L’esame obiettivo in psichiatria Prof. Felice Iasevoli Università “Federico II” di Napoli

La semiologia La semiologia è la teoria generale dei segni sia verbali sia non verbali in ordine alla loro significazione, produzione, trasmissione e interpretazione; da ciò derivano le conoscenze delle competenze per individuare segni e sintomi che costituiscono il quadro delle patologie mentali al fine di giungere a una formulazione diagnostica.

La semiologia Con il termine funzioni psichiche si indica quell’insieme delle attività del sistema nervoso centrale (SNC) che si sviluppano in gran parte con la consapevolezza del soggetto (coscienza), e che consentono il riconoscimento degli stimoli provenienti dall’ambiente esterno (percezione e attenzione), l’immagazzinamento sotto forma di ricordi di molte delle sensazioni così originate (memoria), lo svolgimento del pensiero, le manifestazioni affettive (e istintive) e la formazione degli impulsi della volontà.

Esame psichico diretto L’esame psichico diretto è l’esame dello stato mentale del paziente ovvero la valutazione clinica che riflette le osservazioni e le impressioni dell’esaminatore in relazione alle funzioni mentali complessive e ai risvolti psicopatologici al momento del colloquio; non si basa solo su ciò che viene riferito dal paziente, ma anche sulla valutazione obiettiva del clinico.

Cosa è l’esame di stato mentale? L’esame di stato mentale è l’esame obiettivo psichiatrico ovvero la disanima sistematica delle alterazioni psicopatologiche di un paziente in relazione a specifici domini sintomatologici e funzionali

Quali sono i domini sintomatologici che vanno indagati? Atteggiamento Forma e contenuto dell’eloquio Aspetto generale Senso-percezioni Stato di coscienza Tono dell’umore Orientamento Affettività Attenzione e concentrazione Ansia e somatizzazioni Volitività e controllo degli impulsi Memoria Funzioni cognitive superiori – Capacità di critica e di giudizio Ritmo sonno-veglia Consapevolezza di malattia Forma e contenuto del pensiero Assetto di personalità

Come reperire informazioni per l’esame di stato mentale Colloquio con il paziente Colloquio con i familiari o i conoscenti (dietro autorizzazione del paziente; in presenza o in assenza del paziente, in relazione alle condizioni) Pregressi record clinici (cartella ambulatoriale; referto di precedenti ricoveri) Esame delle certificazioni in possesso del paziente (es.: precedenti prescrizioni farmacologiche; relazioni di commissioni per invalidità; ecc.) Raccordo clinico con MMG Eventuale confronto con specialista pubblico o privato che ha precedentemente seguito il paziente

Come completare l’esame di stato mentale Anamnesi psichiatrica remota e prossima Anamnesi farmacologica Anamnesi medica generale Esame obiettivo generale (almeno per le componenti cliniche di rilievo) Visionare esiti di indagini diagnostiche (es.: indagini ematochimiche, ECG, TC, ecc.) e, laddove presenti, referti medici (es.: cartelle o epicrisi di precedenti ricoveri in ambiente medico) Sottoporre il paziente a test psicodiagnostici

Test psicodiagnostici Generali (SCID, MINI, MMPI): per orientare la diagnosi Generici (BPRS, CGI): per ottenere una valutazione complessiva del quadro psicopatologico Specifici (MRS, SAPS, Y-BOCS): per indagare uno specifico dominio sintomatologico all’interno di una specifica patologia psichiatrica Test proiettivi (TAT, Rorschach): per ottenere il profilo personologico di un paziente Test neurocognitivi (WAIS, MMSE, BACS): indagano il profilo cognitivo di un paziente, nella sua globalità o in specifiche funzioni neuropsicologiche

Atteggiamento Con questo termine si intende un sistema relativamente stabile di valutazioni positive o negative, sentimenti e tendenze all’azione nei confronti di oggetti sociali; tendenza appresa a valutare persone, eventi o concetti, attraverso opinioni, sentimenti e tendenze all’azione. Durante il colloquio, il clinico deve esaminare l’atteggiamento generale del paziente nei confronti della situazione, la sua disponibilità al colloquio stesso e la disposizione verso l’esaminatore. Il paziente può infatti mostrarsi accessibile e disponibile al colloquio, adeguato alla situazione e collaborativo nei confronti del medico; al contrario, può apparire diffidente e irrispettoso di ogni regola formale o manifestare aggressività e ostilità verso il clinico.

