Strategie infusionali nel trattamento delle sindromi algiche post-operatorie G.Capozzoli, G.Accinelli 1° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Centrale di Bolzano Peschiera del Garda, 5.3.2005

Obiettivi precoce mobilizzazione del paziente “we must treat post-operative pain, because every body system can be adversely affected, and the co-existent human suffering is unnecessary” Agency for Health Care Policy and Research soddisfazione del paziente miglior outcome diminuzione dei tempi di degenza e dei costi

Analgesia post-operatoria: strategie Pre-operatorio Intraoperatorio Recovery room reparto di degenza / Rescue analgesia Oppiodi a breve durata d’azione Analgesia regionale Analgesia locale morfina PCA Infusione epidurale bolo F.A.N.S Pre-operatorio Intraoperatorio Recovery room reparto di degenza casa Rescue analgesia Oppioidi a breve durata d’azione Analgesia locale F.A.N.S PAZIENTI RICOVERATI DAY SURGERY

Analgesia post-operatoria: farmaci Fentanyl transdermico Alfentanil-remifentanil a dosaggio ridotto nel post-operatorio Oppiodi+FANS Oppiodi+anestetici locali Agonsti parziali rec  (tramadolo, buprenorfina) Anestetici locali (nuovi enantiomeri: ropivacaina e levobupivacaina) Microsfere polimeriche che rilasciano lentamente anestetici locali Morfina (os, nasale, perioculare, polmonare, i.m., s.c., e.v., intra-articolare, epidurale, intratecale) Bloccanti rec NMDA (ketamina) 2 adrenergici (clonidina, dexmetomidina) COX1-2 inibitori (FANS e pro-paracetamolo) COX2 inibitori [Carr DB, Lancet 4: 2001]

Considerazioni Variabilità soggettiva della sensazione dolorosa Paura degli effetti collaterali da sovradosaggio Intervalli di somministrazione, problemi organizzativi dei reparti chirurgici Vie di somministrazione

Analgesia post-operatoria multimodale Analgesia postoperatoria “complessa o speciale” dolore post-operatorio severo Blocchi nervosi periferici maggiori Blocchi plessici Strategie 1+2 e BLOCCO NERVOSO PERIFERICO con anestetico locale (+/- catetere) ed INFUSIONE di OPPIODI Consulenza con lo specialista di terapia del dolore 3 dolore post-operatorio moderato Strategie 1 e dosi INTERMITTENTI di OPPIOIDI 2 Paracetamolo FANS COX-2 inibitori (Parecoxib) Crews JC, JAMA 7: 2002 dolore post-operatorio lieve ANALGESICI NON OPPIOIDI INFILTRAZIONE ANESTETICA LOCALE 1 infiltrazione della ferita (anche in infusione continua elastomerica) Analgesia postoperatoria “semplice o basale”

Infusione continua semplice di analgesici Definizione: infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità costante pre-impostata. farmaci oppioidi e non oppioidi maneggevolezza pompe infusionali semplici preparazione del personale non necessaria pazienti non collaboranti servizio di analgesia non necessario Sottocutanea Venosa Plessica Epidurale Subaracnoidea

Complicanze infusione continua di oppioidi forti Infusione continua ev 1,7% depressione respiratoria PCA 0,1-0,8% Wheatley RG, BJA 67, 1991 Ashburn MA, Clin J Pain 10, 1994 Etches RC, Can J Anesth 41, 1994 Schug SA, Pain 55, 1995 Barnung SK, Pain 71, 1999

