Gestione Flussi Lavorativi CARTELLA CLINICA Gestione Flussi Lavorativi Ricoveri Cito-Istologia Ricerca Strumentali Consulti Referenze, Linee Guida Comunicazione Visite Terapie Prenotazioni Codifiche Laboratorio Archiviazione

LA CARTELLA CLINICA HA LA FUNZIONE: · di BASE INFORMATIVA CLINICA · di CONSENTIRE LA TRACCIABILITA’ documentale delle diverse attività responsabilita’ delle azioni cronologia e tempistica delle stesse modalità di esecuzione archivio · di SPAZIO DI LAVORO CONDIVISO nel processo diagnostico nel processo terapeutico · di FONTE INFORMATIVA Ricerca clinico-scientifica Formazione operatori Dati amministrativi e gestionali

CARTELLA- DOCUMENTAZIONE GARANZIA DELLE FINALITA’: ORGANIZZAZIONE UTILITA' FORMAZIONE INTEROPERABILITA’ STANDARDIZZAZIONE VANTAGGI/SVANTAGGI TEMPO RISOLUZIONE PROBLEMI CARTELLA- DOCUMENTAZIONE DEL PAZIENTE GARANZIA DELLE FINALITA’: DEONTOLOGICHE CLINICHE GIURIDICHE

LA CARTELLA CLINICA SCARSA LEGGIBILITA’ ANNOTAZIONI POSTUME ABBREVIAZIONI IMPROPRIE CORREZIONI IMPROPRIE ACRONIMI OPINIONI PERSONALI FRASI POSITIVE/NEGATIVE OMISSIONI INSINUAZIONI INOPPORTUNE GENERALIZZAZIONI

Cartella clinica American Hospital Medical Record Association (1964): “E’ la raccolta di chi, di che cosa, del perché, del quando e del come del paziente curato durante l’ospedalizzazione”. Ministero della Sanità (1992): “strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e a un singolo episodio di ricovero”.

“strumento della memoria” vs “strumento della prova” strumento della diligenza strumento della qualità chiara completa aggiornata veridica

CARTELLA CLINICA (parola composta da un sostantivo aggettivato): L’ aggettivo “clinica” si riferisce agli aspetti sanitari della persona ricoverata, agli accertamenti effettuati ed alle cure prestate Ed il sostantivo “cartella”? Cartella: Custodia o coperta dove si ripongono fogli o disegni o simili. Può chiudere o contenere fogli o quaderni o anche libri, e può stringersi e assicurarsi con nastri, o da capo o da lato, o anche solo con una banda, semplicemente per deporvi, a custodia o a miglior ordine, fogli scritti o bianchi, e tenerla sul tavolino senza portarla fuori CARTELLA: Contenuto o contenitore? Ciò che rileva è il contenuto (non il contenitore) ma concepire la cartella anche come involucro aiuta a fare chiarezza, rappresentandola in maniera unificante, come l’ insieme dei vari atti e documenti di carattere sanitario, coerentemente raccolti, ancorchè redatti da parte di professionisti sanitari diversi dai medici (cartella infermieristica, cartella ostetrica, cartella riabilitativa, cartella logopedica, ecc.), che riguardano una determinata persona.

CARTELLA CLINICA COMPRENDE VARI ATTI SCRITTI: - quelli che fanno capo ai medici del reparto di ricovero; - quelli scritti da medici di altri reparti: relazioni di visite specialistiche, risultati di indagini di laboratorio su sangue, urina ed altri materiali biologici, descrizioni di immagini radiografiche, ..; - quelli che documentano l’attività assistenziale realizzata dagli infermieri; - quelli relativi alle funzioni svolte da altri professionisti della salute il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte, degli interventi effettuati e quindi del comportamento della struttura Secondo un orientamento giurisprudenziale oramai consolidato, la cartella clinica costituisce un "atto pubblico di fede privilegiata" ed il cui contenuto è confutabile solo con la prova contraria Come tale essa deve essere redatta da un pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede.

cartella infermieristica come aspetto evolutivo del tradizionale registro (quaderno) delle consegne? cartella infermieristica come nuovo strumento di lavoro di una professione le cui funzioni sono cambiate? cartella infermieristica come elemento caratterizzante l’evoluzione della cartella clinica [non più sinonimo di cartella medica] ?

