I DISTURBI SCHIZOFRENICI La Schizofrenia è una malattia mentale “primitiva” (non dipendente da altre malattie del SNC) caratterizzata da DELIRI (una distorsione soggettiva della realta’) ALLUCINAZIONI (disturbi percettivi caratteristici) DISSOCIAZIONE IDEATIVA (alterazioni del pensiero e della comunicazione) Il decorso è peggiorativo con impoverimento delle capacità di funzionare adeguatamente a livello familiare, lavorativo e sociale.

Kraepelin la storia concettuale della schizofrenia risale alla fine del XIX secolo, alla descrizione della “dementia precox” da parte di Kraepelin. i sintomi caratteristici includevano le allucinazioni, le esperienze di influenzamento, i disturbi dell’attenzione, della comprensione e del flusso del pensiero, l’appiattimento affettivo e i sintomi catatonici l’eziologia era endogena, vale a dire il disturbo originava da cause interiori la “dementia praecox” fu distinta dal disturbo maniaco-depressivo e dalla paranoia in base ai sintomi e al decorso Kraepelin prese in considerazione la possibilità che la multiformità psicopatologica con cui si presentavano all’osservazione clinica fosse in realtà non sostanziale, dato che comunque tutte queste forme progressivamente si avviavano a una particolare qualità di indebolimento psichico.

E. Bleuler 1911 “Chiamo schizofrenia la dementia praecox perché una delle sue caratteristiche più importanti è la scissione delle diverse funzioni psichiche. Solo per comodità utilizzo la parola al singolare anche se è probabile che il gruppo comprenda diverse malattie” E.

Bleuler Bleuler propose che la “demenza” di Kraepelin non fosse in realtà un vero decadimento intellettivo, come nell’anziano demente, ma una sorta di sconnessione fra le varie funzioni psichiche, così da risultarne una perdita dell’unità della struttura personologica, una “disgregazione della personalità”. Questa prospettiva permise a Bleuler di prendere le distanze dal termine “demenza” e di optare per una definizione che facesse riferimento al modo abnorme ed insieme specifico con cui si presentava l’alterato funzionamento psichico degli “Schizofrenici”. Bleuler conservò la separazione effettuata da Kraepelin del disturbo dalla malattia maniaco-depressiva e diede al disturbo il suo nome attuale di schizofrenia Per Bleuler la schizofrenia è una “malattia cerebrale”; condizioni e circostanze esterne possono tuttavia contribuire ad aggravarla e a precipitarla. Egli distinse i sintomi oltre che in fondamentali (essenziali per la diagnosi e l’inquadramento nosografico) e accessori, anche in primari e secondari, in base alla derivabilità psicologica.

Bleuler Bleuler distinse i sintomi fondamentali (specifici e permanenti, connessi alla dissociazione) da quelli accessori (presenti ma non determinanti per la caratterizzazione del disturbo) - Sintomi fondamentali: associazione compromessa, affettività inadeguata ambivalenza autismo - Sintomi accessori: Disturbi dispercettivi Idee deliranti Dismnesie Disturbi del linguaggio Sintomi catatonici

Schneider distingue la sintomatologia schizofrenica in sintomi di primo rango e di secondo rango; tale distinzione non è sovrapponibile a quella proposta da Bleuler e ha un significato diverso

Schneider I sintomi di primo rango non sono specifici della schizofrenia (come lo sono invece i fondamentali di Bleuler), ma sono di grande significato ai fini diagnostici e sono rappresentati da: eco del pensiero udire voci sotto forma di discorsi e repliche, udire voci che accompagnano le proprie azioni esperienze di influenzamento somatico furto del pensiero, diffusione del pensiero percezione delirante

Schneider I sintomi di secondo rango hanno un significato diagnostico minore, pur essendo di frequente riscontro nella schizofrenia e includono: disturbi psicosensoriali intuizioni deliranti perplessità ottusità affettiva disturbi depressivi o euforici dell’umore

RAPPORTO COL MONDO ESTERNO Dementia Praecox Oder Gruppe Schizophrenien Eugen Bleuler – Vienna 1911 Con il nome di DEMENTIA PRECOX, O SCHIZOFRENIA indichiamo un gruppo di psicosi dal corso ora cronico ora a poussè, le quali ad ogni stadio possono arrestarsi o regredire, ma non consentono mai una completa restitutio ad integrum . Il gruppo nosologico è caratterizzato da un’alterazione specifica, non riscontrabile altrove, del: PENSIERO SENTIMENTO RAPPORTO COL MONDO ESTERNO

