IL POLSO ARTERIOSO TECNICA DI PALPAZIONE; L’analisi del polso arterioso si compie palpando con i polpastrelli del 2°, 3° e 4° dito della mano dx l’ARTERIA RADIALE SINISTRA e con la mano sinistra l’ARTERIA RADIALE DESTRA al di sopra dell’apopfisi stiloide del radio. Esercitando in questa sede una leggera pressione si possono analizzare i caratteri del polso

IL POLSO ARTERIOSO HA UN GRANDE VALORE PRATICO E CONSENTE UNA SINTESI RAPIDA SULLE PRINCIPALI FUNZIONI DELL’APPARATO CIRCOLATORIO Le caratteristiche del polso sono legate AL BATTITO CARDIACO E ALLA ENERGIA DI CONTRAZIONE DEL CUORE ALLA PRESSIONE ARTERIOSA ALLE CONDIZIONI DELL’ARTERIA ESPLORATA ALLA VOLEMIA

IL POLSO ARTERIOSO IL POLSO VIENE PERCEPITO COME UN SOLLEVAMENTO DELLA PARETE ARTERIOSA CHE SEGNALA IL PASSAGGIO DELL’ONDA SFIGMICA. Vi sarà pertanto un ritardo fra battito cardiaco centrale che coincide con la contrazione ventricolare e battito del polso dovuto al tempo impiegato dall’onda sfigmica per raggiungere l’arteria esplorata

Morfologia e tempo del polso arterioso in alcuni distretti Riferimento con il FCG

IL POLSO ARTERIOSO Sullo SFIGMOGRAMMA PERIFERICO sono riconoscibili UNA BRANCA ASCENDENTE O ANACROTE UN “PLATEAU” DI MAGGIORE O MINORE DURATA UNA BRANCA DISCENDENTE O CATACROTE interrotta da una piccola incisura dopo la quale si inscrive un secondo più piccolo sollevamento detto ONDA DICROTA

IL POLSO ARTERIOSO RELAZIONE TRA ONDA DI POLSO E CICLO CARDIACO Subito dopo il primo tono e l’itto della punta, dopo la fase di contrazione isovolumetrica, il polso comincia a salire. Il TRATTO ASCENDENTE del tracciato è rapido e liscio. La sommità dell’onda a forma di cupola persiste brevemente, inizia poi la FASE DISCENDENTE di solito meno ripida. L’INCISURA DICROTA che in essa si iscrive corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari aortiche che determinano una momentanea onda negativa nell’interno dei grossi vasi arteriosi in quanto viene a cessare la “vis a tergo” della CONTRAZIONE VENTRICOLARE

IL POLSO ARTERIOSO POLSO DICROTO: è una condizione frequente negli ammalati infettivi acuti, negli anemici e nella ipotensione arteriosa: l’ipotonia delle pareti arteriose rende infatti più facile la diffusione centrifuga di questa onda di rimbalzo

CARATTERI DEL POLSO FREQUENZA RITMO UGUAGLIANZA AMPIEZZA TENSIONE CONSISTENZA DURATA SIMMETERIA E/O SINCRONIA

FREQUENZA Si stabilisce contando il numero delle pulsazioni in un minuto primo. NELL’ADULTO: Si aggira tra le 60 e 80 pulsazioni/min con valori di 5-10 battiti superiori nella donna rispetto all’uomo e nei soggetti longilinei rispetto ai brevilinei NEL LATTANTE: 130-140 / min NEL BAMBINO: 90-100 / min Il rilievo della frequenza deve tener conto delle seguenti varianti Emozioni Esercizio fisico Posizione eretta Pasti: incrementi di 10-20 b/min Sonno IN CONDIZIONI DI NORMALITA’ IL RITMO CIRCADIANO DELLA FREQUENZA E’ UNO DEI PIU’ STABILI E COINCIDE CON IL PICCO DELLA TEMPERATURA CORPOREA

FREQUENZA TACHISFIGMIA: frequenza > 80 pulsaz/min BRADISFIGMIA: frequenza < 60 pulsaz /min PRINCIPALI CAUSE DI TACHISFIGMIA Febbre (circa 10 battiti per grado di T°) Ipertiroidismo Embolia polmonare Miocarditi, Pericarditi, Insufficienza cardiaca Tachicardia parossistica: frequenza > 150 battiti/min. Il rilievo del polso è patognomonico. L’esordio improvviso e la brusca cessazione della crisi tachicardica sono segni di conferma

