TRATTAMENTO PER EPATITE C: Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma Corso di laurea in economia e gestione delle aziende e dei servizi sanitari Sede di Roma “ LE NUOVE STRATEGIE DI TRATTAMENTO PER EPATITE C: ASPETTI CLINICI, ORGANIZZATIVI ED ECONOMICI” Ringraziando innanzitutto il Prof. Matteo Ruggeri e il Prof. Cicchetti, esperti della materia, ho trattato come oggetto della tesi magistrale, le nuove strategie di trattamento per epatite C. Nello studio ho voluto affrontare come cambiano gli aspetti clinici, organizzativi ed economici con le attuali nuove terapie farmacologiche. Candidato: Matteo Rivezzi    Relatore: Prof Matteo Ruggeri   Correlatore: Chiar.mo Prof. Americo Cicchetti Anno Accademico 2011/2012

L’ infezione da HCV Le problematiche cliniche dell’infezione da virus C sono nelle sue temibili evoluzioni in Cirrosi ed Epatocarcinoma (HCC) e nella difficoltà di terapia L’infezione da HCV e le sue temibili complicanze sono un rilevante problema di salute pubblica. Nel grafico si evidenzia la frequenza dell’ evoluzione della patologia: questo aspetto evidenzia quanto sia importante la prevenzione, la diagnosi precisa e l’adeguata terapia. Senza dubbio l’aggravarsi della patologia porta ad una alterata qualità della vita, fino all’evento morte.

Incidenza e Prevalenza dell’ Epatite C La World Health Organization stima che vi siano, nel mondo, tra 130 e 170 milioni di persone affette da infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV). L’incidenza e la prevalenza dell’epatite è altissima, coinvolgendo nel mondo più di 100 milioni di persone. Addirittura applicando uno screening diagnostico negli stati uniti, a tutti i nati tra il 1945 e 1965, si potrebbero salvare circa 120.000 vite, nel caso ricevessero poi efficaci terapie. Nel Maggio 2012, negli U.S.A. è stato raccomandato il test a tutti i nati tra il 1945 e il 1965 – sono stati stanziati ben 6.5 milioni di dollari per lo screening. Se il test verrà condotto a tale popolazione, si potrebbero salvare ben 120.000 vite e circa 800.000 americani, che non sono a conoscenza di essere contagiati, potrebbero ricevere le adeguate cure.

Incidenza in ITALIA la prevalenza di HCV-RNA: è maggiore nel Sud Italia, generalmente >3% nei soggetti nati prima del 1950 e aumenta progressivamente con l’età. I diversi genotipi sono associati a livelli di responsività della malattia alla terapia a base di interferone, nonché a un suo differente decorso e al grado di severità. La prevalenza dell’ epatite C di cui il 51% ha il genotipo 1 ( in Italia) che esprime una forma clinica più aggressiva, è maggiore del 3% nei soggetti con più di 60 anni e più frequente nel Sud – Italia come si può notare dal grafico. Il genotipo 1b, in particolare, è legato a una forma di infiammazione del fegato più acuta dal decorso particolarmente aggressivo .

Il virus HCV – Storia Naturale Nei prossimi 10 anni il numero dei pazienti con cirrosi scompensata incrementerà di 4 volte. È previsto un aumento dei pazienti “non responder” alla terapia che andranno incontro a forme severe di malattia. Molti pazienti restano senza diagnosi, dato che il numero di pazienti in cura è circa 1,5-2% del totale delle infezioni croniche in Italia, che ammontano a 1,2 milioni di persone per epatite C e mezzo milione per epatite B. L’Agenzia internazionale Milliman prospetta nel periodo 2009-2028 un incremento di costo totale per i pazienti con infezione da HCV di più del doppio: da circa 30 miliardi di dollari a circa 85 dopo i prossimi 20 anni.

Health Technology Assessment (HTA) L’HTA è un approccio multidisciplinare e multidimensionale che si propone di analizzare gli aspetti clinici, sociali, organizzativi, economici, etici e legali di una nuova tecnologia mediante la valutazione di diversi fattori quali l’efficacia, la sicurezza, l’impatto organizzativo e i costi . Il modello Eu.net.Hta Problema clinico e uso corrente della tecnologia; Descrizione e caratteristiche tecniche tecnologie; Aspetti di sicurezza; Aspetti di efficacia clinica; Costi dei trattamenti e valutazione economica; Aspetti organizzativi; Aspetti sociali ed etici; Aspetti legali; Network europeo di valutazione economica in sanità , attualmente riconosciuto da tutta l’ unione europea come strumento di valutazione ed analisi HTA. Condiviso da diversi enti e organizzazioni della UE, ha come scopo quello di influenzare e determinare le decisioni di policy delle organizzazioni gestionali europee. Lo strumento di analisi che abbiamo applicato è l’HTA e nello specifico il network europeo (Eu.net.Hta) che analizza gli aspetti clinici, sociali, organizzativi, economici, etici e legali di una nuova tecnologia mediante la valutazione di diversi fattori quali l’efficacia, la sicurezza, l’impatto organizzativo e i costi, allo scopo di influenzare e determinare le decisioni di policy delle organizzazioni gestionali.

