MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) BRONCHIOLITE o BRONCHITE ASMATICA? Carla Pittini Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine Presidio Ospedaliero Santa Maria della Misericordia Patologia Neonatale

MATILDE EA 10 mesi, EC 7 mesi, P 7,3 Kg DISTRESS RESPIRATORIO in BRONCHIOLITE / BRONCHITE ASMATICA Richiesto trasferimento STEN da ospedale periferico Anamnesi: sintomi URI da 4 giorni. Da poche ore ipoalimentazione e peggioramento del distress respiratorio. Ingresso in PS PED periferico: «utilizzo muscoli accessori, espirio prolungato, wheezing, FR 65/min, SpO2 93% scesa rapidamente a 83% in AA, FC 180/min ». Primo episodio di bronchiolite 2 mesi prima da agente sconosciuto e responsiva al salbutamolo Tx: ossigeno 3L/min, salbutamolo puff, betametasone 1 mg, claritromicina. Osservata solo iniziale risposta al broncodilatatore. Anamnesi perinatale: EG 28 settimane, PN 855 g Gestosi ipertensiva RDS: VM HFOV/SIPPV 10 giorni, 2 dosi di surfattante NCPAP 3 settimane, HFNC 3 settimane Alla dimissione: BPD grado moderato, eseguita profilassi con palivizumab MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

MATILDE EA 10 mesi, EC 7 mesi, peso 7,3 kg Anamnesi: in corso di posizionamento di accesso venoso da parte dell’anestesista grave peggioramento del distress respiratorio con desaturazione a 80% Tx: maschera Venturi FiO2 0.5 ossigeno 12 L/min (SpO2 94%), salbutamolo puff ripetuti, beclometasone aerosol. STEN: fentanile 1 µg ev (0.14 µg /Kg) NCPAP in RAM canule +6 cmH2O, Flusso 12L/min, FiO2 0.6-1.0 Elettrolitica pediatrica 20 mL/h SpO2 99-100%, FR 50/min, FC 185/min Rientramenti toracici e al giugulo Espirio prolungato, wheezing MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

GLI ESAMI di MATILDE MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

GLI ESAMI di MATILDE A 24 ore dall’ingresso: ATELETTASIA APICALE DX MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

GLI ESAMI di MATILDE EGA arteria radiale FiO2 1,0 pH 7,34 pCO2 42,9 mmHg pO2 220 BE -2,1 mmol/L HCO3 22,5 lattati 0.9 Na 137 Hb 11,7 g/dL EGA capillare FiO2 1,0 pH 7,40 pCO2 42,6 mmHg pO2 172 BE 1,8 mmol/L HCO3 25,9 lattati 1 Na 138 Hb 12,6 g/dL Per peggioramento del distress respiratorio e desaturazione nei colpi di tosse: RAM canule 1h INFANT FLOW paO2 / FiO2: 220 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

GLI ESAMI di MATILDE 1° giorno GB 17870 /µL N 76,4 % PCR 5,22 mg/L PCT 0,12 ng/mL Hb 11,8 g/dL PLT 446.000 SGOT AST 55 UI/L SGPT ALT 28 8° giorno GB 20120 /µL N 27,4 % Hb 13 g/dL PLT 560.000 SGOT AST 46 UI/L SGPT ALT 281 ɣGT 401 15° giorno SGOT AST 39 UI/L SGPT ALT 49 ɣGT 185 Emocoltura: negativa Aspirato NF: RSV positivo metapneumo e adeno negativo MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

LA TERAPIA di MATILDE NEURO SEDAZIONE fentanile 0,27 – 0,4 µg/Kg/h midazolam boli 70 µg/Kg PNEUMO Infant Flow 3 giorni RAM canule dal 4° al 6° giorno HFNC dal 6° al 7° giorno IDRATAZIONE idratazione ev con elettrolitica pediatrica fino al 6° giorno alimentazione con sondino oro-gastrico fino alla sospensione della CPAP riavvio alimentazione orale in HFNC salbutamolo aer 4 puffs Q3h ipratropio bromuro aer 4 gtt Q6h desametasone 2 mg Q8h 1-2°g metilprednisolone 8 mg Q8h 1-3°g, a scalare fino al 7°g claritromicina per 72h cefotaxime per 72h MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

