Le malattie gastrointestinali Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Medicina Clinica Università di Bologna Policlinico Sant’Orsola Malpighi

Sintomi e segni delle patologie intestinali Epatiti acute e croniche Cirrosi epatica e sue complicanze Insufficienza epatica acuta e cronica MRGE Gastrite e ulcera peptica Malattie funzionali e infiammatorie intestinali Celiachia Pancreatite acuta e cronica

Sintomo Segno Malattia

Raccolta dati anamnestici La valutazione infermieristica dei disturbi gastrointestinali deve partire da: Raccolta dati anamnestici Ricerca disturbi Pregresse patologie Interventi chirurgici Assunzione di farmaci Abitudini alimentari Variazioni alvo e appetito Valutazione stato nutrizionale Esame fisico

Ispezione Auscultazione Palpazione Percussione

Ispezione Cavo orale Idratazione mucose Afte/ulcere Micosi Addome Ricerca cicatrici Anomalie cutanee Profilo e simmetria Sporgenze localizzate Distensione Onde peristaltiche Retto Emorroidi Ragadi Fecalomi Sangue in ampolla Cute Lesioni Decubiti Ittero Cicatrice ombelicale Circoli venosi

ipocondrio destro ipocondrio sinistro epigastrio linea transpilorica fianco destro fianco sinistro mesogastrio fossa iliaca destra linea transtubercolare fossa iliaca sinistra ipogastrio

Auscultazione Permette di evidenziare carattere posizioni e frequenza dei suoni intestinali Se i suoni percepiti sono uditi ogni 5-20 sec normale peristalsi Se i suoni percepiti sono uditi ogni 1-2 minuti ridotta peristalsi Se i suoni percepiti non sono uditi in 3-5 minuti assente peristalsi Se i suoni percepiti sono 5-6 in 30 sec aumentata peristalsi

Palpazione Superficiale: evidenzia dolore o gonfiore, aree di iper o ipoestesia, contratture Profonda: evidenza di eventuali masse, valutazione organi parenchimatosi Addome trattabile poco trattabile non trattabile

5 punto di Morris (appendicite) 6 punto di MAC BURNEY (appendicite) Punti dolorosi addominali 1 punto epigastrico 2 punto colecistico 3 punto pilorico 4 punto solare 5 punto di Morris (appendicite) 6 punto di MAC BURNEY (appendicite) 7 punto di Lanz (appendicite) 8 e 9 punti ovarici 10 punto uterino

1. Punto ureterale superiore: incrocio linea transpilorica e linea verticale paracentrale 2. Punto ureterale medio: lungo linea bisiliaca all’incrocio con la paracentrale 3. Punto ureterale sopra pubico: sovrastante tubercolo del pube 4. Punto ureterale inferiore: - uomo: esplorazione rettale - donna: esplorazione vaginale a vescica piena

Segno di Blumberg: peritonismo Segno di Murphy

Percussione

Fluidi in cavità e fluidi nelle anse Percussione Fluidi in cavità e fluidi nelle anse

Percussione

Sintomi

Dispepsia Sintomatologia caratterizzata dalla presenza di dolore e/o fastidio persistente o ricorrente localizzato all’addome superiore Associata a discomfort (gonfiore, ripienezza post-prandiale, bruciore, fastidio) Può essere: Simil ulcerosa: episodi localizzati in epigastrio che si alleviano con l’assunzione di cibo Suggestiva di alterazioni motorie: si aggrava con l’assunzione di cibo con gonfiore, sazietà precoce, anoressia Suggestiva di reflusso: dolore in addome superiore associato a pirosi e/o rigurgito Aspecifica

Dispepsia Idiopatica: causa organica o funzionale non documentabile Secondaria a: Patologie gastrointestinali: esofagite, gastrite, ulcera peptica, colelitiasi, ca. gastrico, pancreatite, ca. pancreatico, malassorbimento, colite ischemica Affezioni funzionali: alterata attività motoria, alterata secrezione enzimatica o ormonale Patologie extraintestinali: diabete, porfiria, uremia, alterazioni elettrolitiche, distiroidismi, patologie surrenaliche, connettivopatie, amiloidosi, scompenso cardiaco

Nausea Può essere provocato da: stimolazione labirintica Sensazione di malessere spiacevole ed intermittente a livello di faringe, epigastrio, o intero addome che può precedere il vomito Può essere provocato da: stimolazione labirintica dolore viscerale ricordi spiacevoli farmaci (ad es. oppiacei) indigestione

