I disturbi dell’umore Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche

Disturbi dell’umore Condizioni comuni, potenzialmente letali, adeguatamente trattabili Umore abnormemente deflesso o elevato Segni e sintomi interessano quasi tutte le aree del funzionamento

Disturbi dell’umore Comprendono: Disturbo bipolare e disturbi correlati Disturbo bipolare I Disturbo bipolare II Disturbo ciclotimico Disturbo bipolare (e disturbi correlati) indotto da sostanze/farmaci Disturbo bipolare (e disturbi correlati) dovuto a un’altra condizione medica Disturbo bipolare (e disturbi correlati) con altra specificazione/senza specificazione

Disturbi dell’umore Comprendono: Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore (che include l’episodio depressivo maggiore) Disturbo depressivo persistente (distimia) Disturbo disforico premestruale Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica Disturbo depressivo con altra specificazione/senza specificazione

Segni e sintomi Depressione (episodio depressivo maggiore) Anamnesi Umore depresso: senso soggettivo di tristezza per un periodo di tempo prolungato Anedonia: incapacità di provare piacere Ritiro sociale Assenza di motivazioni, ridotta tolleranza alle frustrazioni Segni vegetativi: Perdita libido Perdita di peso e anoressia Aumento di peso e iperfagia Scarsa energia, facile affaticabilità Anomalie del ciclo mestruale Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva): 75% pazienti ha difficoltà nel sonno (insonnia o ipersonnia) Variazione dei sintomi nell’arco della giornata (peggiorano al mattino) Stipsi Secchezza delle fauci Cefalea

Segni e sintomi Depressione (episodio depressivo maggiore) Esame di stato mentale Aspetto e comportamento: rallentamento o agitazione psicomotoria, scarsi contatti oculari, atteggiamento abbattuto, scarsa cura dell’aspetto personale Affettività: coartata, intensa Umore: triste, depresso, irritabile Linguaggio: scarsa o nessuna spontaneità, lunghe pause, tono basso, monotono Contenuti di pensiero: 60% dei pazienti depressi ha idee di suicidio; 15% si suicida; preoccupazioni ossessive, sentimenti generalizzati di disperazione, inutilità e colpa; preoccupazioni relative alla salute del corpo; indecisione; povertà di contenuto; possibili allucinazioni e deliri (temi congruenti con l’umore: colpa, povertà, nichilismo, persecuzione meritata, preoccupazione somatica)

Segni e sintomi Depressione (episodio depressivo maggiore) Esame di stato mentale Funzioni cognitive: distraibilità, difficoltà di concentrazione, lamentele relative a deficit della memoria, disorientamento; il pensiero astratto può essere alterato Introspezione/capacità di giudizio: possibile compromissione

Segni e sintomi Depressione (episodio depressivo maggiore) Caratteristiche cliniche associate La d. può essere mascherata da disturbi somatici (in particolare cardiaci, GI, genitourinari, ortopedici, dolore alla schiena) Contenuto dei deliri e allucinazioni, quando presente, tende a essere congruente con l’umore depresso. Temi più comuni: colpa, povertà, persecuzione meritata, somatici, nichilistici Possibili deliri non congruenti con il tono dell’umore (contenuto apparentemente non correlato all’umore): inserimento/controllo/trasmissione del pensiero, persecuzione non correlata ai temi depressivi

Segni e sintomi Depressione (episodio depressivo maggiore) Caratteristiche cliniche specifiche dell’età Età prepuberale: disturbi somatici, ansia, agitazione, fobie Adolescenza: abuso di sostanze, comportamento antisociale, irrequietezza, difficoltà scolastiche, promiscuità, aumentata sensibilità all’emarginazione, scarsa igiene personale Anziani: deficit cognitivi (perdita memoria, disorientamento, confusione), pseudodemenza, apatia, distraibilità

Segni e sintomi Episodio depressivo maggiore Criteri DSM-5: A - Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all’umore. 1 - umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). 
Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile 2 - marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

