Soresina 18 Maggio - 8 Giungo 2017 Relazione del Dott. Francesco Crea LA GESTIONE DELL’ASMA NEL PAZIENTE REAL-LIFE Soresina 18 Maggio - 8 Giungo 2017 L’esperienza della Cooperativa Medicina Territoriale di Soresina dopo il primo anno di sperimentazione CReG Relazione del Dott. Francesco Crea MMG- Soresina

© Global Initiative for Asthma G IN A lobal itiative for sthma Non sono linee guida, ma un approccio pratico per la gestione dell’asma nella pratica clinica L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea, costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo © Global Initiative for Asthma

Ispessimento della parete delle vie aeree Aumento del secreto mucoso L’asma è una delle malattie respiratorie croniche maggiormente diffuse nel mondo e rappresenta uno dei più significativi problemi di sanità pubblica. In Italia circa 9 milioni di cittadini soffrono di asma bronchiale, e di questi solo il 15% risulta adeguatamente controllato. malattia cronica comune e potenzialmente grave; è causa di sintomi come il respiro sibilante, la dispnea , la costrizione toracica e la tosse, che possono variare nel tempo nella loro comparsa, frequenza ed intensità; sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile, la difficoltà nell’espellere l’aria fuori dai polmoni a causa di: Broncocostrizione Ispessimento della parete delle vie aeree Aumento del secreto mucoso sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

I sintomi sono la punta dell’iceberg “Gli episodi ricorrenti di broncostruzione nell’asma sono dovuti al contributo di 4 diversi meccanismi, tutti associati all’infiammazione delle vie aeree: contrazione del muscolo liscio delle vie aeree, edema della parete bronchiale, formazione di tappi di muco che occludono il lume ed alterazioni strutturali della parete delle vie aeree.”1 “Dal punto di vista clinico, l’infiammazione delle vie aeree ha un ruolo fondamentale nel determinare la gravità dell’asma”.2 1. Linee Guida “Global INitiative of Asthma”, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, National Heart, Lung, and Blood Institute, Revised 2002, pagina 6. 2. Linee Guida “Global INitiative of Asthma”, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, National Heart, Lung, and Blood Institute, Revised 2002, pagina 7.

DIAGNOSI DI ASMA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO Esame obiettivo nei pazienti asmatici Potrebbe essere normale Il reperto più frequente è il respiro sibilante all’auscultazione, soprattutto in espirazione forzata. Il respiro sibilante si riscontra anche in altre condizioni, come: Infezioni respiratorie BPCO Disfunzione delle vie aeree superiori Ostruzioni endobronchiali Inalazione di corpo estraneo Il respiro sibilante può essere assente durante le riacutizzazioni di asma grave (‘torace silente’) Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

DIAGNOSI DI ASMA SPIROMETRIA Limitazione al flusso aereo variabile Confermare la presenza di limitazione al flusso aereo Documentare la riduzione di FEV1/FVC (almeno una volta) Il rapporto FEV1/ FVC è normale se >0.75 – 0.80 negli adulti sani, e >0.90 nei bambini Confermare che la variabilità della funzionalità polmonare è maggiore rispetto a quella dei soggetti sani Maggiore è la variazione o il numero di variazioni, maggiore è la probabilità di diagnosi di asma Ampia reversibilità con broncodilatatore (adulti: aumento del FEV1 >12% e >200 ml; bambini: aumento >12% del predetto) Ampia variabilità diurna rilevata almeno due volte al giorno con PEF per 1-2 settimane (ampiezza giornaliera x 100/media giornaliera) Aumento significativo del FEV1 o del PEF dopo 4 settimane di terapia di fondo Se i test iniziali sono negativi: Ripetere quando il paziente è sintomatico, o quando non è in trattamento con broncodilatatori Fare riferimento a prove complementari (in particolare nei bambini ≤5 anni, o negli anziani) Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? SI Cura per ASMA

Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? NO SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? SI SI Cura per ASMA Cura per diagnosi alternativa

Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? NO SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? Ripetere in altre occasioni o fare un altro test Conferma la diagnosi di Asma? NO NO SI NO SI SI Considerare trial di trattamento per la diagnosi più probabile o indirizzarlo verso altre indagini Cura per ASMA Cura per diagnosi alternativa

Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? NO Urgenza clinica ed altre diagnosi poco probabili SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? Ripetere in altre occasioni o fare un altro test Conferma la diagnosi di Asma? NO NO SI NO SI SI Trattamento empirico con ICS e pm SABA Controllare esito Test diagnostico entro 1-3 mesi Considerare trial di trattamento per la diagnosi più probabile o indirizzarlo verso altre indagini Cura per ASMA Cura per diagnosi alternativa

Raggiungere un buon livello di controllo OBIETTIVO Raggiungere un buon livello di controllo Nei trial clinici controllati In oltre l’80% dei pazienti Selezionati, frequentemente seguiti e monitorati Nella vita reale In una bassa percentuale (studi osservazionali) Più nelle casistiche cliniche che nelle inchieste telefoniche Mancata selezione dei pazienti Minore attenzione all’aderenza terapeutica Il problema del raggiungimento del controllo: studi clinici vs real-life Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