Nausea Può essere accompagnata da ipersalivazione, pallore, sudorazione e tachicardia Il tono gastrico e la peristalsi sono ridotte Il tono duodenale e del digiuno prossimale sono aumentati I conati sono movimenti respiratori spasmodici e abortivi a glottide chiusa durante i quali l’antro si contrae mentre fondo e cardias si rilasciano

Vomito Detto anche emesi Espulsione rapida e forzata del contenuto gastrointestinale attraverso la bocca Provocato da involontarie contrazioni della muscolatura addominale quando il fondo gastrico e lo sfintere esofageo inferiore sono rilasciati Spesso preceduto da vomito

Vomito: cause Stenosi o occlusione intestinale: causano ostacolo meccanico (stenosi pilorica, ca. gastrico, volvoli, neoplasie dell’intestino, compressioni ab estrinseco) Riflesso da stimoli che sollecitano il centro del vomito a partenza da varie sedi periferiche: a partenza gastrica (indigestione, ubriachezza, intossicazioni, farmaci gastrolesivi) a partenza addominale (peritonite, appendicite, colecistite, coliche biliari) da altra sede (stimolazioni del faringe, tosse violenta, lesioni midollari, infarto cardiaco, stimoli dei nuclei vestibolari)

Vomito: cause Vomito centrale: causato da agenti tossici o sollecitazioni meccaniche che stimolano direttamente il centro del vomito: farmaci (digitale, anestetici, morfina) o stimoli endogeni da patologie sistemiche (anemia, insufficienza epatica, acidosi diabetica) sollecitazione meccanica: trauma cranico con ematoma, ipertensione endocranica, tumore, edema, ascesso cerebrale Altre cause: gravidanza, crisi acetonemiche del bambino, anoressia, vomito psicogeno

Vomito: tipologia Vomito alimentare: espulsione di alimenti parzialmente digeriti Vomito acquoso: succhi gastrici con poca mucina Vomito mucoso: non acido, ricco di mucina Vomito biliare: emissione di bile (colore verde scuro) Vomito fecaloide: di colore marrone scuro ed odore di feci Vomito emorragico: ematemesi se presente sangue rosso vivo Vomito caffeano: se è presente sangue digerito dal tipico colore nerastro

Vomito: terapia Rimozione della causa Digiuno Reidratazione ed eventuale supplementazione sali minerali Antiemetici Procinetici Eventualmente SNG

Stipsi Alterazione dell’alvo caratterizzata da difficile o infrequente emissione di feci che presentano una consistenza aumentata per eccessiva disidratazione Si può quantificare in base a: frequenza evacuazioni, peso giornaliero, tempo di transito, consistenza delle feci. Può essere presente sensazione di evacuazione incompleta (tenesmo)

Stipsi Cause piuttosto numerose Quelle più frequenti sono riconducibili a: stile di vita sedentario dieta inadeguata (basso contenuto di fibre, scarsa idratazione) farmaci (anticolinergici, oppiacei) colon irritabile

Stipsi secondaria

Stipsi secondaria da lesioni ostruttive (stenosi) neoplastiche non neoplastiche: malattia diverticolare colite ischemica cronica esiti chirurgici (aderenze)

Stipsi Indaga se: Di recente insorgenza e progressiva con calo ponderale, iporessia (escludi neoplasia) Di vecchia data, cronicamente stabile, senza calo ponderale (funzionale)

Stipsi: criteri diagnostici stipsi funzionale Consensus Conference Roma III

Stipsi La stipsi è 3 volte piu frequente nelle donne Aumenta con l’età specie dopo i 65 aa (26% maschi e 34 % donne) E’ maggiore nelle classi più povere Maggiore nelle popolazioni di colore La prevalenza stimata nella popolazione generale varia dal 2 al 27 % e dipende dai criteri usati per definire la stipsi: è bassa se si considerano gli studi basati sui criteri usati per ROMA II-III ed è ovviamente piu’ alta se si considerano gli studi basati sull’autodefinizione: negli USA una media del 12,8% della popolazione si dichiara stitica

Stipsi Una stipsi ostinata può dare origine al fecaloma, in particolare nell’anziano Fattore di rischio maggiore: allettamento Massa di materiale fecale estremamente dura Il paziente lamenta dolore rettale con tenesmo Tentativi inefficaci di defecazione Spesso pseudodiarrea