Segni e sintomi Episodio depressivo maggiore Criteri DSM-5: 3 - significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
Nota: Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali 4 - insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5 - agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6 - faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

Segni e sintomi Episodio depressivo maggiore Criteri DSM-5: 7 - sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8 - ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9 - pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

Segni e sintomi Episodio depressivo maggiore Criteri DSM-5: B – I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C - I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D - I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E - I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Segni e sintomi Mania (episodio maniacale) Anamnesi Comportamento stravagante e disinibito Eccessiva prodigalità, gioco d’azzardo Viaggi impulsivi Ipersessualità, promiscuità Eccessivo ampliamento delle attività e delle responsabilità Ridotta tolleranza alle frustrazioni con irritabilità, scoppi d’ira Segni vegetativi Aumento libido Perdita di peso, anoressia Insonnia Eccessiva energia

Segni e sintomi Mania (episodio maniacale) Esame di stato mentale Aspetto generale e comportamento: agitazione psicomotoria, atteggiamento seduttivo, abiti di colori vivaci, trucco eccessivo, scarsa attenzione per l’aspetto personale o bizzarre combinazioni di abiti, comportamento invadente, divertente, minaccioso, eccitato Affettività: labile, intensa Umore: euforico, espansivo, irritabile Linguaggio: incalzante, a voce alta, drammatico, esagerato, può diventare incoerente

Segni e sintomi Mania (episodio maniacale) Esame di stato mentale Contenuto del pensiero: autostima molto elevata, grandiosità, egocentrismo, deliri (congrui con l’umore: temi di grandezza/onnipotenza. Incongrui: persecuzione, influenzamento, riferimento) Forma del pensiero: fuga delle idee, incoerenza, neologismi, associazioni per assonanza, circostanzialità, tangenzialità Sensorio: distraibilità/difficoltà di concentrazione, possibili dispercezioni Introspezione/capacità di giudizio: estremamente compromesse; spesso negazione totale del disturbo, incapacità di decisioni organizzate e razionali

Segni e sintomi Episodio maniacale Criteri DSM-5: A - Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): autostima ipertrofica o grandiosità diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

Segni e sintomi Episodio maniacale Criteri DSM-5: B - I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto. C - L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche D - I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante , light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

Segni e sintomi Episodio ipomaniacale Criteri DSM-5: A - Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale. B = sintomi crit. A maniacale C - L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D - L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. E - non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche F = crit.D maniacale (esclusione sostanze e condizioni mediche)

Segni e sintomi Episodio misto Criteri DSM-5: A - Risultano soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana. B - L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. C = crit. D maniacale (esclusione sostanze e condizioni mediche)

Segni e sintomi Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore Disturbo depressivo episodico grave. Sintomi presenti per almeno 2 settimane, modificazione rispetto a funzionamento precedente. Più comune nelle donne (2:1). In almeno il 25% dei casi è presente un evento precipitante. Variazione diurna dei sintomi (peggioramento prime ore del mattino). Sono presenti rallentamento o agitazione psicomotoria. Associato a segni vegetativi e deliri congrui con tono umore. Possibili allucinazioni. Età media di esordio: 40 aa, ma può manifestarsi in ogni età. Presente un fattore genetico

Segni e sintomi Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore Con manifestazioni melanconiche Disturbo grave, risponde agli interventi biologici perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade qualcosa di buono) una qualità particolare di umore depresso (cioè, l’umore depresso viene esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata) depressione regolarmente peggiore al mattino risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di risveglio abituale) marcato rallentamento motorio o agitazione anoressia significativa o perdita di peso Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati

Segni e sintomi Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore Cronico: presente per almeno 2 anni. Più comune nei maschi anziani, soprattutto in abuso di alcol e sostanze Con andamento stagionale: depressione che insorge in autunno/inverno e scompare in primavera/estate. Ipersonnia, iperfagia, rallentamento psicomotorio. Correlato ad anomalo metabolismo melatonina. Trattato con light-therapy Con esordio nel post-partum: depressione grave che inizia entro 4 settimane dal parto. Spesso sottostanti o preesistenti disturbi dell’umore o psichiatrici. Sintomi variano da insonnia, labilità, affaticabilità fino al suicidio. Possibili idee deliranti/omicide nei confronti del bambino

Segni e sintomi Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore Con caratteristiche atipiche: aumento peso, ipersonnia. Più comune nelle donne (2-3:1). Comune nel disturbo depressivo ad andamento stagionale Pseudodemenza: disturbo depressivo che si manifesta con disfunzione cognitiva simile a demenza. Frequente in anziani, con precedente storia di disturbi dell’umore. Risponde ad antidepressivi Depressione nei bambini: non rara, stessi segni e sintomi degli adulti Depressione doppia: pazienti distimici che sviluppano depressione maggiore sovrapposta Disturbo depressivo non altrimenti specificato (NAS): aspetti depressivi che non corrispondono ai criteri per un disturbo specifico

Segni e sintomi Disturbi depressivi Disturbo distimico Umore depresso > 2aa, durante i quali intervalli liberi < 2 mesi Almeno 2 sintomi: scarso appetito/iperfagia, disturbi del sonno, affaticabilità, scarsa autostima, difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni, sentimenti di disperazione Meno grave del disturbo depressivo maggiore. Più comune e cronico nelle donne. Esordio insidioso. Più spesso in storia di stress cronico o perdite improvvise. Spesso coesiste con altri disturbi psichiatrici (abuso sostanze, d. di personalità, d. ossessivo-compulsivo). Sintomi tendono a peggiorare nel corso della giornata. Esordio frequente 20-35 aa. Forme ad esordio precoce <20 aa.

Segni e sintomi Disturbi bipolari Disturbo bipolare I: il paziente ha avuto almeno un episodio maniacale completo o misto, di solito sufficientemente grave da richiedere il ricovero. Può presentarsi con episodio depressivo maggiore, episodio ipomaniacale Disturbo bipolare II: il paziente ha avuto almeno un episodio depressivo e almeno uno ipomaniacale, ma nessun episodio maniacale Disturbo bipolare a cicli rapidi: alternanza di episodi maniacali e depressivi separati da intervalli di 48-72 h.

Segni e sintomi Disturbi bipolari Mania negli adolescenti: segni di mania mascherata da abuso di alcol e sostanze, comportamenti antisociali Disturbo ciclotimico: forma meno grave di disturbo bipolare con periodi alternanti di ipomania e depressione moderata. Cronico (sintomi > 2 anni, durante i quali intervalli liberi < 2 mesi). Stessa frequenza nei 2 sessi. Di solito esordio insidioso, in tarda adolescenza/inizio età adulta. Frequente abuso di sostanze. Può rispondere al litio

Epidemiologia Disturbo Depressivo maggiore Disturbo bipolare I Incidenza: 1/100 M, 3/100 F Età media: 40aa Rischio maggiore in: storia familiare di alcolismo/depressione/perdita dei genitori prima dei 13aa/gruppi socioeconomici inferiori Storia familiare: rischio 10% nei parenti di 1° grado Disturbo bipolare I Incidenza: 1,2% M, 1,8% F Età media: 30aa Rischio maggiore in: storia familiare di mania/disturbo bipolare Storia familiare: > familiarità rischio 20-25% nei parenti di 1° grado 50% dei pz bipolari ha un genitore con un disturbo dell’umore Nei figli di un genitore con BD rischio 25% di sviluppare il disturbo Concordanza gemelli monozigoti: 40-70%, dizigoti 20%

Epidemiologia Prevalenza lifetime Disturbo depressivo maggiore: 10-25% F; 5-12% M Disturbo distimico: circa 6% Disturbo bipolare I: 0,4-1,6% Disturbo bipolare II: circa 0,5% Disturbo ciclotimico: 0,4-1,0%