DI COSA DISCUTERE ? DIAGNOSI VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’ CRITERI di TRASFERIMENTO SEDAZIONE CPAP vs ALTO FLUSSO TERAPIA FARMACOLOGICA MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

= infezione delle basse vie respiratorie DIAGNOSI manca un consenso internazionale su una patologia così frequente Hancock 2017 = infezione delle basse vie respiratorie EUROPA: 1° episodio < 12 mesi Italia 2014, Finlandia 2016, Scozia 2006 USA / CANADA / UK: qualunque episodio < 24 mesi USA 2014, Canada 2014, UK 2015 VARIABILI: ETA’ RUMORI RESPIRATORI OVERLAP QUADRI CLINICI di INFEZIONE delle BASSE VIE RESPIRATORIE QUADRI VIRUS-SPECIFICI PREMATURITA’ e altre COMORBIDITA’ PRIMA PRESENTAZIONE RISPOSTA AI BRONCODILATATORI MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

Istologia e FISIOPATOLOGIA morte cellulare disfunzione ciliare aumentata produzione di muco edema della parete bronchiolare alterazioni dell’interstizio ATELETTASIE - IPERINFLAZIONE ALTERAZIONI V/Q Infezione dell’epitelio (RSV) RIDOTTA COMPLIANCE MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

FATTORI di RISCHIO per BRONCHIOLITE GRAVE ETA’ < 3 mesi COMORBIDITA’ Prematurità (< 35 sett) Patologie respiratorie croniche: BPD Cardiopatie congenite Patologie neuromuscolari Immunodeficienze ATOPIA FATTORI SOCIALI Basso livello socio-economico Fumo passivo Numero di fratelli, scolarizzazione FATTORI ANATOMICI / FUNZIONALI: cavità nasali occipite prominente: flessione – ostruzione processo di alveolarizzazione fibre muscolari tipo 1 - ST disfunzione autonomica virus indotta Stock 2010 Stock 2010: < 3 mesi 10-26% apnea;1.2-1.8% convulsioni/alterazioni coscienza/lieve encefalopatia. Risultati: variabilità FC e baroriflesso (PA) sono ridotti. Ipotesi infiammatoria: rilascio sistemico di citochine (IL1), azione centrale della PGE2 sul tronco (risposta al’ipossia); TNFα – febbre, astenia, perdita appetito, ipomotilità gastrica, nausea, vomito. Ohuma 2012, Szabo 2013, Tulloh 2014 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

FATTORI di RISCHIO per BRONCHIOLITE GRAVE in LATTANTI a TERMINE SANI Fattori predittivi di ricovero in TIP per l’avvio di un supporto respiratorio O.R. C.I. 95% p Età post natale < 30g 8.382 2.352 (29.864) 0.001 Peso alla nascita < 2.5 Kg 1.910 0.452 (8.064) 0.378 RSV + 3.369 1.007 (11.270) 0.048 GB < 3200/mm3 5.228 1.403 (19.471) 0.014 Addensamento polmonare 1.089 0.604 (1.963) 0.776 PCR > 0.8 mg/dL 3.151 0.930 (10.673) 0.651 Papoff 2011 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

ESACERBAZIONI dell’ASMA in base alla FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI – nuovo approccio - Identificare ENDOTIPI SEVERI mediante il CLUSTERING APPROACH - Modificare la terapia in base all’ENDOTIPO ESACERBAZIONI dell’ASMA in base alla FISIOPATOLOGIA mastociti ANAFILASSI eosinofili TIPO 1 neutrofili TIPO 2 Powell 2016 profilo STORIA INGRESSO AGENTE DURATA RICOVERO A 12% wheezing e eczema wheezing rinovirus (66%) B 36% ------ RSV (89%) C 34% distress grave (82%) ≥ 7g D 17% distress lieve o assente (63%) Dumas 2016 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