TERAPIA dell’epatite C Terapia standard con Peg-interferone e Ribavirina e percentuali di guarigione. La terapia classica attualmente utilizzata e cioè (INTERFERONE PEGHILATO + RIBAVIRINA ) NON ha un buon risultato di guarigione, soprattutto per il genotipo 1 (Recidiva 20-30% e Guarigione 45%-55%)

Trials Sprint-2 e Respond-2 Trials Advance-Illuminate Tra agosto e settembre 2011 l’EMA ha approvato due nuovi inibitori dell’integrasi virale, Boceprevir e Telaprevir, che aggiunti alla terapia standard, hanno dimostrato un notevole incremento del tasso di risposta in pazienti affetti da HCV genotipo 1, sia al primo trattamento, che reduci da fallimento della terapia standard. Enorme interesse tra gli stakeholders in Italia. Telaprevir Boceprevir Trials Sprint-2 e Respond-2 Boceprevir Trials Advance-Illuminate Telaprevirr Tra agosto e settembre 2011 l’Agenzia Medica Europea (EMA) ha approvato due nuovi inibitori dell’integrasi virale, Boceprevir e Telaprevir, che aggiunti alla terapia standard, hanno dimostrato ( ho riportato in questa diapositiva i principali lavori internazionali) un notevole incremento del tasso di risposta in pazienti affetti da HCV genotipo 1, sia al primo trattamento, che reduci da fallimento della terapia standard.

Pazienti Null responder Pazienti Null responder Studio di fase III: PROVIDE con Boceprevir Pazienti Null responder Studio di fase III: Realize con Telaprevir Ci sono anche NON risposte alla triplice terapia ! *Il sottotipo virale 1a appare svantaggiato rispetto al sottotipo 1b *Il genotipo dell’ Interleuchina 28 può predire una risposta *La valutazione della RispostaVirologicaRapida è un forte predittore di guarigione (SVR) Nei pazienti con trattamento precedente fallito vanno considerati: -Il grado di fibrosi/cirrosi: -Il profilo di risposta virologica durante trattamenti precedenti Note: *Il sottotipo virale 1a appare svantaggiato rispetto al sottotipo 1b *Il genotipo dell’ IL 28 può predire una risposta *La valutazione della RVR è un forte predittore di guarigione (SVR)

Differenza in percentuale La valutazione Nice 2011 Sintesi dei risultati della valutazione economica NICE derivante dai modelli sviluppati per Boceprevir e Telaprevir Pazienti Boceprevir Costo per Qaly Telaprevir Differenza in percentuale Naive Euro* 9.276 Euro* 13.553 14,4 * Experienced Euro* 2.326 Euro* 6.946 66,5* *Conversione Sterlina / Euro Nei rispettivi report il NICE afferma che le terapie basate su Boceprevir e Telaprivir, in associazione alla terapia standard (peginterferon e ribavirina), costituiscono un uso costo-efficace delle risorse del servizio sanitario britannico per il trattamento dei pazienti affetti da HCV cronica indotta dal genotipo 1, siano essi naive oppure in precedenza esposti a trattamento (experienced) e indipendentemente dal grado di fibrosi basale. Uno dei principali organismi economici sanitari : il NICE del servizio sanitario britannico, afferma che le terapie basate su Boceprevir e Telaprivir, in associazione alla terapia standard costituiscono un uso costo-efficace per il trattamento dei pazienti affetti da HCV cronica indotta dal genotipo 1, siano essi alla prima diagnosi (naive) oppure già esposti a trattamento (experienced) e addirittura indipendentemente dal grado di fibrosi basale. Si possono notare i costi per qualy convertiti in Euro!