13,6% Rapporto OSMED 2015 In Italia (Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali) Pazienti in trattamento con farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie aderenti al trattamento 13,6%

La scarsa adesione alla terapia contribuisce al mancato controllo nel 50% dei pazienti asmatici Salta 1 dose/giorno (n=60) Salta 1 giorno/settimana (n=97) Salta 2-3 giorni/settimana (n=63) Salta >5 giorni/sett. (n=26) 10% 20% 30% 40% Bradley C et al: Prescr J 1999

QUINDI SPESSO SOSPENDE LA TERAPIA CRITICITA’ IL PAZIENTE ASMATICO, SE BEN COMPENSATO PUO’ Non presentare più sintomi né diurni né notturni Avere una vita produttiva e fisicamente attiva Avere una funzione polmonare normale Evitare attacchi d’asma gravi (riacutizzazioni o crisi asmatiche) QUINDI SPESSO SOSPENDE LA TERAPIA Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Alcuni pazienti assumono i farmaci in maniera intermittente, sospendendoli alla scomparsa dei sintomi La maggioranza dei pazienti vuole ridurre il numero di inalaziomi/giorno Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life 3 Alcuni pazienti possono non essere capaci di capire ed usare schemi terapeutici troppo complessi 4 Alcuni pazienti hanno ancora paura della terapia ICS ad alte dosi La scarsa aderenza può anche derivare da schemi terapeutici troppo complessi Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life RUOLO DEL MMG Il ruolo del Medico di Medicina Generale, figura chiave nella gestione di tutte le patologie croniche (ACN, Piano Nazionale della Conicità, sperimentazioni varie : case della salute, pot, creg, governo della domanda, ecc.) è quindi fondamentale anche nel controllo dell’asma sia in presenza dei sintomi che nelle fasi di stabilizzazione. Conosce le comorbilità che potrebbero contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita del paziente asmatico (rinosinusite, MRGE, obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia, ecc.) Il MMG, partendo dalla conoscenza delle barriere all’aderenza più comuni che i pazienti asmatici incontrano nella quotidianità, può mettere in atto strategie per agevolare la compliance dei propri pazienti. Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

Controllare l’aderenza terapeutica Scarsa aderenza: E’ molto comune: Contribuisce ai sintomi dell’asma non controllata, al rischio di riacutizzazioni e alla mortalità da asma Fattori che contribuiscono alla scarsa aderenza: Non intenzionali (p. es. dimenticanze, costi, confusione) e/o Intenzionali (p. es. non sentire il bisogno dei farmaci, paura degli effetti collaterali, problematiche culturali, costi) Come identificare i pazienti con scarsa aderenza: Fare domande mirate, p. es. “Ti ricordi più facilmente di prendere il farmaco la mattina o la sera?” oppure “Sapresti dire se lo prendi 3 volte alla settimana, di più o di meno?” Controllare la data di prescrizione, la data di scadenza e il contatore di dosi Chiedere al paziente cosa pensa dei farmaci prescritti Dal documento GINA 2014 e successivi aggiornamenti Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life- Dott. Crea-MMG

GINA valutazione del controllo dell’asma A. Controllo dei sintomi dell’asma Nelle ultime 4 settimane il paziente ha asma Ben controllati Parzialmente controllati Non controllati I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana? SI  No Nessuno 1-2 di questi 3-4 di questi Episodi di risvegli notturni a causa dell’asma? SI  No Farmaci al bisogno* necessari più di 2 volte/settimana? SI  No Esiste limitazione di attività dovuta ad asma? SI  No Livello di controllo *Escluso farmaci sommnistrati prima dell’esercizio fisico, perché molte persone li prendono di routine GINA 2015, Box 2-2A

Strategie da utilizzare per migliorare l’aderenza Educazione del paziente Alleanza terapeutica ; Spiegare la patologia, i fattori di rischio e l’importanza della terapia; concordare il tipo di inalatore più appropriato al paziente; Spiegare la tecnica inalatoria Semplificare lo schema terapeutico Un solo inalatore ( con conta dosi ) Possibilmente una volta al giorno Con rapidità di effetto Aiutare alla “autogestione” Riconoscimento precoce dei sintomi Riprendere il trattamento in caso di breve interruzione Suggerimenti per migliorare l’aderenza del paziente alla terapia Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

Ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente RESPONSO VISITA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili GINA 2015, Box 3-2