GRAVITA’ CLINICA Modified Wood’s Clinical Asthma Score (M-WCAS) - valutato con paziente sveglio in assenza di pianto Score gravità clinica 0 - 3 LIEVE 4 - 6 MODERATA > 6 GRAVE RR HR < 2 mesi < 60/min 0-12 mesi < 160/min 2-12 mesi < 50/min 1-2 anni <120/min > 1-5 anni < 40/min 2-8 anni <110/min 6-9 anni < 30/min 10-14 anni < 20/min Duarte-Dorado 2013 Baraldi 2014 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

Inter Society Consensus RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE e TERAPEUTICHE - COMPARAZIONE Inter Society Consensus Italia 2014 NICE 2015 AAP Commitee on Infectious Diseases e AAP Bronchiolitis Guidelines Commitee 2014 Scottish Intercollegiate Guidelines Network CRITERI per l’ OSPEDALIZZAZIONE SpO2 < 92% non discusso <94% FR > 60/min INDAGINI Rx, esami ematici, EGA non di routine Aspirato NF utile per cohorting solo se somministrato palivizumab raccomandato per cohorting MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE e TERAPEUTICHE - COMPARAZIONE NICE 2015 AAP Commitee on Infectious Diseases e AAP Bronchiolitis Guidelines Commitee 2014 Scottish Intercollegiate Guidelines Network INTERVENTI fluidi suggerito sondino N/O G EV solo se: non tolleranza per os insufficienza respiratoria grave se necessario: - sondino N/O G - EV antibiotici non raccomandati giustificati se: intubazione e VM HFHO discusso non discusso salina ipertonica NEB non raccomandata raccomandata in pz. ospedalizzato broncodilatatori NEB (salbutamolo, ipratropio, adrenalina) HFHO: high flow humified oxygen MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

LINEE GUIDA ITALIANE 2014 – Supportive Therapy Oxygen therapy if O2Sat < 90-92% APP 2006 SIGN2006 Nebulized 3% hypertonic saline safe and effective, recommended Cochrane 2013 Morawetz 2011 Ralston 2011 Kusik 2007 Mandelberg 2010 Respiratory phisical Th acute phase not effective Cochrane 2012 Environment humidification insufficient evidence Cochrane 2011 Pharmacological Th Nebulized beta 2 – agonists not effective (th. trial of salbutamol is contemplated) Cochrane 2010 Hartling 2011 Nebulized adrenaline in ER - ↓ hospitalizations Skjerven 2013 Nebulized and systemic steroids Cochrane 2013 Blom 2010 Corneli 2007 Neb adrenaline + systemic steroids further studies are necessary Plint 2009 Antibiotics only in selected cases (bacterial co-infection/pre-existing diseases) Pinto 2012 Ribavirin only in selected cases (severe forme/pre-existing diseases) Nebulized DNAase Montelukast apparently not effective Zedan 2010 Amirav 2008 Bisgaard 2003, 2008 Proesmans 2009 Kim 2010 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE IN TIP Ospedalizzazione per bronchiolite: 2 - 10% 5 - 9% TIP AAP : assenza di indicazioni terapeutiche specifiche criteri di trasferimento in TIP criteri di avvio CPAP vs HFNC criteri di intubazione MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

CRITERI di TRASFERIMENTO dalla PEDIATRIA/PS in TERAPIA INTENSIVA Scadimento condizioni generali Apnee prolungate (≥ 15 sec) e ricorrenti o respiro irregolare Alterazioni della coscienza Ipossiemia: SpO2 ≤ 92% con FiO2 ≥ 0.6 Ipercapnia: PaCO2 ≥ 60 mmHg Acidosi respiratoria: pH ≤ 7,25 Alterazioni cardiocircolatorie: FC ≥ 180 o ≤ 80/min Turbe del ritmo Tempo di riempimento capillare ≥ 2 sec Indicazione all’intubazione tracheale o potenziale necessità di intubazione in urgenza e ventilazione meccanica MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

↓ affaticamento muscoli respiratori CPAP o HFNC ? Entrambi: PEEP ↓ resistenza (B1) PEEP previene atelettasia (C1) umidificazione ↓ muco (A1) edema interstiziale limita diffusione O2 (D) sforzo respiratorio causa collabimento delle alte vie (F) ↓ lavoro respiratorio ↓ affaticamento muscoli respiratori Sinha 2015 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

