I modelli dell’assistenza infermieristica Sono influenzati dallo scenario della sanità, dalle risposte che l’organizzazione intende dare ai propri utenti. Dai valori della professione infermieristica (D.M. 794/94) Dalle norme nazionali-regionali Dal quadro epidemiologico nazionale Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza Funzionale: Sistema di erogazione dell’assistenza che prevede l’assegnazione di specifici compiti in ragione del livello di competenza Caratteristiche Parcellizzazione delle attività in compiti Il compito è vissuto come obiettivo e non come strumento per raggiungerlo L’attività è centrata sull’organizzazione e non sulla persona Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza Funzionale Punti di forza Minor impiego di risorse (standard di assistenza sicura) Richiede una moderata attività di coordinamento Consente il controllo diretto sulle attività svolte Punti di debolezza Assistenza di natura frammentaria senza visione globale della persona ed approccio meccanicistico Stimola poco lo sviluppo professionale e deresponsabilizza La ripetitività degli atti nel tempo determina minor attenzione Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza di gruppo ( team nursing o piccole equipe) : Sistema di erogazione dell’assistenza ad un gruppo di pazienti da parte di un team specifico per turno Caratteristiche Collaborazione di più operatori nel prendersi cura di un certo numero di assistiti Il gruppo è coordinato da un infermiere (team leader) Il gruppo può comprendere personale di supporto Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza di gruppo ( team nursing) Punti di forza Riconoscimento e valorizzazione delle competenze professionali Sviluppa la comunicazione orizzontale Maggior coinvolgimento e conoscenza degli assistiti Punti di debolezza Numero di operatori che si occupano dello stesso paziente Operatori che ricevono disposizioni sia dal caposala che dall’infermiere team leader Pochi infermieri desiderano assumere il ruolo di team leader Necessità di un elevato livello di collaborazione e cominicazione Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza primaria ( primary nursing): Sistema di erogazione dell’assistenza in cui un infermiere assume la responsabilità dell’erogazione di tutte le cure infermieristiche richieste da un gruppo di pazienti per tutta la durata dell’ospedalizzazione Caratteristiche Un infermiere si occupa di un piccolo numero di assistiti per alcuni dei quali (di solito due-tre) funge da infermiere primario Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza primaria ( primary nursing) Punti di forza Assistenza centrata sull’assistito Garantisce autonomia e responsabilità agli infermieri Il sistema può essere applicato sia in ambito ospedaliero che domiciliare Punti di debolezza Costo in termini di dotazione di risorse professionali Richiede un alto livello formativo Può dare origine a difficoltà comunicative fra gli infermieri primari e i colleghi Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza modulare (per settori) Caratteristiche: Combina alcuni aspetti del team Nursing e del primary nursing Assegnazione dei pazienti a due o più settori in base a criteri: Topografici Nosologici Grado di dipendenza Gli infermieri e il personale di supporto sono assegnati in maniera stabile allo stesso settore garantendo la continuità delle cure Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Assistenza modulare (per settori) Punti di forza Favorisce autonomia e indipendenza Realizza una maggior soddisfazione dei pazienti Distribuisce la responsabilità delle cure Favorisce la continuità, la personalizzazione e la globalità delle cure Punti di debolezza Richiede un alto livello formativo Richiede alti costi Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Gestione del caso: Sistema di erogazione di prestazioni sanitarie avente l’ obiettivo di garantire un’assistenza di qualità elevata, ridurre la frammentazione delle cure, migliorare la qualità della vita degli assistiti e contenere i costi Caratteristiche un infermiere assume il coordinamento degli interventi sanitari richiesti da un gruppo di pazienti durante tutto il processo cura in una varietà di setting Cinzia Luppi 2013

I Sistemi organizzativi dell’assistenza infermieristica Gestione del caso (Case Management) Punti di forza Facilita l’esercizio delle professionalità coinvolte nel percorso assistenziale Monitorizza lo svolgimento delle attività in riferimento al raggiungimento dei risultati e l’uso delle risorse Garantisce la qualità e l’efficacia degli interventi Favorisce la continuità, la personalizzazione e la globalità delle cure Punti di debolezza Richiede un alto livello formativo/competenza Richiede un’elevata cultura manageriale Necessita di maggiori risorse Crea possibili conflittualità fra infermieri e medici Cinzia Luppi 2013

focalizzata sulla cura fondata sulla diagnosi DIFFERENZE TRA ASSISTENZA DELLA FASE ACUTA E DELLA FASE CRONICA DELLE MALATTIE ASSISTENZA NELLA FASE ACUTA episodica risponde ai bisogni focalizzata sulla cura fondata sulla diagnosi condizionata dalla malattia in atto ASSISTENZA NELLA FASE CRONICA continua anticipa i bisogni focalizzata sulla funzione fondata sulla gestione globale del paziente (Phillips-Harris C, Geriatrics 1998; 53: 62-68) Cinzia Luppi 2013