FREQUENZA CAUSE DI BRADISFIGMIA Stimolazione del vago Shock In via meccanica S di ipertensione endocranica In via riflessa Stimolazione del seno carotideo Stimoli a partenza viscerale In via umorale Ittero occlusivo Avvelenamento da digitale Shock Disturbi di conduzione seno-atriale e atrio-ventricolare

FREQUENZA BRADICARDIA E BRADISFIGMIA non sono sinonimi. Quando le pulsazioni cardiache non vengono tutte trasmesse alla periferia il numero dei battiti è normale a livello del cuore mentre è ridotto a livello del polso (DEFCIT DI POLSO) Una Bradisfigmia per deficit di polso si ha nel bigeminismo extrasistolico quando le extrasistoli sono così deboli da non determinare una efficiente contrazione ventricolare.

RITMO Il POLSO si definisce RITMICO quando gli intervalli fra le singole pulsazioni sono costantemente della stessa durata. Talvolta il polso può apparire ritmico in condizioni di aritmia cardiaca: ad es. flutter atriale a conduzione regolare; dissociazione atrio-ventricolare completa. Fra le più comuni alterazioni del ritmo del polso va ricordata L’aritmia respiratoria: si manifesta con lieve incremento della frequenza durante l’inspirazione ed una lieve diminuzione di frequenza durante l’espirazione. Questa aritmia scompare in APNEA ed è BENIGNA. E’ frequente Nei bambini Nei soggetti con labilità del sistema nervoso neurovegetativo

RITMO Le alterazioni elementari del RITMO CARDIACO percepibili al polso sono la INTERMITTENZA ed il BATTITO PREMATURO INTERMITTENZA E’ una pausa inaspettata nel corso di una normale successione di battiti che equivale per lo più al doppio di un normale ciclo cardiaco. Può essere dovuta a: Momentaneo arresto del battito ventricolare: è il caso del blocco seno-atriale, blocco atrio ventricolare tipo Luciani-Wenckeback, Blocco una tantum di un impulso a livello sinusale o atrio-ventricolare Extrasistole: che non riesce a forzare le valvole semilunari aortiche e che pertanto si esaurisce a livello del cuore senza dare un apprezzabile effetto alla periferia. SOLO LA CONTEMPORANEA ASCOLTAZIONE CARDIACA POTRA’ DOCUMENTARE UNA SIMILE EVENIENZA.

RITMO IL BATTITO PREMATIRO: E’ una pulsazione anticipata sulla normale sequenza dei battiti che indica l’insorgenza di una extrasistole: esso è percepito al polso in lieve ritardo rispetto ai corrispondenti fenomeni acustici cardiaci ed è seguito, salvo rare eccezioni (EXTRASISTOLE INTERPOLATA), da un intervallo diastolico maggiore rispetto a quello che separa i battiti normali

RITMO POLSO ALLORITMICO: E’ un polso aritmico caratterizzato da una particolare cadenza nella successione delle irregolarità dei battiti: Potremo avere un battito prematuro per ogni sistole normale: POLSO BIGEMINO Potremo avere un battito prematuro ogni due battiti normali: POLSO TRIGEMINO Oppure ogni tre: POLSO QUADRIGEMINO e così via UNA ACCURATA VALUTAZIONE COMPARATIVA DEL POLSO E DEL BATTITO CARDIACO CENTRALE CONSENTE LA DIAGNOSI

RITMO ARITMIA TOTALE: il polso è caratterizzato da una successione di battiti assolutamente irregolare, il più delle volte a frequenza elevata (tachiaritmia), altre volte a bassa frequenza (bradiaritmia). La irregolarità non si limita alla successione dei battiti ma comprende una evidente disuguaglianza. Spesso è manifesto un deficit di polso (130-140 battiti centrali, 70-80 in periferia). L’aritmia totale è generalmente dovuta a fibrillazione atriale o a extrasistolia multifocale