Infusioni continue analgesiche: esempi Chirurgia Anestesia Catetere Dose carico POMPA INFUSIONALE complicanze 1) Addom. maggiore Isoflurane+ sufentanil 10g bolo a.b.+ Ropivacaina 0,75% 6-10ml Epidurale T8  2 Ropivacaina 0,75% 5ml ogni 90’ intra-op. (Ropivacaina 0,2% opp. bupi 0,125% + 0,5 gmL-1 sufentanil) 6-10 mlh / 2) Isoflurane + fentanyl 1gkg-1 T9-T11 Stessa miscela bolo per blocco sensoriale T6 Bupivacaina 0,125% + morfina 0,25 mgmL-1 10 mlh-1 Desaturazione notturna SpO2% 85-90 episodica 3) Toracica Desflurane 5% fentanyl 3gkg ev T6-7 / T8-9 Ropivacaina 0,75% 3-5ml + fentanyl 1,5 gkg Ropivacaina 0,2% + fentanyl 4,5 gmL 4-10 mlh 8% ritenzione urinaria; ipotensione 4) Isoflurane 0,5 MAC + remifentanil 0,1-0,2 gkgmin E.V. Tramadolo 100mg Metamizolo 1g Metoclopramide 10mg Tramadolo 20 mgml + Metamizolo 200 mgml + Metoclopramide 0,4 mgml 2 ml/h per 48h 1) Standl T., Can J Anesth 50: 2003 / 2) Motamed C., BJA 80: 1998 / 3) Azad SC, Anaesthesist 49: 2000 / 4) Stamer UM, Anaesthesist 52: 2003

Analgesia controllata dal paziente (PCA) Definizione: La PCA (patient controlled analgesia) è una tecnica antalgica attraverso la quale il paziente può determinare il momento e la dose di farmaco da assumere. Immediata accessibilità Uniforme livello di analgesia Equilibrio fra analgesia ed effetti collaterali Controllo dell’analgesia

PCA: alternative Endovenosa (PCA) Epidurale (PCEA) Plessica Intranasale (PCINA) (Toussaint S, Can J Anaesth 47, 2000) Orale (Striebel HW, Anesth Analg 86, 1998) Sottocutanea Transdermica (PCTS) Pompa per PCA ev modificata con un adattatore per l’applicazione intranasale

Analgesia controllata dal paziente: aspetti clinici Accettazione del paziente Scelta dell’analgesico Dose carico Infusione continua basale (Parametri impostati) Possibilità di registrazione delle dosi inefficaci

Farmaci oppioidi impiegati nella PCA ev Morfina Tramadolo (450mg/24h) Fentanyl Petidina (max 1000-1200mg/24h) Idromorfone Ossicodone Piritramide

La dose bolo (dose domanda) Dose domanda ottimale Minimi effetti collaterali Buon controllo del dolore Morfina 1mg (Owen H, Anaesthesia 44, 1989 Fentanyl 40 g in 10’ (Camu F, Anesth Analg 44, 1998) Meperidina-Petidina 12,5-15 mg (Wittels B, Anesth Analg 85: 1997) Sistemi PCA a dose variabile (VDPCA) morfina 0,5-1-1,5mg (Love DR, Anesth Analg 83, 1996) Volume: 1-2ml Evitare bassi volumi!!

Periodo refrattario Definizione: tempo intercorrente tra la fine della somministrazione di una dose al momento in cui l’apparecchio risponderà ad un’altra richiesta. Morfina 1mg: 5’-6’ Morfina 1,5-2mg: 8’ Meperidina 12,5mg: 6’ Fentanyl 20g: 6’

Dose limite Definizione: massima quantità di oppioide che può essere somministrato in un determinato periodo (solitamente 1 o 4 ore) Morfina 25mg in 4ore (Beilin B, Acta Anaest Scand 49: 2005) 30mg in 4 ore (Reuben SS, Anesth Analg 87: 1998)

Analgesia controllata dal paziente: rischi e complicanze Sovradosaggio del farmaco Malfunzionamento del sistema + fattori predisponenti: DEPRESSIONE RESPIRATORIA + Infusione continua basale Età avanzata Farmaci sedativi Interazioni farmacologiche Pazienti con sleep apnea ostruttiva Pazienti ipovolemici

PCA: mascheramento delle complicanze post-operatorie Ritenzione urinaria Sindrome compartimentale Embolia polmonare Infarto miocardico Macintyre PE, BJA 87: 2001