Aspetto generale Insieme di caratteristiche (somatiche, morfologiche, estetiche e psicomotorie) che definisce l’esteriorità di un individuo. Esso include la cura di sé e l’abbigliamento. Tra gli elementi più significativi: l’ordine o il disordine, la manierata ed eccessiva raffinatezza, l’eccentricità, la trascuratezza, l’incoerenza, la meticolosità, la modificazione dell’aspetto corporeo.

Aspetto generale Cura del sé Abbigliamento Condotte motorie Presenza di segni fisici di patologia

Psicomotricità Rappresenta un parametro fondamentale nella valutazione psichica diretta e consiste nell’espressione a livello motorio della vita di relazione e del mondo affettivo-pulsionale dell’individuo. Essa racchiude: La mimica: insieme dei gesti e dei movimenti che accompagnano l’espressione verbale. La gestualità: indica l’espressione non verbale mediante il corpo. La motilità: riguarda l’attività motoria volontaria del soggetto al di là del comportamento mimico-gestuale. L’attività motoria può essere normale, ridotta o accentuata.

Alterazioni qualitative della motilità Discinesie: movimenti oro-buccali continui di tipo masticatorio. Distonie: movimenti dolorosi non continuativi e non volontari che interessano interi segmenti e parti del corpo. Stereotipie: movimenti ripetitivi non finalizzati. Manierismi: gesti o movimenti bizzarri che conservano una qualche finalità; sono tipici della schizofrenia. Acatisia Avolizione: riduzione dell’iniziativa psicomotoria spontanea.

Alterazioni qualitative della motilità Stupor: il paziente si presenta immobile. Lo stupor può essere catatonico o catalettico. Catatonia: ipertonia settoriale o generalizzata con tendenza a mantenere per lungo tempo posizioni anche incongrue assunte dal paziente che vengono difese con rigidità muscolare. Catalessia: coesistenza della perdita della motilità volontaria con la capacità di conservare il grado di contrazione muscolare imposto passivamente, anche per posizioni incongrue (flessibilità cerea).

Stato di coscienza Vigilanza e lucidità Alterazioni quantitative: Stato di coscienza innalzato Stato di coscienza ridotto (obnubilamento  torpore  sopore coma) Alterazioni qualitative: Confusione – sub-confusione – delirium Stato crepuscolare Automatismi Stato oniroide Stupor

Orientamento Nel tempo Nello spazio Nella persona Fluttuazione o stabilità dei disordini dell’orientamento

Attenzione e concentrazione Grado di attenzione volontaria e involontaria Innalzamento o restringimento dell’attenzione Distraibilità ovvero Capacità di mantenere l’attenzione selettiva (cioè la concentrazione) Grado di distraibilità

Fisiopatologia delle funzioni mnesiche Deficit della registrazione di nuove tracce mnesiche Amnesia anterograda Black-out alcolici Deficit della ritenzione di tracce mnesiche Deficit della working memory Amnesia retrograda Deficit della rievocazione Sindrome di Korsakoff Deficit del richiamo Deficit del riconoscimento

Disturbi della Memoria Lacune mnesiche o amnesia Caratteristiche (globale, focale) Funzione coinvolta Tipologia coinvolta (memoria recente, memoria a breve termine –working memory, memoria a lungo termine, memoria remota) Ipermnesia Paramnesie Confabulazione Perseverazione Falsi riconoscimenti (deja-vu, jamais-vu) Rievocazione panoramica Dimenticanza selettiva

Funzioni cognitive superiori Capacità di critica e di giudizio Capacità simbolica Capacità astrattiva Metacognizione o theory of mind Capacità di comprendere i discorsi e la realtà circostante Capacità di esprimere ragionamenti congrui Capacità di esprimere un giudizio (es.: capacità di esprimere consenso)

Eloquio e linguaggio Con questo termine si indica la “capacità tipicamente umana di codificare il pensiero, grazie alla costituzione di rapporti semantici fra contenuti mentali e un codice simbolico, ossia di mettere in forma udibile o visibile i contenuti del pensiero, rendendoli espliciti e pubblici, mettendoli in comune e trasmettendoli nello spazio e nel tempo mediante il processo della comunicazione”. Si deve tener presente eventuali alterazioni del linguaggio a livello fonetico (è possibile riscontrare deformazioni di parole fino a veri e propri neologismi), semantico (alterazioni quali anomie, parafasie o gergofasie) e sintattico (agrammatismi). E’ fondamentale considerare se il linguaggio del paziente è adeguato al livello socioculturale del paziente, (per esempio un linguaggio povero o inadeguato rispetto al grado di istruzione del paziente potrebbe essere indice di una sindrome demenziale).

