A RANDOMIZED CONTROLLED STUDY OF TWO STRUCTURED TREATMENT PROGRAMS FOR SUBJECTS WITH BORDERLINE PERSONALITY FEATURES IN A DAY-HOSPITAL SETTING: EFFICACY OVER ONE YEAR Carretta Ilaria1, Visintini Raffaele1,3, Gaj Nicolò1,3, Roder Emanuela1,2, Ramazzi Rossana2, Lorentino Carola2, Maffei Cesare1, 2 1: Ospedale San Raffaele Turro, Milano; 2: Libera Università Vita-Salute San Raffaele, Milano; 3: Centro Snodi, Castellanza

Perché un programma di trattamento strutturato? Maggiore efficacia rispetto al trattamento in regime ospedaliero riguardo alle percentuali di drop-out, alla gravità dei sintomi e al funzionamento sociale (Chiesa et al., 2002; Bateman and Fonagy, 2003; 2008). Maggiore aderenza rispetto alle psicoterapie individuali (criteri rigorosi, maggiore intensità del trattamento) Miglioramenti più stabili rispetto all’approccio farmacologico (Paris, 2005; Verheul & Herbrink, 2007). Costi inferiori sia in termini di struttura sanitaria che di operatori (Arnevik et al., 2008).

Programmi di trattamento nella struttura San Raffaele Turro DBT (Dialectical Behavior Therapy) GET (Gruppi Esperenziali Terapeutici) Pazienti provenienti da ambulatorio filtro o precedente ricovero, ammessi consecutivamente ai due trattamenti CRITERI DI INCLUSIONE: Disregolazione emotiva e problematiche annesse (comportamentali/interpersonali) Diagnosi o prevalenza di tratti di Disturbo Borderline di personalità secondo DSM-IV, diagnosticata con SCID-II Tentativi suicidari, gravi agiti autolesivi in anamnesi CRITERI DI ESCLUSIONE: Condotte antisociali Pervasivo utilizzo strumentale degli altri Diagnosi di Ritardo Mentale Dipendenza attuale da sostanze o alcool

Scopi dello studio PRINCIPALE: Testare l’efficacia dei due programmi strutturati per il Disturbo Borderline di Personalità, Dialectical Behavior Therapy (DBT) e Gruppi Esperienziali Terapeutici (GET) sulla disregolazione emotiva e comportamentale nei pazienti con gravi caratteristiche del Disturbo Borderline di Personalità SECONDARI: Verificare che non esistano differenze tra i soggetti che frequentano i due trattamenti Confermare la diversità del pz che afferiscono al trattamento rispetto alla popolazione generale in termini di disregolazione emotiva, impulsività, aggressività Esplorare una efficacia differenziale, ovvero una azione dei due programmi di trattamento sulle medesime variabili cliniche o su aspetti differenti del disturbo

Misure di outcome Variazioni nei punteggi ai questionari relativi alla: Disregolazione emotiva: Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004) Impulsività: Barratt Impulsiveness Scale-11 (BIS-11; Patton, Barratt & Stanford, 1995) Aggressività: Aggression Questionnaire (AQ; Buss & Perry, 1992) Autolesività: Self Harm Inventory (SHI-22; Sansone & Wiederman, 1998) Analisi statistica: RMs ANOVA Analisi post hoc: T-test di Student per campioni appaiati

Campione 36 soggetti ammessi consecutivamente ai trattamenti DBT o GET, dal 2013 al 2015, testati con i seguenti questionari autosomministrati: TCI-R (Temperament and Character Inventory – Revised) ASQ (Attachment Style Questionnaire) HSNS (HyperSensitive Narcissistic Scale) NPI (Narcissistic Personality Inventory) DERS (Dysregulation of Emotions Rating Scale) FFMQ (Five Facets Mindfulness Questionnaire) MAAS (Mindfulness Attention Awareness Scale) SHI (Self Harm Inventory) BIS-11 (Barratt Impulsiveness Scale) AQ (Aggression Questionnaire) WHOQoL-25 (WHO Quality of Life) Somministrazione di questionari autosomministrati all’ingresso della valutazione (T0) e dopo 6 mesi di trattamento (T1) e dopo 12 mesi (T2)