DEFINIZIONE “CATEGORIALE” DEFINIZIONE DIMENSIONALE CRITERI DIAGNOSTICI E SCHIZOFRENIA: “PRO” E “CONTRO” DEFINIZIONE “CATEGORIALE” E’ una definizione basata sulla costellazione sintomatologica trasversale. Risulta insufficiente poiché: Nessuno dei sintomi della schizofrenia è specifico per essa Molti sintomi associati alla sindrome schizofrenica possono essere assenti rispetto alle varie fasi del disturbo DEFINIZIONE DIMENSIONALE L’approccio dimensionale considera gruppi di sintomi giustificati da una comune alterazione di funzione a loro volta sostenuta da un meccanismo patofisiologico specifico. Tra i vantaggi ha: La possibilità di avere un modello validabile sul piano clinico Permette di correlare in modo specifico quadri psicopatologici con alterazioni biologiche Permette di adattare in modo più selettivo la farmacologia disponibile al quadro clinico in funzione delle dimensioni dominanti

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DEL DSM-5 4 2 3 DI ESCLUSIONE FUNZIONALE CRONOLOGICO 1 SINTOMATOLOGICO

CRITERI DIAGNOSTICIPER LA SCHIZOFRENIA DSM-5 American Psychiatric Association A Sintomi caratteristici: due o più dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo) Deliri Allucinazioni Eloquio disorganizzano (ad es. frequenti deragliamenti o incoerenza) Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico Sintomi negativi B Disfunzione sociale/lavorativa per un periodo di tempo significativo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sè si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure quando l’esordio è nell’infanzia o nella adolescenza, si manifesta un’incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile)

CRITERI DIAGNOSTICIPER LA SCHIZOFRENIA DSM-5 C Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfano il criterio A (cioè sintomi nella fase attiva) e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel criterio A presenti in forma attenuata. (ad es convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). D Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: Il Disturbo Schizoaffettivo ed il Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva 2. oppure, se si sono verificati episodi di alterazione dell’umore durante la fase dei sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo

CRITERI DIAGNOSTICIPER LA SCHIZOFRENIA DSM-5 E Esclusione di sostanze o di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es una sostanza di abuso, un farmaco) o ad una condizione medica generale F Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo) Classificazione di decorso longitudinale e di sottotipo: Primo Episodio Singolo in Fase Acuta Primo Episodio Singolo in Remissione Parziale PrimoEpisodio Singolo in Remissione Completa Episodi Multipli (Acuto, in Remissione Parziale, Completa) Modalità Non Specificata Con Catatonia

IL DSM, CON SANO QUANTO BRUTALE PRAGMATISMO SANCISCE CHE: LA SCHIZOFRENIA ESISTE COME REALTA’ CLINICA 1 PER FARE DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA BASTA ATTENERSI AI CRITERI DEL BUON VECCHIO KRAEPELIN: Deliri Allucinazioni Disorganizzazione Apatia - Alogia - Abulia 2 dei sintomi per almeno 6 mesi 2

SCHIZOFRENIA: DIMENSIONI CLINICHE Rappresentano la “perdita dei confini dell’ego”. Il paziente non riesce a distinguere tra i pensieri e le proprie percezioni da quelli che derivano dalla sua osservazione del mondo esterno DELIRI ALLUCINAZIONI PSICOTICA ALOGIA APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’ ANEDONIA AVOLIZIONE- APATIA DISTURBI ATTENZIONE Talvolta possono creare difficoltà nella diagnosi differenziale con disturbi dell’Umore NEGATIVA LINGUAGGIO DISORGANIZZATO DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO COMPORTAMENTO DISORGANIZZATO INCONGRUITA’ DELL’AFFETTIVITA’ Per Bleuler sono i sintomi principali della Schizofrenia DISORGANIZZAZIONE Black DW, Andreasen NC; In The American Psychiatric Textbook of Psychiatry III th Edition