Art.9 - Cartella logopedica 1. La cartella logopedica è lo strumento fondamentale per la registrazione delle tipologie e metodiche di intervento, con attestazione della successione cronologica di ogni loro fase; ha la funzione di traccia di confronto e di verifica del lavoro svolto e degli obiettivi conseguiti, anche al fine di costituire documentazione formale del trattamento espletato. 2. Tale documento, che - ove elaborato presso Strutture ed Enti pubblici o privati - assume connotazione giuridica di cartella clinica, viene redatto e conservato in conformità alle disposizioni vigenti in tema di segreto professionale e di tutela della riservatezza dei dati personali.

E' sempre entrata a far parte della cartella clinica tradizionale tutta la documentazione scritta, che, a qualsiasi titolo, era redatta in ospedale in relazione ad un dato soggetto. E’ sorta la concezione della cartella clinica e della “cartella” infermieristica, logopedica, riabilitativa etc. come realtà separate. E’ prospettata l’adozione dell’aggettivo “integrata” per completare il concetto di cartella clinica. E’ un pleonasmo?

Cartella integrata Strumento multidisciplinare che permette ai vari professionisti di rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di presa in carico della persona nel percorso terapeutico-assistenziale.

Favorisce la continuità terapeutica assistenziale; Permette un’assistenza personalizzata; Permette la valutazione della qualità delle prestazioni erogate; È una documentazione sistematica; Abolisce il lavoro routinario; Facilita la comunicazione fra operatori dello stesso servizio (medici, infermieri, fisioterapisti, dietisti, logopedisti, etc) al fine di garantire l’integrazione delle varie professionalità impegnate nell’assistenza del cliente.

L’evoluzione è sostanzialmente positiva, ma dal punto di vista giuridico rimane tutto invariato. Bisogna tener conto di due aspetti fondamentali: I requisiti che esse devono rispettare sono uguali per ogni tipo di cartella; La cartella è del paziente: l’obiettivo è in funzione della manifestazione documentata e della metodologia diagnostico- terapeutica ed assistenziale approntata verso il paziente.

Compiti infermieristici riguardanti la cartella clinica Annotazione dei rilievi di competenza (pressione arteriosa, polso, respiro, secreti ed escreti) Custodia e conservazione fino alla consegna agli archivi centrali

Legge 23 dicembre 2000, n. 388 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2001). Art. 88. Disposizioni per l'appropriatezza nell'erogazione dell'assistenza sanitaria. … 2. Al fine di realizzare gli obiettivi di cui all'articolo 72, comma 3, della legge 23 dicembre 1998, n. 448, secondo criteri di appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione. L'individuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casuali. Decreto Ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380. - Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. Art. 2. … 2. Fermo restando che, ai sensi dell'art. 1, comma 2, del decreto del Ministro della sanità 28 dicembre 1991, la scheda di dimissione ospedaliera costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale, la compilazione della scheda di dimissione ospedaliera e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato, costituente parte del presente decreto.

Dal punto di vista giurisprudenziale Elementi distintivi Dal punto di vista giurisprudenziale “Atto pubblico di fede privilegiata” (art.2700c.c.): atto il cui contenuto è da ritenere veritiero fino a prova di falso. (Cass. Pen., Sez. VI 30 giugno 1975) Redatta da pubblico ufficiale, autorizzato ad attribuirgli pubblica fede (art.2699c.c.). (Cass. Pen., Sez. V 17 dicembre 1992)

Documentazione: aspetti legali “Atto pubblico in senso lato” Essa è redatta da un incaricato di pubblico servizio che non ha poteri certificativi, autoritativi, decisionali.

Art. 2699 c. c. : atto pubblico il "documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato".

Art. 2700 c. c. : Efficacia dell’atto pubblico L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.