HFNC - meccanismo d’azione Scopo: fornire FLUSSO INSP che equivalga o superi il picco di flusso inspiratorio del paziente wash out spazio morto nasofaringeo riduzione della resistenza del nasofaringe gas caldo e umificato - migliora la conduttanza e la compliance polmonare - riduce il lavoro necessario al condizionamento dell’aria PEEP per reclutamento alveolare (?) Tempo 10 12 Flusso L/min 3 maschera 3L/min HFNC 10L/min Fattori: flusso, rapporto dimensioni canule/narici, leak (bocca) Dysart 2009, Limauro 2000, Spence 2007, Wilkinson 2007 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

La NIV ha modificato il trattamento e il decorso della BRONCHIOLITE SEVERA? NIV +2.8% per anno ET -1.4% per anno durata ricovero PICU giorni p No PPS 1.08 (±1.81) < 0.001 NIV suc. vs ET only and NIV failed NIV success 2.38 (±2.43) ET only 5.19 (±6.34) NIV failed 8.41 (±3.44) PPS (positive pressure support – NIV o IV) Ganu 2012 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017 LOS: 2.38 ± 2.43 days

CPAP o HFNC ? RCT Trials study setting population intervention Sinha 2015 study setting population intervention comparator PO results Bueno Campana 2014 2 urban secndary ped hosp units 74, ≤ 6 mo moderate HFNC 6-8L/min neb adrenaline 0.5mL/Kg neb adrenaline 0.5mL/Kg + hypertonic saline 3% Q4h RACS at time points < 36h no difference 5 patient ins in each group required admission to PICU Hilliard 2012 tertiary ped hospital 19, 0.3-11.3 mo (median age 3mo) moderately severe 4-8L/min headbox oxygen SpO2 at 8h median SpO2 higher in HFNC group at 8h (100% vs 96%, p=.04) none required PICU Milesi 2013 PICU 19 < 6 mo median age 7,5 wk severe NCPAP 6 cmH2O warmed humified O2 max 2.5L/min M-WCAS at baseline and 6h reduction in NCPAP reduction: M-WCAS, FiO2, pCO2 at 6h no difference in HR or RR 4 of 9 in control group switch to CPAP (for ↓m-WCAS) Thia 2008 HDU 31 < 1 y median age 2.5 mo pCO2 > 45 mmHg 5-6 cmH2O standard Th followed by crossover control group standard Th for 12 h change in pCO2 at baseline and 12h and 24h greater reduction pCO2 in CPAP first (p<.015) No difference in RR or HR 1 required ventilation MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

CPAP o HFNC ? HFNC versus nCPAP for initial respiratory management of acute viral bronchiolitis in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study) AGE (days): 40 (35) Preterm: 18.3%. BPD: 1,4%. SGA: 7% FiO2: 0.30 (12) mWCAS: 4 (1). SpO2 95% (5) pH: 7.28 (0.1) pCO2 mmHg: 60 (14) CPAP Infant Flow Ventilator FlexiTrunk Infant interface + ventilator +7 cmH2O Values are mean (SD) or numbers (%) HFNC Optiflow 2L/Kg/min P release valve 45 cmH2O Milesi 2017 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

CPAP o HFNC ? HFNC versus nCPAP for initial respiratory management of acute viral bronchiolitis in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study) Milesi 2017 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

passaggio da HFNC a CPAP +6/+7 CPAP o HFNC ? FALLIMENTO HFNC FALLIMENTO NCPAP CRITERI: aumento di 1 punto mWCAS aumento della FREQUENZA RESPIRATORIA > 10 atti/min (e comunque > 60/min) aumento di 1 punto EDIN più di 2 episodi di apnea severa all’ora (richiesta ventilazione con maschera) CRITERI: aumento di 1 punto mWCAS aumento della FREQUENZA RESPIRATORIA > 10 atti/min (e comunque > 60/min) aumento di 1 punto EDIN più di 2 episodi di apnea severa all’ora (richiesta ventilazione con maschera) se aumento dello score EDIN valuta livello di sedazione e considera eventuale passaggio a HFNC 2L/Kg/min passaggio da HFNC a CPAP +6/+7 Milesi 2017 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