SCHIZOFRENIA DIMENSIONE PSICOTICA

SCHIZOFRENIA: DIMENSIONE PSICOTICA DELIRIO Sintomo aspecifico, può essere presente in altri disturbi mentali di origine organica, in disturbi affettivi oltre che nei disturbi deliranti (paranoia, psicosi reattive brevi ecc). Falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto tutti gli altri credono e quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario…. Le convinzioni deliranti si manifestano sulla base di un continuum e possono essere dedotte dal comportamento di un individuo. Spesso è difficile la distinzione tra idea prevalente (il soggetto ha un idea o una convinzione irragionevole, ma non la sostiene così fermamente come nel caso del delirio) e delirio. GLOSSARIO DSM-5

PRINCIPALI ASPETTI PSICOPATOLOGICI DEL DELIRIO 1 TRASFORMAZIONE FANTASTICA DELLA REALTÀ – GIUDIZIO DI REALTA’ ALTERATO ( il paziente non riesce a discriminare tra le proprie fantasie e la realtà esterna ) INACCESSIBILITÀ ALLA CRITICA E NEGAZIONE DELL’EVIDENZA ( la convinzione delirante è totalmente e profondamente radicata, non alterabile da alcuna evidenza, inaccessibile a qualsiasi tentativo di introdurre qualsiasi critica o dubbio ) 2 3 STRUTTURA AUTOCENTRICA ( il paziente è nello stesso tempo oggetto e soggetto del contenuto del delirio. Il pz si sente il centro attorno a cui ruota l’universo: Lui è oggetto di persecuzioni, Lui possiede capacità sopranaturali, Lui impersonifica Cristo ecc )

PRINCIPALI CONTENUTI DEL DELIRIO DELIRIO E PSICOPATOLOGIA GENERALE DELIRIO E PSICOPATOLOGIA DELLA SCHIZOFRENIA 1. Di Controllo 1. PERSECUTORIO 2. Erotomanico 2. INFLUENZAMENTO SOMATICO 3. Grandezza 3. INFLUENZAMENTO PSICHICO 4. Inserzione del pensiero 4. TRASFORMAZIONE SOMATICA 5. Persecutorio 5. DI RIFERIMENTO 6. Di Riferimento 6. VENEFICIO 7. Somatico, (trasformazione corporea) 7. MISTICO 8. Influenzamento 9. Di colpa, di indegnità, di rovina 10. Di Negazione (Nichilistico) 11. Gelosia 12. Mistico 13. Ipocondriaco 14. Bizzarro

RANGO DEI SINTOMI DI SCHNEIDER Specificità Della Dimensione Delirante nella Schizofrenia ECO DEL PENSIERO UDIRE VOCI SOTTO FORMA DI DISCORSI E REPLICHE DELIRIO DI INFLUENZAMENTO SOMATICO, DEGLI IMPULSI, DELLA VOLONTA’ SINTOMI DI PRIMO RANGO FURTO DEL PENSIERO O ALTRI INFLUEMENTI DEL PENSIERO DIFFUSIONE DEL PENSIERO PERCEZIONE DELIRANTE ALTRI DISTURBI PSICOSENSORIALI STATO D’ANIMO DELIRANTE SINTOMI DI SECONDO RANGO PERPLESSITA’ ALTERAZIONI DELL’UMORE EUFORICHE O DEPRESSIVE IMPOVERIMENTO DELL’AFFETTIVITA’

DELIRIO E SCHIZOFRENIA: “ il delirio persecutorio” Paziente: Ragazzo di 18 anni secondogenito. Personalità premorbosa: tipo chiuso, introverso, poche amicizie. A.P.R.: Ottimo rendimento scolastico, da circa 1 anno, senza apparente motivo, comincia a divenire più isolato e più chiuso fino ad interrompere quasi completamente i rapporti con i familiari. Ha cominciato a trascurare la scuola e ad interessarsi a libri di teologia, meccanica, psicologia. E’ divenuto più sospettoso con familiari, amici, conoscenti, da alcuni mesi non desidera vedere nessuno. A.P.P.: Alcuni giorni fa ha cominciato a dire in famiglia che doveva fare molta attenzione, poiché c’erano delle persone che volevano ucciderlo e che ciò faceva parte di un complotto politico macchinato ai suoi danni. Ha sbarrato porte e finestre non esce più di casa. Afferma di aver capito che tutte le persone che incontra lo guardano con intenzione minacciosa. Dice che per la strada le automobili lo seguono per scoprire tutto quello che fa, che una potenza straniera sta tramando ai suoi danni Status: Al colloquio il ragazzo appare chiuso, silenzioso, taciturno, ansioso; si guarda intorno con sospetto, riferisce che da qualche tempo la gente parla male di lui, dice che è un omosessuale.

