La nostra aspettativa anticipa l’evento

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Transcript della presentazione:

La nostra aspettativa anticipa l’evento La nostra aspettativa anticipa l’evento. In questo senso, essa prepara un modello dell’evento … Nell’aspettativa, la parte che corrisponde alla ricerca nello spazio, è il dirigere l’attenzione … Se io mi aspetto di vedere rosso, allora io mi preparo per il rosso. Ludwing Wittgenstein.

31 GENNAIO 200 Alle 23 scoppiò il caos. Due treni si scontrarono in un unico binario, alcuni vagoni nell’impatto rimasero in bilico sul ponte rischiando di cadere nel fiume Arno.

14 OTTOBRE 1999 Poco prima delle 5 del mattino, il secondo incidente, sempre nella stessa tratta. Un treno merci e un convoglio regionale si sono scontrati.

9 FEBBRAIO 1999 Nella stazione di Berceto. Un treno merci superò il segnale rosso, ma non ci fu nessuno scontro poiché casualmente non passava nessuno.

I sindacati affermano che gli incidenti accadono: Per i turni massacranti, Per la scarsità di personale e i doppi turni, Per i recenti licenziamenti che hanno favorito la perdita di expertise delle persone con maggiore anzianità aziendale, Per le inadeguate condizioni tecnologiche della linea.

L’azienda sostiene che: Gli incidenti accadono a causa di un ( tragico) errore umano dovuto alla negligenza nel vedere il segnale; La media degli incidenti è inferiore ad altri paesi europei tecnologicamente avanzati; Molto lavoro resta da fare ma siamo sulla buona strada; La sicurezza si persegue attraverso la tecnologia e attraverso la ridondanza dell’operatore.

Secondo alcuni politici gli incidenti accadono: Per l’inadeguatezza tecnologica della linea; Per la mancanza di investimenti; Talvolta per una serie di responsabilità aziendali.

Alla ricerca delle responsabilità …… I tre casi di Berceto sono degli SPAD ( signal passed at danger ), Alla stazione di Berceto il treno superò il primo segnale disposto a rosso

Le cause dell’incidente sono da attribuire a…… Errore di percezione del macchinista; Basso livello di attenzione prestato; Condizione emotiva. ……poiché l’azienda dimostrò Condizione linea ferroviaria a norma; Nessun problema tecnologico; Funzionalità dell’impianto.

Alla ricerca della criticità … La responsabilità dei tre eventi è imputabile alle persone che conducevano i treni, poiché si è trattato di un errore umano. Furono attivate delle analisi per capire lo sviluppo dell’incidente. La prima era finalizzata all’individuazione delle criticità.

…… La seconda analisi aveva finalità diverse poiché era molto vicina a quella di Rasmussen che adottava nuovi modi di studiare gli incidenti e poter apprendere da essi.

Secondo voi la discrezionalità del macchinista può generare errore di valutazione? Può indurre il macchinista a sbagliare?

… conclusione. LIVEWARE HARDWARE Dall’analisi abbiamo potuto vedere diversi elementi critici, ma questi agendo da soli non possono creare una condizione di pericolo. LIVEWARE HARDWARE

Il lavoro è stato svolto da: Lucia Marrone, Serena Ciuffini, Chiara Fizzani, Tommaso Ciuffetelli Totani, Yuri di Pillo, Lorenzo Bazzano.