PRIMO ANNO DI SPERIMENTAZIONE CREG ESPERIENZA DELLA C.M.T. PRIMO ANNO DI SPERIMENTAZIONE CREG LA C.M.T.- Cooperativa Medicina Territoriale nasce nell’Ottobre 2015 e, come prima iniziativa, partecipa, con un progetto realizzato insieme al proprio partner tecnologico, al bando regionale per la gestione della sperimentazione CReG di Regione Lombardia nell’ASL della provincia di Cremona, oggi ATS della Val Padana. Si classifica al primo posto in graduatoria regionale tra le cooperative della provincia cremonese, riuscendo poi a coinvolgere il maggior numero di medici di medicina generale nella sperimentazione ( 27 partecipanti su 34 medici iscritti ) arruolando, anche, il maggior numero di pazienti. Giunti alla fine del primo anno di sperimentazione, il bilancio è positivo. Possiamo dire di aver raggiunto e superato tutti gli obiettivi richiesti, sia a livello regionale che locale, grazie ad un lavoro di squadra che ha coinvolto tutti gli attori del progetto : personale di studio ed infermieri degli MMG strutture sanitarie con le quali abbiamo collaborato e continueremo a collaborare centro servizi e referenti del partner tecnologico ma soprattutto

MEDICI DELLA C.M.T. PARTECIPANTI AL PROGETTO CREG : 27 DOTT. AGOSTI MARCO DOTT. AL KASSEM ADNAN DOTT. ARDIGO’ OSCAR DOTT. BERTAZZONI MARIO DOTT. BERTOLASI GIANBATTISTA DOTT. BURGIO CARMELO DOTT.SSA CAPPELLETTI ALESSANDRA DOTT.SSA CAPPELLINI ANNA DOTT.SSA CASADEI FIORENZA DOTT.SSA CIMASCHI SUSANNA DOTT.SSA CREA ESTERINA DOTT. CREA FRANCESCO DOTT. CRISTIANO FRANCESCO DOTT. GENTILE ROSARIO DOTT. GEROLDI GIANFRANCO DOTT.SSA ISTODORESCI GEORGETA DOTT. KAMALI KHOSRO DOTT. LA SALA GIUSEPPE DOTT. LATO ANGELO DOTT. MANCABELLI GIANCARLO DOTT. MANCINI RICCARDO DOTT.SSA ORSONI GABRIELLA DOTT.SSA PARENTINI DONATELLA DOTT. PEDRONI ACHILLE DOTT. PRIORI FABIO DOTT. SARTORI FABRIZIO DOTT.SVERZELLATI GIOVANNI

DATI C.M.T.- ATS VAL PADANA

PRIME DIECI PATOLOGIE PROGETTO CREG C.M.T.

PATOLOGIE PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE ALL’ ASMA

Quando rivolgerci allo specialista? Difficoltà nel confermare la diagnosi di asma I sintomi suggeriscono infezione cronica, malattie cardiache, ecc Diagnosi non chiara anche dopo un trial terapeutico Caratteristiche sia di asma che di BPCO, in caso di dubbi in merito al trattamento Sospetto di asma occupazionale Rivolgersi allo specialista per il test di conferma, l'identificazione dell'agente sensibilizzante, per i consigli per evitare l'esposizione e per il trattamento farmacologico Asma persistente non controllata o con riacutizzazioni frequenti Sintomi non controllati o riacutizzazione in corso o basso FEV1 nonostante una corretta tecnica inalatoria e buona aderenza al punto 4 Frequenti visite mediche dovute ad asma Fattori di rischio mortali dovuti ad asma Riacutizzazione quasi fatale in passato Anafilassi o allergie alimentari associate ad asma Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG GINA 2015, Box 3-10 (1/2)

Quando rivolgersi allo specialista ED ANCORA Quando rivolgersi allo specialista Effetti avversi considerevoli (o rischio di effetti avversi) Effetti avversi sistemici Necessità di corticosteroidi orali a lungo termine Sintomi che suggeriscono complicanze o diversi fenotipi di asma Poliposi nasale e rezioni avverse da FANS (forse l’ aspirina riacutizza le patologie respiratorie) Produzione cronica di espettorato, opacità fugaci all’ RX torace (forse dovute ad aspergillosi broncopolmonare) Ulteriori motivi nei bambini tra 6-11 anni Dubbi sulla diagnosi, per esempio: sintomatologia fin dalla nascita Sintomi e riacutizzazioni rimangono non controllati Sospetto di effetti avversi dovuti alla terapia, per esempio: ritardo nella crescita Asma associata ad allergie alimentari Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG GINA 2015, Box 3-10 (2/2)

Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life CONCLUSIONI Come per tutte le patologie croniche, nell’ottica della nuova gestione proattiva dell’assistenza sul territorio (L. 23, Governo della domanda, ecc.), anche per la cura dell’asma, è fondamentale ed indispensabile l’integrazione tra il MMG e lo Specialista mediante una collaborazione che deve avvenire già nelle prime fasi della presa in cura del paziente. Soresina 18 Maggio-08 Giugno 2017- Gestione dell’Asma nella Real-Life Dott. Crea-MMG

PER LA PRESA IN CARICO GLOBALE E UNA VERA ED EFFICACE ALLEANZA MEDICO-PAZIENTE OCCORRE CHE SI REALIZZI PRIMA UN’ALTRETTANTO VERA ED EFFICACE ALLEANZA TRA MEDICI E TRA QUESTI E TUTTE LA ALTRE FIGURE SANITARIE E SOCIOSANITARIE Grazie per l’attenzione