SCHIZOFRENIA: DIMENSIONE PSICOTICA ALLUCINAZIONE Sintomo aspecifico, in seguito al quale il paziente riferisce esperienze percettive in assenza di stimolo reale. Forme transitorie possono presentarsi in assenza di disturbi mentali Percezione sensoriale che ha il senso impellente di realtà di una oggettiva percezione, ma si manifesta in assenza di una stimolazione esterna del relativo organo di senso. Le allucinazioni devono essere distinte dalle illusioni nelle quali uno stimolo esterno viene erroneamente percepito o interpretato. Il termine allucinazione non viene usato per le false percezioni che si manifestano in fase di addormentamento (ipnagogiche) o di risveglio (ipnopompiche). GLOSSARIO DSM-5

PRINCIPALI ASPETTI PSICOPATOLOGICI DELL’ALLUCINAZIONE PERCEZIONE SENZA OGGETTO ( Lo stimolo esterno che da origine al fenomeno percettivo è assente. I recettori sensoriali non vengono pertanto impressionati ) 1 CARATTERISTICHE FISICHE ( l’allucinazione ha le caratteristiche fisiche della percezione normale. Le allucinazioni sono perfettamente spazializzate e sensorializzate e sono sempre chiaramente esterne al paziente ) 2 CARATTERISTICHE DELIRANTI ( Trasformazione fantastica della realtà – Inaccessibilità alla critica – Struttura autocentrica) 3

PRINCIPALI TIPI DI ALLUCINAZIONE ALLUCINAZIONI E PSICOPATOLOGIA GENERALE ALLUCINAZIONI E PSICOPATOLOGIA DELLA SCHIZOFRENIA 1. Uditive UDITIVE: voci bisbigliate, sussurate, dialoganti, commentanti, imperanti, accusatorie, minacciose, meno spesso chiare, distinte, 2. Visive 3. Tattili e Cenestesiche 4. Olfattive 5. Gustative VISIVE: hanno struttura di scene, variano i contenuti (misti- che, terrifiche, persone conosciute ecc.) TATTILI E CENESTESICHE: percezio- ne di essere ferito, bruciato, punto, lacerato

RANGO DEI SINTOMI DI SCHNEIDER Specificità Della Dimensione Allucinatoria nella Schizofrenia ECO DEL PENSIERO. Allucinazione che il proprio pensiero venga pronunciato ad alta voce UDIRE VOCI SOTTO FORMA DI DISCORSI E REPLICHE. Allucinazioni di voci sotto forma di continuo commento sul paziente. Voci che conversano sul paziente (allucinazione della 3a persona) o che litigano SINTOMI DI PRIMO RANGO DELIRIO DI INFLUENZAMENTO SOMATICO, DEGLI IMPULSI, DELLA VOLONTA’ FURTO DEL PENSIERO O ALTRI INFLUEMENTI DEL PENSIERO DIFFUSIONE DEL PENSIERO PERCEZIONE DELIRANTE ALTRI DISTURBI PSICOSENSORIALI. Allucinazione somatica attribuita a forze esterne (raggi X, ipnosi) SINTOMI DI SECONDO RANGO STATO D’ANIMO DELIRANTE PERPLESSITA’ ALTERAZIONI DELL’UMORE EUFORICHE O DEPRESSIVE IMPOVERIMENTO DELL’AFFETTIVITA’

ALLUCINAZIONI E SCHIZOFRENIA: “allucinazioni uditive” Paziente: Ragazza di 19 anni figlia unica. Personalità premorbosa: tipo chiuso, introverso, assai timida e sensibile, studiosa. A.P.R.: Ottimo rendimento scolastico, prima dell’esame di licenza liceale, si isola smette di studiare, rifiuta di uscire di casa, è aggressiva verso la famiglia. A.P.P.: Alcuni giorni fa la madre entra nella sua camera e la trova impegnata in un colloquio immaginario. Dopo un primo atteggiamento d’ascolto la pz risponde: “non è vero” aggiunge altre parole poi segue una nuova pausa. La madre racconta di aver avuto l’impressione che la figlia fosse impegnata in un colloquio. Più tardi la ragazza le racconta che qualcuno le vuole fare del male e la accusa di essere una prostituta. Status: Al colloquio la ragazza riferisce che quando cammina per strada sente chiaramente che la gente le dice “puttana”. Anche nella sua casa sente voci che l’accusano, ritiene che si tratta dei vicini, pensa di essere al centro di un complotto, che vogliono farle del male e anche i suoi genitori non ne sono esclusi.