Stipsi: terapia Correzione fattori di rischio Modifica abitudini comportamentali Rimozione della causa dove possibile nelle forme secondarie Regolarizzazione delle evacuazioni sfruttando il riflesso gastro-colico Terapia catartica: lassativi osmotici lassativi lubrificanti lassativi irritanti lassativi formanti massa Clisteri Disostruzione digitale nel fecaloma

Diarrea Emissione di feci liquide o semiliquide che presentano alterazioni qualitative e quantitative Peso delle feci>300 gr/die Aumento numero evacuazioni Causa: eccesso di liquidi nelle feci Acuta o cronica (acuta se di durata< 4-6 settimane)

Diarrea Cause Infettive Infiammatorie Alimentari Post chirurgiche Correlate al transito Farmacologiche

Diarrea Osmotica: presenza nel lume intestinale di un eccesso di materiale osmoticamente attivo che richiama liquidi (deficit di lattasi, lassativi salini e antiacidi) Secretiva: l’intestino secerne più acqua ed elettroliti di quanti può assorbirne (tossine batteriche come nel colera, acidi biliari, acidi grassi alimentari non assorbiti) pre

Diarrea Essudativa: alterata permeabilità all’acqua per lesione epiteliale; causata da enterite regionale, colite ulcerosa, TBC, linfomi. La risultante essudazione di plasma, sangue, proteine aumenta massa fecale ed evacuazioni Motoria: causata da un transito accelerato che riduce i tempi per i normali processi di digestione e assorbimento (colon irritabile) pre

Farmaci chemioterapici Diarrea acuta Farmaci chemioterapici Agenti infettivi Radiazioni Ischemia Allergie Intolleranze pre

Diarrea cronica Intestino irritabile IBD Celiachia Insuff. pancreatica Deficit lattasi Fecalomi S. Intestino corto pre Carcinoide Zollinger Ellison Lassativi

Terapia Nei casi gravi contrastare disidratazione Supplementazione elettroliti (potassio) Risoluzione della causa Antibiotici in alcune forme infettive (C. Difficile, Salmonella, Shigella,etc) Sintomatici in casi selezionati (loperamide); rischio di perforazione intestinale, megacolon tossico pre

Disfagia Definizione Disturbo caratterizzato dalla sensazione di arresto di cibi solidi (disfagia ortodossa) o liquidi durante il transito dalla bocca alla stomaco (disfagia paradossa) pre

Disfagia Orofaringea: i sintomi compaiono immediatamente dopo la deglutizione; associata a tosse, senso di soffocamento, rigurgito nasale. Causa principale: anomalie neuromuscolari del faringe e del LES Esofagea: il disturbo si presenta dopo la deglutizione; se per cibi solidi ricercare ostruzione meccanica, se per solidi e liquidi malattia neuromuscolare pre

Disfagia: cause Demenza Orofaringee Meccanica Neuromuscolari (Diverticolo di Zenker, ascesso retrofaringeo) Neuromuscolari (Parkinson, SLA, SM) Ostruzione meccanica (stenosi benigne, neoplasie, anello di Schatski) Esofagee pre Alterazioni della motilità (sclerodermia, acalasia, spasmi)

I segni del sanguinamento intestinale Ematemesi Melena Rettorragia pre

Ematemesi Emissione con il vomito di sangue fresco di colore rosso (rapida) o di sangue che ha subito l’azione digestiva dei succhi gastrici, di colore nerastro (lenta) pre

Ematemesi Cause Ulcera gastrica o duodenale Rottura di varici esofago-gastriche in pz con cirrosi Alcolismo con lacerazione di Mallory Weiss Gastrite indotta da farmaci (FANS) Traumi Neoplasie dell’esofago pre

I segni del sanguinamento intestinale Astenia, ipotensione, pallore Alterazioni cardiache Shock emorragico Stato iperazotemico pre

Melena Si intende emissione di feci picee per la presenza di sangue che ha subito il processo della digestione Può associarsi ad ematemesi a cui segue Spesso feci poco formate con diarrea (azione irritante del sangue sulle pareti intestinali) pre

Rettorragia Sanguinamenti di colore rosso vivo provenienti dal canale anale e dal retto Maggiori se determinano sintomi sistemici Minori: variano in rapporto a sede di origine, quantità, frequenza, eventuale correlazione con defecazione Sangue frammisto a feci o sulle feci pre

Rettorragia Sangue frammisto a feci: tratto di intestino prossimale al sigma (neoplasie,IBD) Sangue sulle feci o che segue la defecazione: patologia del canale anale (emorroidi, ragadi) Sanguinamento indipendente da defecazione: rapido accumulo di sangue nel retto (emorragia digestiva superiore) pre