UGUAGLIANZA Quando tutte le pulsazioni hanno la stessa ampiezza il POLSO SI DICE UGUALE ( E’ dovuto alla identica energia di contrazione dei singoli battiti cardiaci). Il termine DISUGUALE definisce invece una condizione nella quale si rilevano pulsazioni di diversa ampiezza. Un tipico POLSO DISUGUALE è il così detto POLSO ALTERNANTE caratterizzato da battiti ritmici, alternativamente più ampi e meno ampi. Non sempre l’alternanza meccanica del battito cardiaco emerge come alternanza del polso; quasi sempre però è possibile accertarla nel corso della misurazione della pressione con metodo ascoltatorio. Se la P. SIST varia entro un intervallo superiore a 20 mmHg il POLSO ALTERNANTE può essere apprezzato anche mediante palpazione di un polso periferico

UGUAGLIANZA Il polso alternante è un reperto non molto frequente ma molto significativo: dichiara una grave alterazione dell’energia contrattile del miocardio quale si può osservare nell’infarto del miocardio, nelle miocarditi, nella cardiopatia ipertensiva. L’alternanza si potrebbe spiegare invocando la legge di Maestrini-Starling: il battito più forte sarebbe dovuto al maggior carico diastolico che consegue alla precedente sistole insufficiente. Il POLSO ALTERNANTE deve essere distinto da POLSO BIGEMINO (extrasistolico) in quest’ultimo l’intervallo fra la pulsazione più forte e quella più debole (extrasistolica) è sempre costantemente più breve di quella seguente (PAUSA COMPENSATORIA). E’ chiaro che una DISUGUAGLIANZA si può avere sia nei battiti prematuri sia dopo una intermittenza come in tutte le ARITMIE CARDIACHE

UGUAGLIANZA POLSO PARADOSSO DI KUSSMAUL detto anche PULSUS INSPIRATIONE INTERMITTENS è un polso disuguale caratterizzato da cicliche variazioni di ampiezza in rapporto con gli atti del respiro. In particolare consiste nella caduta della pressione sistolica durante l’inspirazione. Poiché soggetti normali possono avere nella inspirazione una diminuzione della pressione sistolica di 5-10 mmHg, per definizione il POLSO è PARADOSSO quando viene superato questo limite e cioè quando la caduta è di 20-40 mmHg

UGUAGLIANZA MECCANISMO DEL POLSO PARADOSSO: Durante l’inspirazione aumenta il ritorno venoso al cuore destro sia nel soggetto normale sia, sorprendentemente, anche nei soggetti con tamponamento cardiaco. Durante l’inspirazione, inoltre, aumenta la capacità delle vene polmonari, con sequestro vascolare polmonare (“pooling”) di sangue. Il risultato netto di questi due effetti è una riduzione del ritorno di sangue al cuore sinistro, con relativa diminuzione della gettata sinistra e caduta della pressione arteriosa sistolica. Le principali manifestazioni del POLSO PARADOSSO sono quindi dovute a manifestazioni del cuore destro (malgrado il tamponamento, il cuore destro si dilata e la gettata destra aumenta); gli effetti di queste modificazioni, tuttavia, vengono ritardati durante il passaggio attraverso i vasi polmonari che si dilatano, e l’ampiezza del volume della gettata sinistra ritarda di uno-due battiti rispetto a quella della gettata ventricolare destra

UGUAGLIANZA CAUSE DI POLSO PARADOSSO: Asma bronchiale Enfisema polmonare grave Versamento pericardico

AMPIEZZA Per ampiezza del polso si intende il maggiore o minore grado di espansione dell’arteria sotto l’onda di pressione. L’ampiezza del polso normale dipende da: Contrazione ventricolare: è efficiente e quindi la gittata sistolica è efficace Massa sanguigna circolante Elasticità e tono della parete arteriosa

AMPIEZZA POLSO AMPIO (PULSUS MAGNUS) : si relizza: Nell’ipertrofia ventricolare sinistra in perfetto compenso (insuff. Aortica, ipert arteriosa) Nella bradicardia come conseguenza di un più completo riempimento ventricolare per l’allungamento della diastole (il POLSO SOLENNE del Blocco A-V è dovuto alla particolare ampiezza associata alla bradicardia) Nelle Pletore in conseguenza dell’ipervolemia Negli SFORZI FISICI o durante le EMOZIONI