RISULTATI

Caratteristiche socio-anagrafiche Campione totale Programma terapeutico GET DBT Numero soggetti clinici 36 21 (58.3%) 15 (41.7%)   Età (anni) Media 27.47 (7.66) 25.23 (4.23) 30.6 (10.16) Range 18 – 49 19 – 34 Genere Uomini 1 (2.8%) - 1(6.7%) Donne 35 (97.2%) 21 (100%) 14 (93.3%) Stato civile Celibe/Nubile 32 (88.9%) 20 (95.2%) 12 (80%) Coniugato 1 (4.8%) Separato/Divorziato 3 (8.3%) 3 (20%) Livello di scolarizzazione Media inferiore 8 (22.2%) 5 (23.8%) Diploma professionale 2 (9.5%) 1 (6.7%) Media superiore 18 (50%) 12 (57.1%) 6 (40%) Laurea 6 (16.7%) 5 (33.3%) Corso professionale Anni di scolarizzazione Media (DS) 13.86 (2.45) 13.62 (2.36) 14.2 (2.62) Professione Disoccupato 16 (44.4%) 11 (52.4%) Studente Operaio Impiegato 9 (25%) 4 (26.7%) Dirigente Libero professionista 2 (5.6%) 2 (13.3%) Casalinga Assenza di una relazione stabile 20 (55.6%) 8 (53.3%) Variabili continue: F < 4.067, p > .05; Variabili categoriali: X2 < 7.455, V di Cramer < .455, p > .1

Programma terapeutico Variabili Cliniche Variabili cliniche Campione totale (N = 36) Programma terapeutico GET (N = 21) DBT (N = 15) Ricoveri life time 3.36 (4.67) 2.67 (4.22) 4.33 (5.22) Ricoveri nell’ultimo anno .67 (.72) .62 (.67) .73 (.80) Tentativi suicidari life time 3.2 (5.42) 3.62 (6.72) 2.6 (2.90) Tentativi suicidari nell’ultimo anno .5 (.61) .52 (.60) .47 (.64) Età di comparsa delle condotte autolesive 13.61 (8.32) 14.43 (5.10) 12.47 (11.56) (F < 5.463, p > .02) Disturbi di Personalità Diagnosi (%) Diagnosi (%) Borderline 28 (77.8%) 18 (85.7%) 10 (66.7%) Narcisistico 5 (13.9%) 2 (9.5%) 3 (20%) NAS (8.3%) 1 (6.7%) Passivo- aggressivo (5.6%) - 2 (13.3%) Depressivo (4.8%) Istrionico (χ2 < 2.965, V di Cramer < .287, p > .1)

Profilo di personalità TCI-R Ricerca della novità, Evitamento del danno ASQ Bisogno di approvazione, Preoccupazione per le relazioni BIS-11 Impulsività motoria, Non pianificazione) AQ Rabbia, Ostilità, Totale HSNS SHI Autolesività diretta e indiretta DERS Totale, tutte le sottoscale TCI-R Persistenza, Autodirezionalità, Cooperatività ASQ Fiducia FFMQ Non reazione, Non consapevolezza WHOQoL Tutte le sottoscale

DERS totale ** * ***

Sottoscale DERS: GET ** *** * *** *** *** ***

RM Anova DERS: GET

Sottoscale DERS: DBT Verifica sottoscale ders in letteratura

RM Anova DERS: DBT Come spiegare l’aumento di awareness? Hp della intensità del trattamento Verifica sottoscale ders in letteratura

SHI

BIS-11 totale

RM Anova: BIS-11

Sottoscale BIS-11 Hp attivazione corporea + lavoro in gruppo

AQ totale Inserire a sei mesi.