Sviluppo di un programma di Case Management PAROLE CHIAVE: Integrazione assistenziale Coordinamento dell’assistenza Continuità assistenziale case manager Cinzia Luppi 2013

FASI DELLA GESTIONE DEL CASO Assessment Pianificazione interventi Monitoraggio continuo Valutazione Cinzia Luppi 2013

Individuazione e assegnazione casi Faciltatore del paziente Clinico consulente Manager di risorse Educatore Individuazione e assegnazione casi Case Manager case manager Faciltatore del paziente Facilitatore di cura Agente di cambiamento Cinzia Luppi 2013

INFERMIERE CASE MANAGER Presa in carico dall’accesso alla dimissione Verifica delle attività erogate Coordinamento dell’assistenza Case Manager Attivazione dei servizi necessari Definizione degli obiettivi assistenziali Individuazione dei problemi interdisciplinari Cinzia Luppi 2013

FUNZIONE POST-ACUZIE Responsabilità organizzativa e gestionale Responsabilità clinica del caso Responsabilità della continuità assistenziale Responsabilità clinica Cinzia Luppi 2013

Funzioni di ruolo dell’ICM Coordinare l’assistenza e i servizi Individuare le caratteristiche dei pazienti inseriti nel programma Definire gli obiettivi dei pazienti Accertare l’esistenza di supporti formali ed informali Analizzare e sintetizzare tutti i dati per definire le diagnosi infermieristiche o i problemi interdisciplinari Sviluppare, implementare, monitorare e modificare il piano di assistenza Indirizzare al paziente le risorse appropriate Procurare i servizi necessari case manager Cinzia Luppi 2013

Funzioni di ruolo dell’ICM Facilitare l’accesso alle strutture Assistenza diretta Educare il paziente e la famiglia Facilitare la comunicazione Documentare Monitorare i progressi del paziente Verificare che le attività prestate siano coerenti ai bisogni del paziente Valutare il paziente ed il programma e definire il momento di uscita dal programma stesso case manager Cinzia Luppi 2013

EFFETTI PROGRAMMA DI CASE MANAGEMENT Efficace comunicazione con i pazienti e famiglie Educazione dei pazienti e famiglie Pronta identificazione dei bisogni di assistenza/problemi del paziente (anticipata e non retrospettiva) Piano per la riduzione delle barriere reali e potenziali alla dimissione Riduzione dei duplicati di assistenza e trattamenti e test Riduzione degli errori assistenziali/diagnostico/terapeutico Assistenza personalizzata case manager Cinzia Luppi 2013

LE SFIDE IN CORSO………….. • dall’esperienza all’evidenza, …….consistono nel passaggio • dal singolo all’equipe, • dall’esperienza all’evidenza, • dai servizi alle reti di servizi, • dalla separazione all’interdipendenza, • dalla non comunicazione al linguaggio condiviso • dalla frammentazione organizzativa alla continuità • Dal paradigma della dipendenza a quello della complessità Cinzia Luppi 2013

Modello per complessità intensità clinica – complessità assistenziale Principi del modello La valutazione della complessità assistenziale della persona assistita avviene attraverso l’indagine di quattro variabili: dimensione della stabilita’ clinica dimensione della responsivita’ dimensione dell’indipendenza contesto. Cinzia Luppi 2013

area collaborativa Salute malattia instabilità stabilità Bassa discrezionalità decisoria sul processo diagnostico- terapeutico area collaborativa Alta Capacità di interpretare segni/sintomi Alta capacità previsionali problemi attesi e inattesi Alta capacità di attivare altre risorse stabilità Per ciò che concerne la variabile stabilità/instabilità clinica (salute e malattia è di basilare importanza l’interazione fra medico e infermiere L’infermiere si occupa di applicare le prescrizioni diag./terapeutice utilizzando anche le altre figure professionali.All’infermiere è richiesto in questa situazione una alta competenza per l’interpretazione di segni e sintomi, alta tecnica , capacità di attivare altri professionisti e con loro interagire sugli aspetti diagnostici e terapeutici, Nel caso di stabilità clinica, la capacità decisoria dell’infermiere è alta e molte delle attività legate al paziente possono essere trasferite agli operatori di supporto. Cinzia Luppi 2013 23