AMPIEZZA POLSO PICCOLO (PULSUS PARVUS) : si indica una riduzione di ampiezza dell’onda sfigmica che può essere espressione Deficiente gittata sistolica: caso delle tachicardie parossistiche della stenosi mitralica, della stenosi mitralica e delle pericarditi Debole contrazione miocardica in corso di miocardite e infarti cardiaci Ipovolemia: caso delle emorragie acute e dello shock ( il polso può divenire assai piccolo e filiforme)

TENSIONE E’ in rapporto con la pressione che è presente all’interno del vaso arterioso che si palpa Si valuta esercitando con il polpastrello del dito anulare una compressione sull’arteria radiale e si accerta con l’indice ed il medio quando l’onda sfigmica scompare: maggiore sarà la compressione necessaria a che l’onda sfigmica compaia, maggiore sarà la pressione arteriosa sempre che sia normalmente conservata la struttura elastica della parete (in questa valutazione interferiscono anche l’elasticità della parete arteriosa ed il suo tono)

TENSIONE POLSO TESO Ipertensione Arteriosa: Nelle ipertensioni arteriose maligne il polso arterioso piccolo e teso darà la sensazione palpatoria di un filo di ferro (Polso a filo di ferro) POLSO MOLLE Ipotensione Arteriosa. Frequentemente è dicroto

TENSIONE L’AMPIEZZA e la TENSIONE DEL POLSO opportunamente integrate sono i criteri più importanti per giudicare dal polso la validità della efficienza della contrazione cardiaca POLSO PICCOLO E MOLLE: esprime una grave compromissione della efficienza contrattile del miocardio o comunque della portata circolatoria; nei casi più gravi assumerà le caratteristiche del polso filiforme POLSO PICCOLO E TESO: si osserva nelle gravi ipertensioni arteriose ed indica una scarsa possibilità di espandersi della parete arteriosa sotto l’onda di pressione.

CONSISTENZA Esprime le condizioni anatomiche della parete vasale; diviene consistente, dura per alterazioni sclerotiche che ne causano indurimento, allungamento e tortuosità e quindi oppone resistenza alla compressione digitale. Si può quindi parlare di POLSO DURO: quando la parete vasale sclerotica e calcifica oppone resistenza alla compressione digitale pur essendo normale la pressione arteriosa ARTERIA A TRACHEA DI POLLO: Nel caso di arteriosclerosi avanzata, facendo scorrere le dita leggermente sul vaso, talora si possono apprezzare delle piccole calcificazioni circolari rilevabili anche radiologicamente (ES RADIOGRAFICO DIRETTO), che danno la sensazione della trachea di pollo.

DURATA Indica il tempo in cui si realizza la salita e la discesa dell’onda sfigmica o in altre parole il tempo che intercorre fra l’inizio dell’ANACROTE e la fine della CATACROTE Questo carattere può essere agevolmente accertato sullo SFIGMOGRAMMA PERIFERICO, ma può essere riconosciuto alla palpazione da un medico attento ed esercitato. POLSO CELERE: la durata del polso è raccorciata Può aversi: Per svuotamento ventricolare eccessivamente rapido Per diminuzione delle resistenze periferiche

DURATA POLSO CELERE INSUFFICIENZA AORTICA (POLSO DI CORRIGAN) E’ dovuto alla energica e rapida contrazione ventricolare 8che rende breve l’anacrote) ed al reflusso aorto-ventricolare protodiastolico che rende breve la catacrote. Il POLSO DI CORRIGAN viene anche defiito 2a colpo d’ariete” per l’urto improvviso che determina a cui segue una altrettanto rapida depressione. STATI FEBBRILI M. di BASEDOW NEVROSI

DURATA POLSO TARDO: la durata del polso è prolungata STENOSI AORTICA: in questa condizione il polso tardo è dovuto al lento e difficile svuotamento del ventricolo sinistro per l’ostacolo infundibolare od ostiale. Il difficile scarico del sangue dal ventricolo sinistro può determinare ANACROTISMO DEL POLSO, cioè la comparsa di una incisura sulla branca ascendente dell’onda sfigmica, dopo la quale più lentamente viene raggiunto l’acme dello sfigmogramma POLSO PICCOLO E TARDO: caratteristico della stenosi aortica grave. Nella STENOINSUFFICIENZA AORTICA può essere evidenziato il POLSO “BISPHERIENS”, va però precisato che più spesso il polso è normale