Eziologia Ipotesi biologiche Amine biogene Regolazione neuroendocrina Alterazioni del metabolismo delle amine biogene; livelli anomali dei metaboliti di dopamina, noradrenalina, serotonina in sangue, urine, liquor Deplezione di serotonina associata alla depressione; agenti serotoninergici sono efficaci nel trattamento Attività dopaminergica può essere ridotta nella depressione e aumentata nella mania Regolazione neuroendocrina Anomalie neuroendocrine potrebbero riflettere alterazioni dell’input delle amine biogene a livello dell’ipotalamo Nella depressione: iperattività asse ipotalamo-ipofisi-surrene determina incremento secrezione cortisolo; ridotto rilascio TSH, GH, FSH, LH, testosterone In mania e depressione: riduzione delle funzioni immunitarie

Eziologia Ipotesi biologiche Sonno Kindling Depressione: ritardo di addormentamento, ridotta latenza REM, aumento lunghezza primo periodo REM Mania: risvegli multipli, riduzione tempo totale di sonno La deprivazione di sonno può avere effetti antidepressivi Kindling Processo mediante cui ripetute stimolazioni sottosoglia di un neurone generano un potenziale di azione L’efficacia degli anticonvulsivanti e la natura periodica di alcuni disturbi hanno condotto alla teoria che i disturbi dell’umore potrebbero essere conseguenza di alterato kindling nei lobi temporali

Eziologia Ipotesi biologiche Fattori genetici Aspetti neuroanatomici Sia i disturbi depressivi maggiori sia i disturbi bipolari si trasmettono in ambito familiare Evidenza di ereditabilità è più chiara nel disturbo bipolare 1 genitore con d.bipolare -> 25% probabilità nel figlio 2 genitori con d.bipolare -> 50-75% 1 genitore con d.depressivo maggiore -> 10-13% Riportate associazioni tra disturbi dell’umore e marker genetici per i cromosomi 5, 11, X Aspetti neuroanatomici Coinvolgimento sistema limbico, ipotalamo, gangli della base

Eziologia Aspetti psicosociali Interpretazione psicoanalitica Mania ed euforia sono considerate come difesa nei confronti di una sottostante depressione La depressione può essere considerata una reazione ad un oggetto d’amore perso o vissuto come perso Interpretazione cognitiva Triade cognitiva di Beck: immagine di sé negativa, interpretazione negativa dell’esperienza, visione del futuro negativa Teoria dell’impotenza appresa: ipotizza che la depressione insorge quando una persona non è più in grado di controllare gli eventi Eventi stressanti della vita Spesso precedono i primi episodi di disturbi dell’umore Perdita genitore in giovane età è l’evento di vita maggiormente associato allo sviluppo di depressione

Esami di laboratorio Test di soppressione al desametasone Mancata soppressione del cortisolo, dovuta a ipersecrezione di cortisolo secondaria ad iperattività asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Anomalie nel 50% dei soggetti affetti da depressione maggiore. Limitata utilità clinica per frequenti falsi positivi e negativi Diminuito rilascio di TSH in risposta a stimolazione con TRH sia in depressione che in mania Test non patognomonici

Test psicologici Scale di valutazione Test di Rorschach Di aiuto nella diagnosi e nella valutazione di efficacia del trattamento Somministrate dall’esaminatore: Hamilton Depression Scale (HAM-D) Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Young Mania Rating Scale (YMRS) Autosomministrate dai pazienti: Beck Depression Inventory (BDI) Test di Rorschach Test proiettivo di personalità, sequenza standardizzata di 10 macchie d’inchiostro Thematic apperception test (TAT) Test proiettivo di personalità, serie di 30 disegni che rappresentano situazioni poco definite ed eventi interpersonali. Il paziente crea una storia relativa a ciascuna scena