CPAP o HFNC ? HFNC versus nCPAP for initial respiratory management of acute viral bronchiolitis in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study) Primary Outcome nCPAP (n=71) HFNC (n=71) p pt.at least one failure, n (%) 22 (31) 36 (50.7) 0.001 ↑ mWCAS, n (%) 10 (14,1) 21 (29.6) 0.04 mWCAS before switch 4 (1) 0.90 ↑ RR, n (%) 8 (11.3) 19 (26.8) 0.03 RR value before switch 46 (11) 58 (21) ↑ EDIN score, n (%) 13 (18.3) 6 (8.5) 0.14 EDIN score before switch 6 (4) 3 (3) 0.02 Apnea, n (%) 2 (2.8) 5 (7) 0.698 Values are mean (SD) or numbers (%) Secondary Outcome nCPAP (n=71) HFNC (n=71) p INTUBATION, n (%) 3 (4.2) 5 (6.9) 0.72 Invasive ventilation (h) 6.7 (36) 19 (44) 0.487 Skin lesions, n (%) 6 (8.5) 2 (2.8) 0.27 PICU LOS (days) 7.5 (13) 6.2 (6) 0.44 Milesi 2017 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

CPAP o HFNC ? HFNC versus nCPAP for initial respiratory management of acute viral bronchiolitis in young infnts: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study) CPAP HFNC a 24h p 0.05 a 12h p 0.04 Milesi 2017 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

HFNC - indicazioni e utilizzo mod. da Milési 2014 Selezione paziente bronchiolite moderata o severa si IRA tipo 1 (ateletassia, edema polmonare, polmonite) forse asma moderato svezzamento VMI Successo miglioramento dei parametri: FR, FiO2, FC, comfort 24 h Divezzamento 0.2 L /Kg/min ogni 2h Impostazioni misura nasocannula : 50-70% diametro narici umidificazione: 34-37 °C FiO2: per raggiungere SpO2 92-97% Flusso: < 1 anno: 2L/Kg/min > 1 anno: 1L/Kg/min (max 20-30L/min) 30-60 min FiO2 < 0.30 Flusso 0.5 L /Kg/min sospensione Fallimento peggioramento dei parametri: FR, FiO2, FC, comfort Monitoraggio in PED o TI coscienza pervietà vie aeree FC, movimenti toracici, FiO2, SpO2, m-WCAS FR, PA comfort – dolore (EDIN) 30-60 min TI avvia NIV / IV MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

SEDAZIONE – procedure, intubazione, VM KETAMINA EFFETTI DOSE DIPENDENTI Ansiolisi Analgesia Amnesia Sedazione dissociativa Anestesia Altri effetti: Lieve depressione respiratoria BRONCODILATAZIONE Effetti cardiovascolari: ↑ BP e HR DOSE - bolo lento EV : 1-2 mg/kg - infusione continua: 10-40 g/kg/min EFFETTI COLLATERALI LARINGOSPASMO secrezione salivare e tracheo-bronchiale vomito SNC: ICP e CBF, allucinazioni, convulsioni in pz con bassa soglia Nell’attacco asmatico acuto l’interazione «cuore-polmoni» è significativa e va considerata nella scelta dei farmaci. Il propofol ha un effetto broncodilatatore ma anche vaodilatatore e quindi può precipitare l’instabilità emodinamica. Laher 2017, Hendaus 2016, Leatherman 2015 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

SEDAZIONE – procedure e intubazione KETAMINA EFFETTI RESPIRATORI PERIFERICO - BRONCODILATORE inibizione dei recettori nicotinici e muscarinici post-sinaptici blocco canali del Ca++ voltaggio dipendenti inibizione reuptake catecolamine aumento concentrazione catecolamine soppressione della fagocitosi dei macrofagi aumento della secrezione di muco riduzione reattività delle vie aeree ad allergeni CENTRALE - CONTROLLO del RESPIRO dati discordanti in letteratura – effetti minori degli oppiacei - sedazione / intubazione nei pazienti pediatrici con attacco asmatico acuto - farmaco broncodilatatore nel paziente pediatrico non responsivo ad altri farmaci Jat 2012: pz 2 mesi – distress non responsivo a O2, adrenalina/salbutamolo/ipratropio aer, idrocortisone, aminofillina/magnesio solfato/terbutalina ev Agrawal 2014: 2 anni H1N1 Jat - Cochrane 2012: ketamina vs placebo – nessuna evidenza di beneficio in pz che falliscono la tx standard per l’attacco asmatico acuto Petrillo 1001, Shlamovitz 2011, Jat 2012, Agrawal 2014 Hendaus 2016 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