DURATA IL POLSO BISFERIENS può essere meglio identificato palpando la carotide. Questa pulsazione è caratterizzata da due picchi principali. Il primo è denominato ONDA DI PERCUSSIONE e il secondo ONDA DI REFLUSSO. Anche se il meccanismo non è chiaro, si pensa che il primo picco rappresenti la pressione del polso mentre la seconda onda sistolica sia dovuta al rimbalzo delle oscillazioni dalla parete arteriosa alla periferia.

SIMMETRIA e/o SINCRONIA Va valutata tra due polsi omologhi. Una asimmetria fra i due posi radiali suggerisce. Una anomalia di decorso di una arteria radiale Una ostruzione a monte per processi aterosclerotici o embolici Una anomalia dell’arco aortico per malattie congenite o acquisite Presenza di costa cervicale o di sindrome dello scaleno I POLSI FEMORALI vanno sempre esaminati entrambi sia per quanto riguarda l’ampiezza che per il tempo di arrivo della pulsazione in rapporto con quello radiale.

POLSO BIFIDO Si definisce POLSO BIFIDO o A DUE PUNTE o a DUE BATTITI quello in cui si possono palpare DUE ONDE SFIGMICHE per ogni ciclo cardiaco. La prima elevazione viene definita ONDA DI PERCUSSIONE e la seconda ONDA DI TRASMISSIONE o DI MAREA

POLSO BIFIDO La pulsazione aggiunta può essere palpabile DURANTE LA SISTOLE POLSO BISFERIENS Stenoinsufficienza aortica Insufficienza aortica Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Attività fisica? POLSO ANACROTO DURANTE LA DIASTOLE POLSO DICROTO

POLSO BIFIDO POLSO BISFERIENS: Può essere palpato più facilmente a livello dell’arteria carotide. Può essere riscontrato nelle condizioni in cui una gittata sistolica elevata è espulsa rapidamente in pazienti con: STENOINSUFFICIENZA AORTICA Nella stenoinsufficienza aortica se P>T sarà dominante la stenosi mentre se T>P sarà dominante l’insufficienza INSUFFICIENZA AORTICA APPARENTEMENTE PURA ATTIVITA’ FISICA

POLSO BIFIDO POLSO ANACROTO Talora nella STENOSI AORTICA SEVERA si riscontra un POLSO CAROTIDEO con due punte sistoliche per la presenza di una incisura molto marcata sulla branca ascendente (=INCISURA ANACROTA). E’ tuttavia raro che la parte iniziale del polso venga palpata come onda separata. Quanto più l’incisura anacrota è vicina al piede del polso, tanto più grave sarebbe la stenosi e tanto più marcato il gradiente transvalvolare aortico

POLSO BIFIDO Significato del POLSO ANACROTO: ci sono due spiegazioni possibili L’ONDA ANACROTA sarebbe un’onda di rimbalzo legata alla distensione rapida della parete vascolare aortica; sotto l’impulso dell’onda sfigmica si creerebe infatti una specie di fenomeno di vuoto con retroflusso di sangue verso le semilunari aortiche Il primo picco dell’onda anacrota sarebbe dovuto all’onda di percussione della sistole ventricolare, trasmessa attraverso la valvola al sangue aortico e il secondo picco sarebbe invece prodotto dal getto rallentato di sangue che fluisce attraverso l’ostio valvolare stenotico

POLSO BIFIDO POLSO DICROTO E’ caratterizzato dalla presenza di una seconda elevazione che compare nella DIASTOLE, dopo il II tono e che è prodotta dalla accentuazione della incisura dicrota e dell’onda dicrota normali. La diagnosi differenziale con il POLSO BISFERIENS può essere risolta esercitando con il dito una forte pressione sul polso; Se si tratta di un POLSO DICROTO, la seconda sommità (=diastolica), viene cancellata; Se si tratta di un polso bisferiens la seconda sommità (=sistolica), viene accentuata