Neuroradiologia Assenza di lesioni macroscopiche dell’encefalo TC: dilatazione dei ventricoli cerebrali in alcuni pazienti con mania o depressione psicotica RM: in depressione maggiore nuclei caudati e lobi frontali di minori dimensioni

Aspetti psicodinamici Depressione: introiezione della perdita di un oggetto d’investimento affettivo condurrebbe a senso di conflitto, colpa, rabbia, rivolti verso se stessi e quindi a depressione Mania: sentimenti di inadeguatezza, indegnità sono convertiti per mezzo di meccanismi di difesa (negazione, formazione reattiva, proiezione) in deliri di grandezza

Diagnosi differenziale Caratteristiche depressive, maniacali o miste possono essere presenti in corso di: Disturbi dell’umore dovuti a condizione medica generale Neurologiche: tumori cerebrali, m. cerebrovascolari, demenze, epilessia, m. di Huntington, traumi Endocrine: sindrome di Cushing, iper/ipotiroidismo, Iper/ipoparatiroidismo Infettive e infiammatorie: HIV, LES Altre: malattie metaboliche, neoplasie (soprattutto pancreatiche e GI) Disturbi dell’umore indotti da sostanze Cause farmacologiche di depressione: farmaci cardiaci/antipertensivi (propranololo), sedativi/ipnotici (barbiturici), ormoni/steroidi, psicotropi, neurologici, antibiotici, antineoplastici, altri Cause farmacologiche di mania: allucinogeni, amfetamine, antidepressivi, cocaina, corticosteroidi, levodopa

Diagnosi differenziale Schizofrenia In fase acuta può essere simile a episodio maniacale acuto o di depressione maggiore con aspetti psicotici La d.d. si basa su: anamnesi familiare, decorso, storia premorbosa, risposta alle terapie Depressione o mania con allucinazioni, deliri non congrui con l’umore, perdita giudizio e nessi associativi, scarsa cura di sé, comportamento bizzarro possono essere erroneamente interpretati come schizofrenia Lutto Non è un disturbo, ma una profonda tristezza secondaria ad una perdita, che tende a ridursi col tempo. Di solito si risolve entro un anno. Nei soggetti predisposti può evolvere in un episodio depressivo maggiore Quadro clinico può essere simile ad un disturbo depressivo Si differenzia dal disturbo depressivo maggiore per l’assenza di idee di suicidio, di profondi sentimenti di disperazione o indegnità Criterio DSM IV TR durata: 2 mesi

Diagnosi differenziale Disturbi di personalità Modalità di comportamento persistenti associate a rigidi stili di difesa Depressione può manifestarsi più facilmente dopo un evento stressante a causa dei meccanismi con cui il soggetto affronta le situazioni Disturbo schizoaffettivo Segni e sintomi di schizofrenia si associano a rilevanti sintomi di disturbo dell’umore Decorso e prognosi intermedi tra schizofrenia e disturbo dell’umore

Diagnosi differenziale Disturbo dell’adattamento con umore depresso Depressione moderata in risposta ad uno stress chiaramente identificabile, che si risolve con la diminuzione dello stress Disturbi primari del sonno Valutare segni e sintomi dell’umore in pazienti con disturbo del sonno Altri disturbi mentali Disturbi della condotta alimentare, somatoformi, d’ansia sono comunemente associati a sintomi depressivi

Decorso e prognosi Episodi depressivi 15% dei pazienti depressi arriva a suicidarsi Non trattato, un episodio dura mediamente 10 mesi 75% pz ha un 2°episodio nei 6 mesi successivi al primo. Media episodi depressivi durante la vita: 5 episodi Prognosi è generalmente buona 50% guarisce del tutto 30% guarisce parzialmente 20% decorso cronico 20-30% pz distimici e ciclotimici sviluppa un disturbo depressivo maggiore, un disturbo bipolare I o II