La sostenibilità dei costi Analisi Costo – Utilità E’ opportuno che le esigenze cliniche dell’infezione da epatite C e il diritto alla cura del paziente siano commisurate ai vincoli di bilancio di un sistema sanitario nazionale sempre più attento alle esigenze economiche! La sostenibilità dei costi Analisi Costo – Utilità E’ stato sviluppato un modello farmaco economico in grado di guidare la gestione assistenziale sulla base della impact budget analysis attraverso una focalizzazione sui modelli organizzativi, sui percorsi di assistenza e sui livelli di accreditamento. Il costo è stato quantificato in 31.000 € / paziente e l’efficacia incrementale è stata quantificata nel 27-30%. dei casi 14.000 pazienti Il costo incrementale (ICER) è pari a 236,5 milioni di Euro in un orizzonte temporale di 30 anni. L’investimento in queste nuove molecole è favorevole a partire da un orizzonte temporale di 20 anni. L’Icer calcolato a 20 anni è di € 29.485/ Qaly mentre quello calcolato a 30 anni è di €18.291/Qaly Riportiamo un eccellente stima economica della nostra Università del Sacro Cuore che ha applicato come strumento di valutazione l’analisi costo - utilità. Tale strumento nelle valutazioni economiche risulta utile a misurare i diversi programmi non sulla base della monetizzazione dei costi ma attraverso l’incremento delle aspettative di vita, corrette per la qualità della stessa. Prendendo in considerazione solo i costi delle due strategie possibili è stato stimato lungo un orizzonte temporale life time , una spesa totale di 156,6 milioni di Euro per la strategia A e di 393 milioni di euro per la strategia B. Il costo incrementale in un tempo di 30 anni sarebbe pari a 236.5 Milioni di Euro. Il costo incrementale è dunque pari a 236,5 milioni di Euro in un orizzonte temporale di 30 anni. I risultati dello studio sono espressi in termini di Incremental cost-effectiveness ratio (Icer). L’investimento in queste nuove molecole è favorevole a partire da un orizzonte temporale di 20 anni. L’Icer calcolato a 20 anni è di € 29.485/Qaly mentre quello calcolato a 30 anni è di €18.291/Qaly: ovviamente l’Icer migliora all’aumentare dell’efficacia. Dall’analisi multivariata l’impatto dell’efficacia sull’Icer sulle nuove strategie di trattamento dell’epatite C con genotipo 1 risulta pesare maggiormente rispetto ai costi.

I costi delle epatiti Nel nostro Paese le epatopatie incidono per il 5% dei rimborsi spettanti alle Regioni per l’attività ospedaliera, con una remunerazione teorica superiore al miliardo di euro . Questi numeri sono indicativi dell’importanza e dell’onerosità delle malattie epatiche per il Sistema Sanitario. I costi di gestione incrementano in modo esponenziale con l’aggravarsi della patologia. Per ricapitolare i costi di gestione sia diretti che indiretti c’è questa tabella di spesa per forma clinica e questo grafico che mostra anche l’esponenziale crescita dei costi di gestione con l’aggravarsi della patologia. Il nostro Sistema Sanitario ha un carico attuale superiore al Miliardo di Euro e, nonostante la triplice terapia sia già stata da pochi mesi approvata dall’ AIFA potrebbe NON essere disponibile per tutti i pazienti che se ne gioverebbero !

Il Comitato scientifico del Workshop Nazionale di Economia e Farmaci in Epatologia WEF-E 2013, le società scientifiche e le Associazioni dei pazienti per un’ azione interdisciplinare e un confronto con i decisori istituzionali. PROPOSTE: Creare un database/registro dei pazienti HCV trattati con i nuovi farmaci per valutare l’impatto dell’ uso dei nuovi farmaci ed effettuare le opportune valutazioni farmaco economiche. Migliorare l’ appropriatezza d’uso dei farmaci senza implicare un aumento della spesa farmaceutica. Utilizzare un approccio del tutto coerente con l’Health Technology Assesment per discutere il valore reale dell’ innovazione in Sanità . Assicurare trattamenti sostenibili ed efficaci anche con i nuovi farmaci antivirali. Accreditare i centri di cura con modelli organizzativi efficaci dei percorsi di assistenza e attenta gestione clinica dei pazienti. Rendere possibile ed efficace la cura del maggior numero di pazienti con epatite da virus C. Solamente un’ azione interdisciplinare delle società scientifiche , associazioni dei pazienti e comitato scientifico Nazionale di Economia e Farmaci in Epatologia può influenzare i decisori istituzionali proponendo ( come recentemente ha fatto il WEF-2013) di: *-Creare un database/registro dei pazienti HCV trattati con i nuovi farmaci per valutare l’impatto dell’ uso dei nuovi farmaci ed effettuare le giuste valutazioni farmaco economiche. *-Migliorare l’ appropriatezza d’uso dei farmaci senza implicare un aumento della spesa farmaceutica. *-Utilizzare un approccio del tutto coerente con l’Health Technology Assesment per discutere il valore reale dell’ innovazione in Sanità . *-Assicurare trattamenti sostenibili ed efficaci anche con i nuovi farmaci antivirali. Accreditare i centri di cura con modelli organizzativi efficaci dei percorsi di assistenza e attenta gestione clinica dei pazienti. Rendere possibile ed efficace la cura del maggior numero di pazienti con epatite da virus C.

Considerazioni economiche conclusive L’ ICER delle nuove strategie di trattamento dell’HCV- Genotipo1 appare nettamente favorevole nel lungo periodo. La prima generazione di inibitori delle proteasi , quindi, può essere utilizzata nella terapia perché è in grado di aumentare la sopravvivenza di circa 4 anni e i Qaly (Quality adjusted life years) di circa 7 anni ottenendo un aumento della risposta virologica del 25% .  Questo guadagno è ottenuto a un costo relativamente basso, con un conseguente rapporto incrementale di costo/efficacia per Qaly inferiore a € 10.000, quindi, ad un costo inferiore alla soglia generalmente considerata accettabile dall’ ente erogatore di prestazione farmaceutica. L’investimento in queste nuove molecole risulta favorevole da un orizzonte temporale di venti anni. Ringrazio per l’attenzione