Art. 358 codice penale Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio Inoltre secondo l'articolo 358 del codice penale ciò che contraddistingue la pubblica funzione è la presenza di poteri specifici di natura autoritativa e certificativa; e non vi è dubbio che la cartella clinica costituisce per il medico ospedaliero il luogo privilegiato di estrinsecazione di detti poteri. In definitiva sussiste un rapporto di reciprocità inscindibile tra natura giuridica della cartella clinica e qualifica soggettiva giuripenalistica del medico ospedaliero, che fa della prima un atto pubblico di fede privilegiata e del secondo un pubblico ufficiale

Cartella clinica: case di cura private Se accreditata con il SSN ha la stessa valenza della cartella clinica degli Enti pubblici. (Cass. Pen., Sez V, 21 gennaio 1981) Se non accreditata con il SSN è un semplice promemoria interno per gli operatori. Essa deve intendersi come un atto medico necessario e in senso giuridico come “scrittura privata”. (art.2702c.c.)

Responsabilità penale Tra i possibili reati tipicamente professionali sono da ricordare i seguenti: interruzione di un ufficio o servizio pubblico (art. 340 c.p.); omissione o rifiuto di atti di ufficio (art.328 c.p.); omissione di referto (art. 365 c.p.); omissione di denuncia di delitto perseguibile d’ufficio all’autorità giudiziaria (art. 362 c.p.); rivelazione di segreto professionale o di segreto d’ufficio, nella quale può incorrere, tra gli altri, la persona incaricata di pubblico servizio (artt. 622 e 326 c.p.);

Art. 362. Codice penale. Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio. L'incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare all'Autorità indicata nell'articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa del servizio, è punito con la multa fino a lire duecentomila. {II}. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa.

Requisiti della cartella clinica e della documentazione sanitaria Requisiti sostanziali :- veridicità - chiarezza - completezza - contestualità - rintracciabilità Requisiti formali : - indicazione data e ora - precisazione nome e cognome - firma medico/infermiere - intellegibilità della grafia

La documentazione… Veridicità “Atto pubblico di fede privilegiata” (art.2700c.c.): atto il cui contenuto è da ritenere veritiero fino a prova di falso. (Cass. Pen., Sez. VI 30 giugno 1975); Redatta da pubblico ufficiale, autorizzato ad attribuirgli pubblica fede (art.2699c.c.). (Cass. Pen., Sez. V 17 dicembre 1992) “Falsità ideologica in atto pubblico” (art. 479 c.p.) “Falsità materiale in atto pubblico” (art. 476 c.p.) “Rifiuto/omissione di atti d’ufficio” (art. 328 c.p.) “Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico”. (art. 493 c.p.)

LA VERIDICITA’ La veridicità è l’ effettiva corrispondenza tra quanto eseguito ed osservato e quanto scritto. Essa deve riguardare i fatti che si identificano in tutto ciò che rientra nella percezione del pubblico ufficiale. Corrispondenza tra quanto annotato e la reale evoluzione di fatto del quadro generale del paziente.

In ambito civilistico una irregolare compilazione della cartella clinica da cui sia derivato un danno ingiusto al paziente integra le fattispecie previste dagli articoli 2043 e 2058. La responsabilità civile riguarda non solo il primario, ma chiunque abbia contribuito alla compilazione del documento. La legge attribuisce al primario la responsabilità della "regolare compilazione " della cartella clinica, ma questa è più propriamente una corresponsabilità in quanto l'obbligo giuridico del primario è quello di vigilare che la compilazione delle cartelle sia sostanzialmente e formalmente regolare. Per questo a carico del primario si può ipotizzare una responsabilità indiretta per "culpa in vigilando", con l'obbligo al risarcimento del danno nel caso in cui dall'irregolare compilazione della cartella ne siano derivate delle conseguenze nocive al paziente.