Decorso e prognosi Episodi maniacali 45% degli episodi maniacali recidiva Non trattati durano 3-6 mesi In media 10 recidive nella vita 80-90% pz maniacali col tempo presenta un episodio depressivo completo Prognosi è buona 15% guarisce 50-60% guarisce parzialmente (recidive multiple, ma buon funzionamento interepisodico) Circa 30% segni di cronicizzazione dei sintomi, deterioramento sociale

Trattamento disturbi depressivi Integrazione trattamenti farmacologici e psicoterapici Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina: 1°scelta per sicurezza, efficacia, tollerabilità Anche altri inibitori misti della ricaptazione, antidepressivi triciclici e antipsicotici atipici sono efficaci nella depressione moderata-grave Indicazioni all’uso di un particolare farmaco: precedente buona risposta personale, profilo effetti collaterali, potenziali interazioni farmacologiche

Trattamento disturbi depressivi SSRI agiscono limitando la ricaptazione della serotonina, sono farmaci molto utilizzati in quanto hanno scarsi effetti collaterali Eff. Collaterali: nausea, aumento temporaneo della vigilanza, iporessia, insonnia, diarrea, ritardo dell’eiaculazione, sindrome serotoninergica Compliance può essere migliorata educando il pz sulla natura autolimitante di molti effetti Gli effetti ansiogeni (e l’eventuale insonnia) possono essere corretti mediante benzodiazepine Pazienti che non rispondono ad un SSRI o non lo tollerano possono rispondere ad un altro SSRI

Trattamento disturbi depressivi SSRI Fluoxetina (Prozac; dose iniziale: 20; dose usuale: 20-60) Fluvoxamina (Fevarin; dose iniziale: 50; dose usuale: 100-300) Paroxetina (Sereupin; dose iniziale: 20; dose usuale: 20-60) Citalopram (Seropram; dose iniziale: 20; dose usuale: 20-40) Sertralina (Zoloft; dose iniziale: 50; dose usuale 50-200) Escitalopram (Cipralex; dose iniziale10; dose usuale: 10-20)

Trattamento disturbi depressivi NARI agiscono limitando la ricaptazione della noradrenalina Eff. Collaterali: tachicardia, sudorazione aumentata, tremori, ipotensione, vertigini, insonnia, ritardo dell’eiaculazione Reboxetina (Davedax; dose iniziale 4; dose usuale 4-8) SNRI agiscono limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina Eff. collaterali: nausea, aumento temporaneo della vigilanza, iporessia, insonnia, diarrea, ritardo dell’eiaculazione, sindrome serotoninergica, ipertensione, convulsioni Venlafaxina (Efexor; dose iniziale: 37.5; dose usuale: 75-375) Duloxetina (Cymbalta; dose iniziale: 60; dose usuale: 60-120)

Trattamento disturbi depressivi NASSA agiscono, con meccanismo diverso rispetto ai precedenti, limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. Eff. Collaterali: sedazione, aumento di peso, ipotensione ortostatica, convulsioni. Mirtazapina (Remeron; dose iniziale: 15; dose usuale: 15-45) NDRI agiscono limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina Eff. Collaterali: aumento temporaneo della vigilanza, iporessia, insonnia, ipertensione, convulsioni Bupropione (Wellbutrin; dose iniziale: 150; dose usuale: 300-450)

Trattamento disturbi depressivi Antidepressivi triciclici ed eterociclici agiscono su diversi neurotrasmettitori quali la noradrenalina, la serotonina e la dopamina. Sono farmaci che agiscono anche su altri sistemi recettoriali e questo può causare diversi effetti collaterali. Eff. Collaterali: xerostomia, stipsi, ipotensione ortostatica, sedazione, vertigini, aumento di peso, alterazioni cognitive. Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, gravidanza, epatopatie, cardiopatie, epilessia. Clomipramina (Anafranil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) Imipramina (Tofranil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) Amitriptilina (Laroxyl; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) Desipramina (Nortimil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) Trimipramina (Surmontil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 75-300) Nortriptilina (Noritren; dose iniziale: 25; dose abituale: 50-200) Maprotilina (Ludiomil; dose iniziale: 75; dose abituale: 110-225)