SCHIZOFRENIA DIMENSIONE NEGATIVA

SCHIZOFRENIA: DIMENSIONE NEGATIVA ALOGIA: Diminuzione della quantità e dei contenuti del linguaggio. I pazienti tendo a dire poco e a replicare in modo concreto APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’ Diminuzione dell’intensità dell’espressione e della risposta Emozionale. Il paziente tende alla ipomimia facciale, a ridurre i movimenti spontanei, ad uno scarso contatto visivo … ANEDONIA Incapacità a provare piacere anche in attività nelle quali prima provavano interesse e piacere AVOLIZIONE - APATIA Incapacità nel programmare, progettare e portare a termine qualsiasi attività. Il paziente trova difficile – impossibile a formulare e seguire piani a lungo termine DISTURBI ATTENZIONE Difficoltà di concentrazione, facile distraibilità

DIMENSIONE DISORGANIZZAZIONE SCHIZOFRENIA DIMENSIONE DISORGANIZZAZIONE

SCHIZOFRENIA: DIMENSIONE DISORGANIZZAZIONE LINGUAGGIO DISORGANIZZATO DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO COMPORTAMENTO INCONGRUITA’ DELL’AFFETTIVITA’ Allentamento dei nessi associativi, pensiero illogico, perdita delle capacità di astrazione E’ presente deragliamento, tangenzialità, povertà del contenuto del discorso Può andare dallo stupor catatonico all’agitazione psicomotoria. Il paziente può mostrarsi immobile e muto mantenendo la piena coscienza oppure manifestare un’eccitazione motoria afinalistica, incontrollata. Può presentare manierismi, stereotipie, ecoprassia DETERIORAMENTO SOCIALE Il paziente presenta ritiro sociale, trascuratezza nella pulizia e nella cura della persona, presentare comportamenti in contrasto alle convenzioni sociali (masturbarsi in pubblico, raccogliere rifiuti, gridare oscenità ecc) Le espressioni emotive risultano improprie rispetto ai contenuti espressi dai discorsi. Il paziente può essere fatuo, sorridere, ridacchiare senza motivo

DESCRITTORI SEMEIOLOGICI DEI DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO Accelerazione Rallentamento Concretismo Deragliamento Tangenzialità Illogicità Blocco Impoverimento Perseverazione Distraibilità

L’ANALISI “DIMENSIONALE” SU BASE CLINICA DELLA SCHIZOFRENIA – Bleuler 1911 - SINTOMATOLOGIA DOMINANTE TIPOLOGIA Paranoide Deliri Ebefrenico Disorganizzazione Catatonico Alterazioni della Psicomotricità Simplex Sintomi “Negativi”

L’ANALISI “DIMENSIONALE” SU BASE CLINICA DELLA SCHIZOFRENIA DSM IV - TR SINTOMATOLOGIA DOMINANTE TIPOLOGIA Paranoide Deliri ed Allucinazioni Comportamento e Linguaggio Disorganizzato, Affettività Appiattita o Inadeguata Disorganizzato Catatonico Alterazioni della Motricità (catalessia, stupor; eccessiva attività motoria; negativismo estremo – mutacismo; stereotipie, manierismi, smorfie; ecolalia, ecoprassia ) Residuo Sintomi Negativi associati a sintomi attenuati del criterio A Indifferenziato Sintomi che soddisfano il criterio A della ma non i criteri degli altri tipi di Schizofrenia

L’ANALISI “DIMENSIONALE” SU BASE CLINICA DELLA SCHIZOFRENIA DSM –IV, 1994 Bleuler, 1911 Tipo Paranoide Tipo Paranoide Tipo Ebefrenico Tipo Disorganizzato Tipo Catatonico Tipo Catatonico Tipo Simplex Tipo Residuo Tipo Indifferenziato