Sottoscale AQ * * *

RM Anova: Sottoscale AQ

Conclusioni SCOPO Verificare che non esistano differenze tra i soggetti che frequentano i due trattamenti RISULTATO L’assenza di significatività rende possibile un valido confronto tra i pazienti afferenti al trattamento GET e quelli afferenti al trattamento DBT. Le analisi confermano la randomizzazione dell’inserimento dei pazienti ai due trattamenti

Conclusioni RISULTATO SCOPO Confermare la diversità del pz che afferiscono al trattamento rispetto alla popolazione generale in termini di disregolazione emotiva, impulsività, aggressività RISULTATO I due campioni, DBT e GET, sono caratterizzati da un uguale livello di gravità clinica e differiscono significativamente rispetto ai riferimenti normativi. I parametri sociali che caratterizzano il campione danno conferma dell’impairment conseguente alle caratteristiche cliniche rilevate: Titolo di studio non particolarmente elevato Non autonomia dal punto di vista lavorativo Mancanza di legami affettivi stabili e abitazione con la famiglia d’origine. Numerosi ricoveri e tentativi suicidari.

Conclusioni SCOPO Testare l’efficacia dei due programmi strutturati per il Disturbo Borderline di Personalità, Dialectical Behavior Therapy (DBT) e Gruppi Esperienziali Terapeutici (GET) sulla disregolazione emotiva e comportamentale nei pazienti con gravi caratteristiche del Disturbo Borderline di Personalità RISULTATO Un trattamento intensivo specifico per il BPD efficace già dopo 6 mesi. Dopo un anno di trattamento i pazienti mostrano dei miglioramenti generalizzati rispetto alla capacità di regolare le proprie emozioni. Minor grado di disregolazione emotiva in entrambi i campioni A fronte di un’intensa attivazione emotiva negativa, maggiori capacità di gestire i propri impulsi - efficaci strategie di regolazione - migliore capacità di preservare la consapevolezza dei propri obiettivi. I soggetti continuano ad esperire emozioni negative ma la loro tendenza a tradursi in comportamenti disfunzionali diminuisce nel tempo.

Conclusioni RISULTATO SCOPO Testare l’efficacia dei due programmi strutturati per il Disturbo Borderline di Personalità, Dialectical Behavior Therapy (DBT) e Gruppi Esperienziali Terapeutici (GET) sulla disregolazione emotiva e comportamentale nei pazienti con gravi caratteristiche del Disturbo Borderline di Personalità RISULTATO Entrambi i trattamenti efficaci nell’aiutare i pazienti a saper gestire le crisi emotive senza ricorrere alla messa in atto di comportamenti disfunzionali. In entrambi i campioni i comportamenti autolesivi continuano a decrescere in maniera significativa nel corso del trattamento. Decremento lineare dell’aggressività verbale in entrambi i campioni. Ipotesi di capacità dei pazienti di verbalizzare le loro emozioni in seduta e di gestire adeguatamente e funzionalmente l’aggressività all’interno della relazione terapeutica e dei setting gruppali. Il campione GET riporta una diminuzione delle componenti motorie e cognitive dell’aggressività. Ipotesi di un’azione sulla componente impulsiva dell’aggressività, caratterizzata da elevati livelli di arousal, rabbia, come reazione a condizioni che vengono vissute come una provocazione dalla quale difendersi. Nel campione GET si rileva un decremento lineare della rabbia >

Limiti Sviluppi futuri Campione di pazienti relativamente piccolo > generalizzabilità limitata Uso di questionari auto-somministrati > influenza di alcuni bias come la desiderabilità sociale e l’accuratezza della loro condizione clinica nel corso del trattamento. Non valutato l’effetto dei trattamenti psicofarmacologici seguiti dai pazienti. Sviluppi futuri GET validata in pochi contesti clinici. Ulteriori studi necessari per valutare la generalizzabilità dei risultati e la trasportabilità del trattamento in altri setting > sviluppo di un manuale che descriva in maniera dettagliata il trattamento con adeguate misure di aderenza. Studi di follow up per valutare il mantenimento degli effetti della terapia. Maggiore numerosità campionaria Studi di processo per identificare i potenziali meccanismi responsabili del cambiamento nel corso della terapia.

Grazie per l’attenzione!