Trattamento disturbi depressivi IMAO agiscono sugli enzimi che degradano i neurotrasmettitori, così da aumentare la loro presenza intersinaptica. Sono farmaci che interagiscono con molti farmaci e con sostanze presenti in molti alimenti (ad es. formaggio stagionato, vino rosso, cioccolata), questo limita il loro utilizzo in quanto è necessario seguire una dieta priva di questi alimenti. Tranilcipromina (Parmodalin con trifluoperazina; dose iniziale: 10, dose abituale: 30-60) Fenelzina (Margyl: dose iniziale: 15; dose abituale: 45-90)

Trattamento disturbi depressivi Fase acuta La durata minima della fase acuta di un episodio depressivo è di 6-12 settimane L’obiettivo è quello di indurre la remissione della sintomatologia Gli AD sono indicati nei casi di EDM di grado moderato o severo I farmaci di prima scelta sono SSRI, SNRI, mirtazapina, bupropione TCA e IMAO andrebbero utilizzati in caso di mancata risposta agli altri farmaci Il periodo iniziale della terapia è spesso problematico e il rischio di mancata aderenza alla terapia è elevato Tutti gli AD devono essere assunti per almeno 4-6 settimane prima di considerare una mancata o parziale risposta, se vi è totale assenza di risposta conviene cambiare farmaco

Trattamento disturbi depressivi Fase di mantenimento La terapia in questa fase si configura come strategia preventiva La terapia di mantenimento è indicata per pazienti con tre o più episodi o per pazienti con fattori di rischio per recidiva: Sintomi residui Stress psicosociale Familiarità positiva per disturbi dell’umore Gravità degli episodi precedenti Sintomi psicotici Rischio suicidario

Trattamento disturbi depressivi Trattamento di mantenimento per almeno 5 mesi aiuta a prevenire le recidive Trattamento cronico può essere indicato nei pz con disturbo depressivo maggiore ricorrente TEC utile nel disturbo depressivo maggiore refrattario e negli episodi depressivi maggiori con caratteristiche psicotiche Trattamento della depressione in un disturbo bipolare: litio è prima scelta antidepressivi solo se strettamente necessario, monitorando accuratamente per rischio di insorgenza sintomi maniacali

Trattamento disturbi depressivi Psicoterapia Efficace, in particolare in associazione agli antidepressivi Cognitiva: correggere le percezioni negative e le distorsioni croniche del pensiero che conducono alla depressione Comportamentale: eliminare specifici e circoscritti comportamenti indesiderati Interpersonale: accento sui problemi interpersonali attuali

Trattamento disturbi depressivi Psicoterapia A orientamento psicoanalitico: volta alla comprensione di conflitti e motivazioni inconsce Di sostegno: scopo principale è fornire un sostegno emotivo Di gruppo: sostegno, discussione, rinforzo positivo e interazioni interpersonali con gli altri membri del gruppo Familiare: indicata soprattutto quando la depressione è sostenuta o mantenuta da modelli di comportamento familiari

Trattamento disturbi bipolari Integrazione trattamenti farmacologici e psicoterapici Farmaci efficaci: Stabilizzatori del tono dell’umore (litio, valproato, carbamazepina) Antipsicotici atipici (olanzapina, risperidone, quetiapina, aripiprazolo, asenapina) Il trattamento degli episodi maniacali acuti spesso richiede l’aggiunta di un farmaco sedativo o tranquillante maggiore (benzodiazepine, aloperidolo)