CLASSIFICAZIONE DELLA SCHIZOFRENIA E DEGLI ALTRI DISTURBI PSICOTICI (DSM-5) DISTURBO SCHIZOFRENIFORME DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO Tipo Bipolare Tipo Depressivo DISTURBO DELIRANTE DISTURBO PSICOTICO BREVE Con rilevante(i) fattore(i) di stress Senza rilevante(i) fattore(i) di stress Con inizio nel post-partum F DISTURBO PSICOTICO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE Con Deliri Con Allucinazioni G DISTURBO PSICOTICO DOVUTO A SOSTANZE H DISTURBO PSICOTICO NAS American Psychiatric Association

Schizofrenia disorganizzata (o schizofrenia ebefrenica) Si caratterizza prevalentemente per la presenza della dimensione sintomatologica disorganizzata che domina il quadro clinico Esordisce in età giovanile, nella maggior parte dei casi sotto i 20 anni, e con una familiarità per il disturbo più elevata rispetto alla popolazione totale degli schizofrenici Nella sua forma più caratteristica tale patologia si stabilisce in modo lento e progressivo, pertanto l’esordio è subdolo e insidioso Il decorso è cronico con periodiche poussées di riacutizzazione che lasciano ogni volta, dopo la remissione, delle sequele che peggiorano ulteriormente il quadro clinico di base Nei primi anni di disturbo le fasi di riacutizzazione sono più frequenti e di intensità maggiore, tendono invece a rarefarsi e a presentarsi in forma più lieve con il progredire della malattia, con il trascorrere del tempo è soprattutto la condizione psicopatologica di base che diviene importante e grave

Schizofrenia paranoide In questa forma di schizofrenia è la dimensione sintomatologica positiva che prevale e caratterizza il quadro clinico Esordisce più tardivamente rispetto alle forme ebefreniche, la maggior parte dei casi inizia a manifestarsi tra i 20 e i 35 anni L’esordio può essere acuto oppure subdolo e insidioso, in continuità con le disposizioni patologiche di personalità che gradualmente si strutturano in veri e propri sintomi (ad es. dalla sospettosità al delirio persecutorio, dalla grandiosità ai deliri di onnipotenza) Il decorso è cronico fluttuante con periodiche poussées di riacutizzazione, durante le quali dominano sintomi positivi floridi, vissuti con grande partecipazione emotiva ed è in genere presente uno stato di agitazione psicomotoria

Schizofrenia paranoide Nei periodi di remissione parziale il paziente presenta una sintomatologia positiva lieve, vissuta con scarsa partecipazione emotiva. I deliri dello schizofrenico paranoide si presentano sul piano formale come idee ben strutturate, le allucinazioni sono vivide, ricche di particolari I sintomi disorganizzati possono accompagnare i sintomi positivi soprattutto nelle fasi più floride del disturbo. L’evoluzione naturale non è quella di un progressivo impoverimento affettivo e intellettivo Il rischio suicidario è da tener presente soprattutto nelle fasi iniziali del disturbo e nei periodi di recupero dopo una esacerbazione acuta.

Schizofrenia catatonica La manifestazione essenziale è un notevole disturbo psicomotorio che può comportare arresto motorio (catalessia o stupor) eccessiva attività motoria estremo negativismo (mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione o resistenza a tutti i comandi) mutacismo ecolalia o ecoprassia

Schizofrenia simplex o indiffereinziata Esordio in adolescenza o in età giovanile in modo lento subdolo e insidioso Spesso in continuità con personalità schizoide Progressivo svanire dell’iniziativa e dell’interesse per le abituali attività Affievolimento e coartazione delle attività cognitive, volitive ed affettive Spesso esita in vagabondaggio, barbonaggio, tossicomania

Schizofrenia residua Si caratterizza prevalentemente per la presenza della dimensione sintomatologica negativa che domina il quadro clinico Esordisce più frequentemente in età giovanile e con una distribuzione tra i sessi a favore dei soggetti di sesso maschile Sono molto spesso presenti dei fattori premorbosi del disturbo: appiattimento affettivo, difficoltà nel rendimento scolastico, ritiro sociale L’esordio della malattia è quasi sempre lento e in continuità con questi elementi preclinici Il decorso è cronico con rare poussées di scompenso acuto, in cui compaiono sintomi positivi o grossolani comportamenti disorganizzati Il quadro sintomatologico preponderante è quello cronicizzante in cui il paziente appare chiuso in se stesso, parla poco, ha una scarsa reattività emotiva Il paziente è scarsamente interessato alle relazioni sociali e ai rapporti affettivi o sessuali. L’evoluzione è quella di un progressivo impoverimento affettivo e intellettivo.