Fattori che influenzano l’efficacia e la sicurezza della PCA Età del paziente (Lavand’Homme P, Drugs Aging 13: 1998) Caratteristiche psicologiche (Jamison RN, Anesth Analg 77: 1993) Patologie concomitanti Pazienti tolleranti agli oppioidi Utilizzo inappropriato Errori di programmazione (Vicente KJ, Can J Anesth 50: 2003)

Analgesia controllata dal paziente: raccomandazioni Escludere i pazienti con incertezze e con difficoltà nelle prove di impiego della pompa Referente anestesista 24h su 24 Monitoraggio ossimetria ed ossigenoterapia a disposizione

Nausea e vomito associati a PCA con oppiodi Droperidolo 4mg/24h o profilassi <1mg (Tramer MR, Anesth Analg 88: 1999) Droperidolo 3-10mg/60mg morfina (Roberts CJ, Anesthesia 50: 1995) Metoclopramide 1mg ogni 20mg di tramadolo in PCA (Pang WW., Can J Anesth 49: 2002) Ondansetron 4-8mg come profilassi (Scuderi PE, Anesthesiology 90: 1999) Ondansetron 8mg/60mg morfina (Alexander R, Anaesthesia 50: 1995) Tropisetron 2-5mg (profilassi morfina epidurale) Desametasone 5-10mg (Wang JJ, Anesth Analg 94: 2002) Propofol 1 mg/kg/h - 17 g/kg/min (Ewalenko P, BJA 77: 1996) Propofol 15-20 g/kg/min (Kim SI, BJA 85: 2000) !!! warning F.D.A.: prolungamento Q-T, torsione di punta Gan TJ, Anesth Analg 97: 2003

PCA endovenosa: esempi Chirurgia ANESTESIA DOSE carico DOSE domanda Periodo refrattario DOSE limite Infusione basale Complican=ze 1) Cardio-chirurgia Propofol 0.5-2 mgkgh Remifentanil 5-20 gkgh Morfina 0,15 mgkg morfina 0,015 mgkg 15’ 0,03 mgkgh no 2) Addominale maggiore Isoflurane + fentanyl 1 gkg 3mg ogni 10’ (PACU) 1mg 5’ 20mg/4h Desatura= zione epdisodica notturna 3) Addominale maggiore Isoflurane (0,5 MAC ) + remifentanil 0,1-0,2 gkgmin Tramadolo 100mg + 1g Metamizolo + Metoclopramide 10mg Tramadolo 20mg + Metamizolo 200mg 6’ 400mg/4h 600mg/12h 4) Addominale maggiore 100 pz Isoflurane/N2O + fentanyl infusione 4 gkgh Tramadolo 100mg + Metamizolo 1,2g Tramadolo 20mg + Metamizolo 240mg 50ml/24h 500mg tramadolo, 6g metamizolo Interazione sinergica se combinati 1:1 1) Guler T., Can J Anesth 51: 2004 2) Motamed C., BJA 80: 1998 3) Stamer UM, Anaesthesist 52: 2003 4) Montes A., BJA 85: 2000

Infusione epidurale continua (CEI) vs Analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA) Svantaggi CEI: blocco motorio tossicità sistemica rischio infezione ferita chirurgica ? maggiore sorveglianza Vantaggi PCEA: minor incidenza di blocco motorio basse concentrazioni plasmatiche di anestetico locale uguale analgesia con minor consumo di analgesici possibilità di ottenere analgesia al momento opportuno Standl T., Can J Anesth 50: 2003 Charghi R., Can J Anesth 50:7 2003

CHIRURGIA / CATETERE EPIDURALE PCEA: esempi CHIRURGIA / CATETERE EPIDURALE MISCELA ANALGESICA DOSE DOMANDA PERIODO REFRATTARIO DOSE LIMITE INFUSIONE CONTINUA 1) Addominale maggiore / T8 ± 2 Ropivacaina 0,2% (opp. bupi 0,125%) + Sufentanil 5 gmL-1 5 ml 20’ 60 ml (4 ore) No 2) Addominale alta - toracica Bupivacaina 0,125% + Sufentanil 1 gmL-1 2-3ml 10’-15’ 20 ml 3) Addominale alta / T9-10 Bupivacaina 0,1% + fentanyl 5 gmL-1 15’ / 2 ml/h (dalle 20 alle 8) 1) Standl T., Can J Anesth 50: 2003; 2) Stehr-Zirngibl S., Anaesthesist 46: 1999; 3) Komatsu H., BJA 87: 2001