LA TEMPESTIVITA’ Contestualità dell’annotazione dei singoli atti contestuale e non postuma

Cassazione Penale, 21 aprile 1983 Poiché la cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici, i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi; l’ annotazione postuma integra il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all’ art. 476 c.p.. Cassazione Penale , 26 novembre 1997, n. 1098 La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico

LA COMPLETEZZA E LA PRECISIONE Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa trascrizione di ciò che si è obiettivato, in modo tale da riprodurre la "fotografia dell'evolversi della malattia". Tale completezza richiede che ogni singola annotazione riportata nella cartella sia firmata, rendendo così possibile l'attribuzione ai singoli operatori intervenuti nell'attività eseguita.

LA COMPLETEZZA E LA PRECISIONE Tutti i dati? No, solo quelli pertinenti rispetto al contingente problema di salute Utilizzo di formule sintetiche? Si, purchè queste formule non siano un espediente pr mascherare la pigrizia Sono da indicare anche i problemi da risolvere o i dubbi diagnostici Si, ancorchè i problemi ed i dubbi siano poi risolti anche sul piano documentale

LA CHIAREZZA Comprensione concettuale dell’iter approntato che deve essere logico, secondo schema e ripetibile Comprensione di come si è arrivati a formulare quella diagnosi

LA CHIAREZZA: È del tutto necessaria se si considera che la cartella clinica è l’ unica fonte di informazioni reciproche tra i diversi componenti il team professionale

La compilazione quotidiana Se omessa …”omissione di atti di ufficio” (art. 328 c.p.) Se non veritiera …rappresenta un “falso ideologico” (art. 479 c.p.) Se postuma rispetto al ricovero o contraffatta espone all’accusa di “falso materiale” (art. 476 c.p.)

Art. 328. Codice penale. Rifiuto di atti di ufficio. Omissione. Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa.

Art. 479 c.p. falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Art. 476 c.p. falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici

Sentenza C. di Cass. N. 22694 del 16 giugno 2005 Falsità ideologica in atti, quando si tace un evento, che è invece regolarmente attestato da altri (medico che nel descrivere un intervento di amniocentesi, ha omesso di menzionare nella cartella clinica l’effettuazione di un primo prelievo ematico) Il silenzio sopra una determinata realtà, riferita al fatto regolarmente attestato non è perseguibile penalmente, solo quando attraverso il silenzio medesimo, si dia luogo ad una dichiarazione incompleta, non lesiva della funzione probatoria dell’atto in relazione allo specifico contenuto per cui è stato formato (quando il dato, cioè, non è rilevante)

Art. 493. Codice penale. Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico. Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi redigono nell’’esercizio delle loro attribuzioni. Art. 479. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo

.. Art. 481. Codice penale Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità. Chiunque, nell'esercizio di una professione sanitaria o nell'esercizio di una professione forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire centomila a un milione.{II}. Tali pene si applicano congiuntamente se il fatto è commesso a scopo di lucro.

I REQUISITI FORMALI: costituiscono gli aspetti pratici dei requisiti sostanziali

Requisiti formali: Cass. Pen. Sez. U. 27/3/1992 … diario diagnostico terapeutico, nel quale vanno annotati fatti di giuridica rilevanza, quali i dati anagrafici ed anamnestici del paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia … Ciò che per il medico sono dati clinici per la giurisprudenza sono dati rilevanti dal punto di vista giuridico

in epoca successiva, fare nota specifica che dia atto dell’ errore REQUISITI FORMALI: Indicazione del luogo in cui l’ accertamento viene eseguito Indicazione della data e dell’ ora dell’ accertamento Nome e cognome, con firma, di chi stila l’ annotazione Specificazione della fonte dell’ anamnesi Grafia intelleggibile Cautele particolari in caso di correzione di errori materiali: limitatamente al momento in cui sono commessi, coprire con un tratto di penna la parola che si vuole eliminare che deve restare leggibile (evitare copertura, scolorine, cancellature totali e sovra-scritture) in epoca successiva, fare nota specifica che dia atto dell’ errore

La documentazione… PROCEDURE PROTOCOLLI LINEE GUIDA Ma anche: …non si vive di sola cartella…integrata o meno… PROCEDURE PROTOCOLLI LINEE GUIDA Ma anche: CERTIFICATI CONSIGLI SCRITTI ESERCIZI PER IL DOMICILIO …