SCHIZOFRENIA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE MALATTIE PSICHIATRICHE MALATTIE MEDICHE GENERALI FARMACI Depressione Maggiore Epilessia Lobo Temporale Stimolanti ad es Anfetamine Cocaina Disturbo Schizoaffettivo Tumori, Vasculopatie, Traumi cranici Psicosi Reattiva Breve Allucinageni ad es Fenilciclidina (PCP) Disturbo Schizofreniforme Disturbo Delirante Disturbi endocrino-metabolici (ad es porfiria) Anticolinergici ad es Alcaloidi della belladonna Disturbo Psicotico Indotto Deficit di Vitamine (ad es Vit B12) Disturbo di Panico Sospensione da Alcool Barbiturici Infezioni (ad es Neurosifilide) Disturbo di Depersonalizzazione Autoimmunità (ad es LES) Disturbo Ossessivo Compulsivo Disturbi di Personalità Cluster A (Paranoide-Schizoide- Schizotipico) Tossici (ad es avvelenamento da metalli pesanti) Disturbo Fittizio con Sintomi Psichici Simulazione Black DW, Andreasen NC; In The American Psychiatric Textbook of Psychiatry III th Edition

SCHIZOFRENIA: SINTOMI E FUNZIONI SINTOMI POSITIVI: eccesso o distorsione di una funzione Funzione ALLUCINAZIONE Percezione Sintomo DELIRI Pensiero cognitivo e deduttivo DISTURBO DEL PENSIERO FORMALE POSITIVO Linguaggio COMPORTAMENTO BIZZARRO Organizzazione e controllo del comportamento SINTOMI NEGATIVI: perdita o diminuzione di una funzione ALOGIA Fluidità pensiero ed eloquio APPIATTIMENTO AFFETTIVO Fluidità espressività emotiva ABULIA Volontà ed iniziativa ANEDONIA DEFICIT ATTENZIONE Attaccamento emotivo, capacità di provare piacere Attenzione Andreasen N 1998

SCHIZOFRENIA: Scheda Clinica ASPETTI CLINICI: disturbo psicotico eterogeneo caratterizzato dalla presenza di deliri, allucinazioni, disorganizzazione, apatia - alogia - abulia ANDAMENTO: cronico con esacerbazioni e remissioni INCIDENZA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI: 15 nuovi casi/100.000 persone/anno (dati aggiornati 1999) PREVALENZA: 0.5-1% ESORDIO: lento ed insidioso, in genere i 15 e i 45 anni, talvolta più precocemente o tardivamente ETÀ TIPICA DI INSORGENZA: maschi 23-28 anni, femmine 28-32 anni PERSONALITA’ PREMORBOSA: emotivamente e socialmente distaccata. TEMPI DIAGNOSTICI: settimane o anni, i sintomi psicotici, spesso insorgono dopo un evento apparentemente precipitante.

E PROBABILI MECCANISMI PATOGENETICI SCHIZOFRENIA IPOTESI EZIOLOGICHE E PROBABILI MECCANISMI PATOGENETICI

SCHIZOFRENIA UNA “PSICOSI FUNZIONALE” IPOTESI EZIOPATOGENETICHE ALTERAZIONI GENETICHE Cromosoma 13 sembra essere maggiormente interessato Familiarità per lo stesso tipo di lieve deficit neurocognitivo Familiarità per alterazioni morfofunzionali Dilatazione ventricolare Segni neurologici sottili (soft neurological signs) Alterazioni nei potenziali evocati (P300) Alterazioni dei movimenti oculari lenti FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI Complicanze ostetriche ( ipossia - ischemia ) Deficit Nutrizionali Infezioni Fattori tossici ALTERAZIONI NEUROBIOLOGICHE Iperattività del sistema dopaminergico D1 - D2 (Carlson 1988; Davis 1991) ALTERAZIONI MORFOFUNZIONALI Alterazioni della citoarchitettura cerebrale