Trattamento disturbi bipolari Litio Trattamento fondamentale dei disturbi bipolari Per controllare i sintomi acuti è generalmente necessaria una litiemia 0.8-1.2 mEq/l Esami da eseguire prima del trattamento: creatininemia, elettroliti, funzionalità tiroidea, emocromo con formula, ECG, test di gravidanza Indice terapeutico stretto Inizio terapia: 300 mg 3 volte die, controllo litiemia dopo 5 gg e titolazione dose di conseguenza

Trattamento disturbi bipolari Litio Possono essere necessari 4gg per la risposta clinica dopo il raggiungimeto di livelli terapeutici Effetti collaterali tipici: sete, poliuria, tremore, gusto metallico, ottundimento cognitivo, disturbi GI Può indurre: ipotiroidismo, tossicità renale Efficace per la profilassi di ulteriori episodi di disturbi dell’umore, anche a dosaggi inferiori (0.5-0.8 mq/l)

Trattamento disturbi bipolari Acido valproico Efficaci livelli di 50-125 mg/ml Esami da eseguire prima del trattamento: emocromo con formula, funzionalità epatica, test di gravidanza Effetti collaterali: perdita capelli, tremore, aumento di peso, sedazione, disturbi GI Può causare: trombocitopenia ed aumento transaminasi, autolimitanti ma che richiedono monitoraggio In caso di sintomatologia acuta: dosi di carico 20 mg/kg in dosi refratte, può migliorare la sintomatologia in 7 gg Nei pz ambulatoriali: inizio terapia a 250-750 mg/die e titolazione graduale fino a raggiungere livelli terapeutici Controllo livelli ematici dopo 3 gg

Trattamento disturbi bipolari Carbamazepina Titolata in base alla risposta; livelli terapeutici 4-12 mg/ml Valutazione pretrattamento: emocromo con formula, funzionalità epatica, elettroliti, ECG, test di gravidanza Effetti collaterali: nausea, sedazione, atassia Raramente: tossicità epatica, iponatremia, soppressione midollare Nel 10% pz eruzione cutanea; raramente eruzioni esfoliative (sindrome di Steven-Johnson) potenzialmente fatali

Trattamento disturbi bipolari Carbamazepina Inizio terapia: 200-600 mg die, aggiustamenti dopo 5 gg in base alla risposta Miglioramento 7-14 gg dopo aver raggiunto la dose terapeutica Interazioni farmacologiche ne complicano l’uso

Trattamento disturbi bipolari Lamotrigina Titolazione graduale per ridurre il rischio di eruzione cutanea (10%casi; s. di Steven Johnson 0.1% Altri effetti collaterali: nausea, sedazione, atassia, insonnia Inizio terapia: 25 mg per 2 sett, aumentare lentamente fino a 150-200 mg die

Trattamento disturbi bipolari Il trattamento di mantenimento è necessario nei pazienti con disturbi ricorrenti Durante il trattamento cronico è necessario un monitoraggio di laboratorio, diverso a seconda dello stabilizzante Pazienti che non rispondono adeguatamente a uno stabilizzatore dell’umore possono avere buoni risultati con un trattamento combinato La TEC andrebbe considerata nei casi refrattari

Trattamento disturbi bipolari Psicoterapia Efficace in combinazione con le terapie farmacologiche Non è indicata quando un paziente presenta un episodio maniacale (priorità sicurezza del soggetto: precauzioni farmacologiche e fisiche per proteggere e calmare il paziente) Cognitiva: mirata all’aumento della compliance Comportamentale: limita i comportamenti impulsivi o inappropriati

Trattamento disturbi bipolari Psicoterapia Ad orientamento psicoanalitico: mira a far conoscere i sottostanti conflitti che possono scatenare e mantenere gli episodi maniacali Di sostegno: sostegno emotivo soprattutto durante le riacutizzazioni e nell’iniziale fase di recupero Di gruppo: utile per contrastare la negazione e la grandiosità, per reintegrare socialmente i pazienti Familiare: gli episodi maniacali hanno effetti altamente distruttivi sulle relazioni interpersonali del paziente