Area specifica Comprensione / scelta alta Elevata e specifica competenza educativa discrezionalità decisoria, autonomia professionale, specifica competenza educativa Per quanto riguarda la variabile capacità dell’assistito di definire le proprie necessità e di scegliere comportamenti più idonei, il riolo dell’inf. diventa esclusivo; nei casi in cui tale capacità è alta, gli interventi dell’inf.sono discreti e volti a sviluppare le risorse dell’assistito, al contrario la persona ha una bassa capacità , ecco che il ruolo dell’inf. è quello di sostituirsi in parte all’assistito. bassa Cinzia Luppi 2013 24

Area della pianificazione supervisione Elevata discrezionalità decisoria nella soddisfazione dei bisogni di base Nella variabile possibilità di agire autonomamente ed efficacemente, vi è una alta discrezionalità decisionale dell’inf., soprattutto nei casi di bassa autonomia del pz.,l’inf. può decidere di intervenire personalmente o attraverso l’attribuzione di attività all’ oss. autonomia dipendenza Cinzia Luppi 2013 25

Cosa significa graduare l’intensità di cure per ogni singolo paziente Rispondere in modo diverso Per tecnologie Per competenza Per quantità e qualità di personale assegnato A diversi gradi di Instabilità clinica Complessità assistenziale Cinzia Luppi 2013

Criteri di attribuzione al livello di cura specifico Livelli di gravità o instabilità clinica Associata ad alterazione di determinanti parametri vitali Gradi di complessità assistenziale Associata al livello di assessment clinico assistenziale Cinzia Luppi 2013

Criteri di attribuzione al livello di cura specifico La risposta a tali diversità deve essere graduata per intensità di cura in setting omogenei per tecnologie, quantità e composizione del personale assegnato Il principio ispiratore dell’organizzazione della degenza diventa quindi la similarità dei bisogni e dell’intensità di cure richieste, piuttosto che la contiguità tra patologie afferenti ad una disciplina Tale modello risponde pertanto ad una logica di CONGRUENZA VERTICALE dove il livello di cura e assistenza è appropriata al bisogno, e ad una INTEGRAZIONE ORIZZONTALE nel momento in cui gli specialisti intervengono sui pazienti “ovunque esse siano”, favorendo la collaborazione multidisciplinare e lo sviluppo dei percorsi Cinzia Luppi 2013

Classificazione dei pazienti con i codici colore Rossi pazienti ad elevata intensità clinica e/o assistenziale Blu pazienti a media intensità clinica e/o assistenziale Verdi pazienti a bassa intensità clinica e/o assistenziale Strumenti di valutazione – peso MAPr pervinca Scheda di accoglienza - MEWS/ scheda infermieristica Cinzia Luppi 2013

Perché è stato necessario sperimentare il modello per intensità clinica e complessità assistenziale ? Cinzia Luppi 2013

Responsabilità autonomia Da prestazione Infermieristica A Atto infermieristico – gesto ( oltre azione – empatia solidarietà dignità) Cinzia Luppi 2013

Atto infermieristico Inteso come: Il complesso delle attività Responsabilità Prerogative Competenze Sapere Dell’infermiere nell’esercizio della sua attività professionale in tutti gli ambiti e in tutte le situazioni Cinzia Luppi 2013

L’infermiere non è più un operatore sanitario ma ….. Il professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica Un professionista che in quanto tale e anche nella sua individualità assiste la persona e la collettività Cinzia Luppi 2013

La responsabile nel processo assistenziale Responsabilità decisionale Responsabilità attualità Responsabilità valutativa Responsabilità educativa Responsabilità comunicativa relazionale Responsabilità documentale Responsabilità nella supervisione del personale di supporto Cinzia Luppi 2013

L’esercizio della responsabilità La responsabilità come esercizio personale ed individuale La responsabilità nell’esercizio della professione Cinzia Luppi 2013

Oggi non possiamo più pensare che come infermieri possiamo scegliere e poter essere diversi dal professionista che viene descritto dal profilo (94) e dal “nuovo” codice deontologico …… Cinzia Luppi 2013