UN MODELLO INTERPRETATIVO DELLA PATOGENESI DELLA SCHIZOFRENIA Eventi biologici (tossici, virali, metabolici, immunitari) Complicanze ostetriche Eventi stressanti ad alta intensità obiettiva e soggettiva Infezioni virali materne in gravidanza I° PERIODO CRITICO POST-NATALE 0 – 3 ANNI II° PERIODO CRITICO POST-NATALE 12 – 18 ANNI BASE GENETICA ALTERAZIONI NEUROSVILUPPO SPETTRO SCHIZOFRENICO Latenza 4 - 11 anni Alto stress materno in gravidanza Alterazioni nei normali processi di attaccamento e separazione Stress fisiologico puberale

SCHIZOFRENIA ESORDIO E DECORSO

IL CAMBIAMENTO SINTOMI ASPECIFICI PRODROMI POSTPUBERALI SCHIZOFRENIA FAMILIARITA’ COMPLICAZIONI OSTETRICHE SEGNI NEUROLOGICI “SOFT” ALTERAZIONI QUALITATIVE: COGNITIVE AFFETTIVE SOCIALI SINTOMI ASPECIFICI POSTPUBERALI PRODROMI SCHIZOFRENIA IL CAMBIAMENTO

IN MEDICINA I PRODROMI DI UNA MALATTIA SONO QUEI SINTOMI CHE PRECEDONO CON ALTA PROBABILITÀ LA COMPARSA DEL QUADRO CLINICO CONCLAMATO. COME TALI, ESSI SONO L’ESPRESSIONE SINTOMATICA DELL’INIZIO DI UN PROCESSO MORBOSO

L’ADOLESCENZA E’ IL PERIODO DELLA VITA A PIU’ ALTO STRESS ESISTENZIALE LA SPINTA ALLA FINALIZZAZIONE LA TRASFORMAZIONE DEL CORPO 1 LA SEPARAZIONE DAI GENITORI 2 L’ATTACCAMENTO SESSUALE 3 4

LA SCHIZOFRENIA E’ UNA MALATTIA CHE INIZIA NEL PERIODO PREPUBERALE (10-15) ANNI, HA UN PERIODO PAUCISINTOMATICO VARIABILE A CUI SEGUE IL PRIMO EPISODIO “PSICOTICO” ANNO DELLA VITA 0 5 10 15 20 25 30 35 40 CRISI PUBERALE LATENZA PAUCISONTOMATICA DISORGANIZZAZIONE

ALTERAZIONI DEL NEUROSVILUPPO 10 - 15 anni 18 - 24 anni CRISI PUBERALE EPISODIO INDICE 10 - 15 anni 18 - 24 anni PRODROMI RITARDATI PRODROMI PRECOCI ALTERAZIONI DEL NEUROSVILUPPO PRODROMI EVOLUTIVI ASSENZA DI PRODROMI

1 2 3 SCHIZOFRENIA: EVOLUZIONE CLINICA PERIODO INIZIALE: SINTOMI D’ESORDIO IN TAB Sintomo % dei sg Tendenza all’isolamento 27.1 Deterioramento del rendimento 18.8 Cambiamento nelle relazioni interpersonali 18.0 Preoccupazioni somatiche immotivate 9.8 Interruzione degli studi 9.0 Stranezze comportamentali 9.0 Abulia 9.0 Comportamenti aggressivi immotivati 5.3 Comportamenti impulsivi 5.3 Cambiamento interessi 4.5 Dubbi sull’identità sessuale 4.5 Età del “primo cambiamento” 18.5 ± 4.7 Età dell’esordio psicotico 21.1 ± 4.5 (studio su 94 pz schizofrenici) 2 PERIODO DI STATO: SINTOMATOLOGIA CONCLAMATA = FASE ATTIVA SINTOMI POSITIVI, NEGATIVI, DISORGANIZZAZIONE SINTOMATOLOGIA ATTENUATA= FASE DI STABILIZZAZIONE ADATTAMENTO CONSERVATIVO SU LIVELLI FUNZIONALI INFERIORI PERIODO DEGLI ESITI: ”RESTITUTIO AD INTEGRUM “ ? RISOLUZIONE PARZIALE DETERIORAMENTO PROGRESSIVO 3