Linee guida e protocolli : corazze d'acciaio o di cartone? Anna Maria Greco Direttore U.O. Medicina Legale Azienda USL di Piacenza Piacenza 21 aprile 2012 Linee guida e protocolli : corazze d'acciaio o di cartone?

LINEE GUIDA :DEFINIZIONE Grilli nel PNLG, le definisce “raccomandazioni elaborate a partire da un’interpretazione multidisciplinare e condivisa delle informazioni scientifiche disponibili, per assistere medici e pazienti nelle decisioni che riguardano le modalità di assistenza appropriate in specifiche condizioni cliniche”

PROTOCOLLO: DEFINIZIONE Per Fiori è “un pre-definito e rigido schema di comportamento diagnostico e terapeutico tipico di un programma di ricerca clinica sperimentale elaborato e preteso per assicurane la riproducibilità e quindi l’attendibilità scientifica”.

-affermazione cultura EBM -aumento esponenziale delle denunce DIFFUSIONE L.G. NEGLI USA -affermazione cultura EBM -aumento esponenziale delle denunce contro i medici e le strutture -esigenza di contenere i costi

IN ITALIA: l’elaborazione delle L. G IN ITALIA: l’elaborazione delle L.G. è entrata a far parte della politica sanitaria naz. mediante un apposito programma (PNLG, previsto dal PSN 98-2000 e dal decreto legislativo 19 giugno 1999 n.229) . Il programma prevede: 1) informazione dei professionisti e dei pazienti; 2) elaborazione di L.G. utili ad indirizzare le decisione dei clinici e degli operatori verso una maggior efficacia ed appropriatezza, oltre che a una maggiore efficienza nell’uso delle risorse; 3) valutazione dell’impatto, organizzativo e di risultato delle L.G. e supporto alla loro implementazione.

•Omogeneità dei comportamenti; L.G. e Protocolli VANTAGGI •Omogeneità dei comportamenti; •Il trade-off tra l’efficienza e l’efficacia delle procedure diagnostiche e terapeutiche; •Una migliore possibilità di verificare gli outcome mediante opportuni strumenti statistici. SVANTAGGI •Riduzione autonomia decisionale del medico; •Restrizione del pensiero medico logico-deduttivo; •Induzione della“medicina difensiva” e della condotta improntata a fini medico-legali e non all’interesse esclusivo del paziente.

Selezione di gruppo di esperti FASI PER ELABORAZIONE DI L.G. : Selezione di gruppo di esperti Esatta definizione degli scopi, del target e dei destinatari. Definizione delle metodiche per la ricerca dell’evidenza. Revisione sistematica della letteratura Qualità e forza dell’evidenza Revisione delle raccomandazioni ed eventuali modifiche

Requisiti delle L.G -Valide -Riproducibili -Rappresentative -Applicabili a diverse popolazioni di pz -Flessibili -Chiare -Documentate -Aggiornate

Finalità e operatività delle Linee Guida Le Linee Guida garantiscono la qualità dell’assistenza sanitaria e l’appropriatezza delle cure, al fine di ottimizzare l’esito dei trattamenti diagnostici e/o terapeutici e di scoraggiare l’uso di interventi inefficaci o pericolosi, individuando le aree della pratica clinica connotate da insufficiente evidenza e favorire il bilanciamento tra costi e risultati.

Le Linee Guida La mancata adesione alle L.G. dipende da: -complessità -difficoltà di applicazione -mancanza di condivisione -difficoltà di utilizzo/consultazione -condotta personale del medico e del paziente -dall’aspetto economico

Le Linee Guida ed i giudizi di responsabilità sanitaria 1 Nella formulazione del quesito da sottoporre al ctu viene inserito il riferimento alla valutazione di diligenza, prudenza, perizia del comportamento sanitario oggetto di indagine, avendo riguardo delle caratteristiche del caso concreto ed allo stato dell’arte dell’epoca in cui il comportamento medesimo è stato posto in essere. Il rischio che si può correre è quello che le Linee Guida vengano assunte come “regole d’arte” e nelle controversie giudiziarie giungano a costituire il criterio principe per valutare la correttezza tecnica della condotta del professionista sanitario nella cura del paziente. Bisogna astenersi dal realizzare l’assioma per cui: Applicazione delle linee guida = assenza di responsabilità Non applicazione delle linee Guida = affermazione di responsabilità

Le Linee Guida ed i giudizi di responsabilità sanitaria 2 All’inizio, nei paesi anglosassoni, la mancata osservanza delle L.G. non ha comportato una presunzione di responsabilità del medico; successivamente, la conformità alle L.G. ha configurato la “regola dell’arte medica” da applicare al caso clinico concreto. In presenza di una L.G. correttamente redatta e aggiornata il medico può: a)Estrapolare dalla stessa le “regole dell’arte” astrattamente applicabili al caso concreto. b)Se ritiene di non seguire le raccomandazioni contenute nella L.G. in rapporto al caso clinico particolare, potrà discostarsene , riportando in cartella le motivazioni.

Secondo Barni il medico deve essere dotato della Le Linee Guida ed i giudizi di responsabilità sanitaria 3 Secondo Barni il medico deve essere dotato della competenza professionale e della sensibilità clinica per adattare la L.G. allo specifico caso. Bilancetti osserva che spetta al medico, in virtù della libertà e della indipendenza professionale secondo la personale esperienza, valutare di volta in volta se i principi generali codificati nelle L.G. dotate di valenza generale, ma astratta, possano essere validamente applicati in relazione al caso clinico specifico che il medico deve trattare, in modo da evitare che un’obbedienza acritica si risolva in danno per il paziente

Le Linee Guida ed i giudizi di responsabilità sanitaria 4 Le linee guida fanno riferimento a un paziente astratto, non a quel «particolare» paziente che il professionista deve in concreto curare, con la sua complessità clinica, la sua specificità patologica ed il suo “vissuto” di malattia. Quindi,al fine di valutare la condotta professionale del medico, si deve fare riferimento «anche» alle Linee Guida, nella stesura vigente e conosciuta nel momento di realizzazione dell’atto diagnostico o terapeutico oggetto di contenzioso, ma sempre con la consapevolezza del valore relativo delle linee guida per i singoli casi.

Concludendo: Linee guida e Protocolli sono e devono essere un valido riferimento di lavoro per i sanitari. Le Linee guida e i Protocolli sono e devono essere un incentivo al costante aggiornamento Le Linee Guida e i Protocolli non sono comunque da soli sufficienti per ………… GARANTIRE SONNI TRANQUILLI!!!!........ GRAZIE PER L’ATTENZIONE