Analgesia plessica controllata dal paziente Efficace controllo del dolore Bassa incidenza di effetti collaterali Soddisfazione del paziente Sicurezza chirurgia anestesia dose carico dose domanda periodo refrattario infusione basale complicanze 1) spalla subacromiale (intra-articolare) / 2 ml ropi 0,2% 15’ 5 ml/h 2) spalla interscalenica ropi 0,75% 30ml 4 ml (8mg) ropi 0,2% (3ml <65kg) 20’ 1) Harvey GO, Arthroscopy 20 (5): 2004 2) Borgeat A, BJA 81: 1998

Infusione a concentrazione plasmatica controllata, mantenuta dal paziente TCI/PMA Alfentanil (Checketts MR, BJA 80: 1998) Alfentanil (Van den Nieuwenhuyzen MCO, BJA 78: 1997) Remifentanil (Schraag S, BJA 81: 1998)

Analgesia transdermica controllata dal paziente (P.C.T.S.) VANTAGGI unità autoadesiva mobilità del paziente facilitata memoria dati come PCA standard Caratteristiche - rilascio di fentanyl per iontoforesi sistema attivo per 24h max 80 dosi 1 dose = 40 g in 10’ periodo refrattario 10’ Gupta SK, J Pharm Sci, 88: 1999 Viscusi ER, JAMA, 291(11): 2004 * 1-5 dosi ** 6-10 dosi

Linee guida per il trattamento del dolore post-operatorio (A. S. A Analgesia i.m. (meno efficace) Analgesia e.v. (letteratura equivoca) PCEA PCA + infusione basale (più efficace, letteratura insufficiente per complicanze) PCA e.v. con oppiodi sistemici vs Anesthesiology 2004, 100: 1573-1581

Raccomandazioni per il trattamento del dolore post-operatorio (A. S. A OPZIONI: PCA con oppioidi sistemici Tecniche locoregionali Oppioidi per via epidurale Oppioidi per via intratecale CONSIDERAZIONI: Rischio-beneficio Preferire queste modalità Esperienza individuale Trattare effetti avversi specifici Anesthesiology 2004, 100: 1573-1581

Analgesia post-operatoria “Ospedale Centrale Bolzano” INTERVENTI MOLTO DOLOROSI (laparotomie) INTERVENTI CON DOLORE INTERMEDIO (colecistectomia, appendicectomia) INTERVENTI POCO DOLOROSI Epidurale continua Ropivacaina 0,2% 5-7mlh (base) Morfina ev titrata ad effetto 0,15-0,20 mgkg (<70 anni) 0,07 mgkg (>70 anni) PCA morfina: 1 mgml: dose domanda 1 mg ogni 10’ (max 20mg/4h) (<70 anni, cooperante) Infusione continua ev di tramadolo 12mg/h + ketoralac 60mgdie PCA tramadolo 5-10mg ogni 15’ Ketoralac 30mg x 2 Ketoprofene 100mg x 2 Parecoxib 40mg x 2 Proparacetamolo 2g x 3 Metamizolo 1fx2 die Paracetamolo+codeina 2supp die Riserva: Tramadolo breve infusione Metamizolo Proparacetamolo Parecoxib Riserva: Ketoralac ev Morfina ev Meperidina ev Proparacetamolo ev Buprenorfina i.m

Conclusioni PCA: disponibilità, costi Caratteristiche psicologiche: pazienti ansiosi e con desiderio di controllo nelle situazioni avverse (Thomas V, BJA 75: 1995) GOYA assistito dal dottor Arrieta (1820)