L’infermiere che lavora per compiti… L’infermiere che rimane un esecutore…. L’infermiere che attribuisce la responsabilità ad altri ….. Non potrà far altro che cambiare poiché Cinzia Luppi 2013

Le leggi ce lo dispongono Il codice ce lo fornisce come imperativo Ce lo richiede la società, ovvero il cittadino….. Il cittadino malato, la sua famiglia e/o suoi care giver Cinzia Luppi 2013

Questi sono gli assunti dai quali siamo partiti per la sperimentazione del modello di intensità di cura e complessità assistenziale Cinzia Luppi 2013

Il cambiamento organizzativo Gli obiettivi del modello : aumentare la compliance tra vincoli org.vo gestionali e centralità dell’assistito; distribuire su base razionale il personale coerente alla reale domanda assistenziale Miglioramento delle competenze dei professionisti – recupero di tempo per le attività previste dal profilo Cinzia Luppi 2013

Punti di forza Migliore garanzia di posti letto - riequilibrio dell’offerta Migliore coerenza tra setting assistenziale necessario e setting assistenziale offerto Gestione più flessibile e razionale dei posti letto Professionalizzazione del personale Miglioramento della pertinenza professionale ( revisione delle attività da visita medica a tutti a briefing e defriefing, aumento del tempo-lavoro dedicato a pianificazione assistenziale – pianificazione della dimissione) Cinzia Luppi 2013

Punti di forza Migliore distribuzione dei carichi di lavoro Risk Management efficace da reattivo a proattivo Definizione dei sistemi di valutazione – misura dei pazienti (MAPr- scheda d’accoglienza) Definizione della documentazione assistenziale Pianificazione della dimissione protetta Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO Macroprogettazione (cabina di regia) Microprogettazione (gruppo di progetto) Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO In fase di progettazione sono stati rivisti ed elaborati strumenti organizzativi e assistenziali: Assistenziali: - aggiornamento di protocolli, procedure, linee guida (C.D. art.9 operare al fine di non nuocere, art. 13 assunzione di responsabilità in rapporto alle competenze possedute…..) Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO Aggiornamento e la costruzione di documentazione infermieristica specifica: piani di lavoro integrati, con matrice delle responsabilità,cartella infermieristica, schede di trasferimento attività al personale di supporto Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO scale rilevazione dolore vas e painard, scheda prescrizione della contenzione..…( C.D. art. 27 continuità assistenziale efficace gestione strumenti informativi, art 34 , l’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore, art.30 ricorso alla contenzione….) Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO Costruzione dei percorsi clinico assistenziali con progetti diagnostico-terapeutici standard ed elaborazione dei piani assistenziali specifici (ancora in elaborazione) Elaborazione rete risk interna (rilevazione eventi, quasi eventi – audit….C.D. art.29 creare cultura…,partecipare a iniziative risk) Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO Utilizzo di strumenti organizzativo/Assistenziali di comunicazione /interscambio tra professionisti come il breafing, discussione dei casi e audit – superamento della visita medica – settore blu ( C. D. art. 23 valore dell’informazione integrata multiprofessionale; Cinzia Luppi 2013

PROGETTAZIONE DEL MODELLO Utilizzo di modalità organizzativo/Assistenziali Costruzione di figure professionali “responsabili di processo” con due specificità prevalenti: Accoglimento e competenze cliniche avanzate settore rosso-blu pianificazione dimissioni,educazione terap. Settore blu – verde visita di pianificazione ass.le Cinzia Luppi 2013

PUNTI DI DEBOLEZZA Necessario adattamento dei professionisti a un modello di competenze e non per casistica (legato alla disciplina clinica), visione per obiettivi piuttosto che visione per compiti . Cultura dei clinici: superamento del principio di territorialità;superamento della cultura medico-centrica identificazione dell’equipe con riconoscimento degli ambiti autonomia/responsabilità delle specifiche professioni. Cinzia Luppi 2013

La nostra esperienza: VALUTAZIONE DEL MODELLO Il modello applicato ci ha permesso di ridistribuire le funzioni tra i vari professionisti e di riappropriarci dei nostri specifici professionali; Ha rimesso al centro dei nostri atti il malato e la sua famiglia; Ha reso evidente le competenze professionali degli Infermieri Cinzia Luppi 2013

Combattere la resilienza di tutti i professionisti PUNTI DI DEBOLEZZA Combattere la resilienza di tutti i professionisti Cinzia Luppi 2013