Eloquio e linguaggio L’eloquio può essere definito come il “contenitore” del linguaggio; ne costituisce l’aspetto formale e ritmico. Se è presente, può infatti essere: Spontaneo; Assente; Solo in risposta a domande; Mutacico quando da parte del paziente è presente un rifiuto ostinato a rispondere alle domande. In seguito bisogna valutare se è: Fluido (normale); Rallentato; Accelerato.

Forma e contenuto dell’eloquio Afonia isterica e/o mutacismo Ecolalia Alterazione del volume e dell’intonazione dell’eloquio Paragrammatismi; incoerenza sintattica; insalata di parole Neologismi Uso di frasi e parole standard Criptolalia o verbigerazione e criptografia

Forma del pensiero Accelerazione del pensiero e fuga delle idee Rallentamento del pensiero Pensiero circostanziale Deragliamento del flusso del pensiero Allentamento dei nessi associativi Fusione e miscuglio Intoppo del pensiero Affollamento delle idee Perseverazione

Contenuto del pensiero Ideazione prevalente Ideazione delirante (sistematizzata o non sistematizzata; bizzarra o riducibile) Deliroidi Ideazione di riferimento Ideazione ipocondriaca Ruminazioni Fobie Dinamismo psichico e pervasività delle alterazioni del contenuto del pensiero

Senso-percezioni Distorsione di percezioni sensoriali False percezioni Alterazioni della intensità delle percezioni Alterazioni della qualità delle percezioni (micropsie, macropsie, dismegalopsie) False percezioni Illusioni Pareidolie Allucinazioni Pseudo-allucinazioni

Senso-percezioni/2 Autoscopia Allucinazioni extracampali Allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche Allucinazioni funzionali Derealizzazione e depersonalizzazione

Umore e affettività Questo termine denota lo stato d’animo dell’individuo, sia inteso nella sua spontaneità che nella sua reattività a stimoli ambientali. L’affettività è quindi una condizione esclusivamente soggettiva che appartiene al nucleo più Intimo della personalità; in base alla durata e alle modalità di insorgenza i fenomeni affettivi si dividono in: sentimenti: stati affettivi che si mantengono a lungo più o meno immodificati e che coloriscono la risonanza emotiva personale; emozioni: stati affettivi per lo più reattivi, intensi, a insorgenza acuta e di rapido esaurimento; umore: stato basale dell’affettività ovvero lo stato emotivo generalizzato e costante del paziente che risulta sia dal temperamento sia dagli effetti di stati affettivi temporanei che possono subire variazioni in base all’equilibrio psichico e alla situazione contingente.

Tono dell’umore Eutimia Deflessione Innalzamento Disforia Distimia Alterazione dei sentimenti di capacità, autosufficienza, dignità, ecc. Ideazione suicidaria

Affettività Ottundimento o appiattimento affettivo Labilità Apatia Alessitima Anedonia Dissociazione affettiva Irritabilità Ansia

Ansia e somatizzazioni Ansia generalizzata Ideazione ipocondriaca Ansia libera Ideazione ossessiva su base ansiosa Ansia situazionale Rituali compulsivi su base ansiosa Agorafobia Fobia sociale Fenomeni neurovegetativi Fobia semplice Condotte di evitamento Lamentele somatiche

Volitività e Controllo degli Impulsi Abulia Anomalie della attività volitiva (ipo- o iper-volitività) Impulsività Compulsività Esplosività

Consapevolezza di malattia Ritmo sonno-veglia Ridotto insight Insight parziale Insight non eslporabile Insonnia iniziale Insonnia terminale Insonnia totale Sonno frammentato Inversione ritmo sonno-veglia Ipersonnia

Assetto di personalità Personalità premorbosa Ciclotimica Distimica Variazioni dell’assetto di personalità Ipertimica Esplosiva Istrionica Anancastica Paranoide, ecc……