportamento del paziente vs prescrizione ADERENZA = comportamento del paziente dopo accettazione delle prescrizioni PERSISTENZA = livello di continuità della terapia COPERTURA = livello di efficienza nel garantire l’effetto CONCORDANZA = comportamento del paziente concordato da una relazione medico-paziente ottimale

In the context of a clinical trial the adherence to therapy is good (~ 80%). Very few data in other studies with wide range (from 40 to 70% ) Percentages of persistence with inhaled treatment low overall

La scarsa adesione alla terapia contribuisce al mancato controllo nel 50% dei pazienti asmatici Salta 1 dose/giorno (n=60) Salta 1 giorno/settimana (n=97) Salta 2-3 giorni/settimana (n=63) Salta >5 giorni/sett. (n=26) 10% 20% 30% 40% Bradley C et al: Prescr J 1999

I motivi di una scarsa aderenza George et al 2005

La scarsa adesione alla terapia contribuisce al mancato controllo nel 50% dei pazienti asmatici

Vantaggi e limiti dei diversi erogatori Scichilone et al. Patient Pref Adher 2010

I motivi di una scarsa aderenza

Improve patient–physician communication Patient Treatment Compliance < 51% 51-80% 81-99% 100% Amount of time spent on patient education compliant compliant compliant compliant 15% 27% 29% 30% Increase in Compliance (%) Baena-Cagniani C et al. Thorax 2005

Come migliorare l’aderenza al trattamento? Semplificare gli schemi terapeutici Un singolo inalatore con diversi dosaggi Inalatori semplici da utilizzare Promuovere la dose minima efficace Adattare la terapia al livello di controllo Step-down or step-up ICS/LABA a diversi dosaggi

Come migliorare l’aderenza al trattamento Once daily administration is associated with high adherence rate (>80%)

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore Il costo della terapia.