TERAPIA FARMACOLOGICA principio aerosol EV SALBUTAMOLO - soluzione 0.5% in 2.5 ml di SF - bolo: 10 µg/kg in 10 min - infusione continua: 0.2 µg/kg/min aumentare la dose di 0.1 µg/kg/min ogni 15 min (max 2 µg/Kg/min) N.B.: causa acidosi lattica ipoKaliemia 0.5 mL = 10gtt = 2.5 mg ≤ 5 anni 1 mL= 20 gtt = 5 mg > 5 anni usare O2 a 6-8 L/min - spray 100 mcg/puff 2-4 puff in 1-2 min con distanziatore N.B.: - ripetere la somministrazione ogni 20 minuti nella 1aora inalazione continua in casi gravi assorbimento sistemico: 2-4 anni 5.4% > 5 anni 9.6%-11% MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

TERAPIA FARMACOLOGICA principio aerosol IPRATROPIO BROMURO - soluzione 0.025% 250 mcg = 20 gtt < 12 anni 500 mcg = 40 gtt > 12 anni ogni 20 minuti per 3 dosi N.B.: - nell’asma grave utilizzo al 1o aerosol - ripetuto ogni 2-4 ore secondo giudizio medico sempre alla stessa dose - agisce dopo 20 minuti e l’azione massima si ha dopo 60 minuti - scarso assorbimento sistemico - segnalati episodi di broncocostrizione paradossa principio OS / EV / IM METILPREDNISOLONE carico: 2 mg/Kg (max 60 mg) mantenimento: 0.5 mg/Kg ogni 6h (max 120 mg/die) N.B.: se IM solo sale acetato MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

ASSISTENZA RESPIRATORIA E ALIMENTAZIONE nella bronchiolite – cosa fare? CPAP ALIMENTAZIONE per OS CONTROINDICATA HFNC SE ALTERAZIONI della COSCIENZA o SEDAZIONE in CORSO: ALIMENTAZIONE per OS CONTROINDICATA Slain 2017. Studio retrospettivo: 70 pazienti (età media 5 mesi) Eventi avversi: «distress respiratorio» , correlato dall’osservatore al pasto, e «vomito» Outcome: alimentazione precoce (entro 16h dall’avvio HFNC) Sochet 2017. Studio prospettico monocentrico: 132 pazienti (età media 8 mesi). NGT 3%, biberon 86%, seno 11%. Eventi avversi: «respiratory failure», con evidenza di aspirazione clinica o radiografica, e «interruzione pasti >8h» Outcome: interruzioni nutrizione 9.1% - tachipnea (meno frequenti vomito, aspirazione, intolleranza alimentare) PICU LOS 2.2 d vs 3.2 d (p 0.006) HFNC 26 h vs 53.5 h (p 0.002) Slain 2017. Early feeding: primi 2 turni cioè 16h HFNC e aspirazione: Hernandez 2002 e Kim 2007 – macrofagi con inclusi di lipidi nel lavaggio laringeo – GERD vs aspirazione?? PICU LOS 2.3 d vs 4.8 d (p 0.01) HFNC 1.6 d vs 2.6 d (p 0.01) Time to 100% nutritional goals 1.4 d vs 2.3 d (p 0.03) MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

INTUBAZIONE e VENTILAZIONE MECCANICA Incidenza intubazione bronchiolite 0.7-0.8% Milesi 2017, Sochet 2017 asma severo 0.55% Sankeert 2014 INDICAZIONI all’INTUBAZIONE CIANOSI IPOSSIA : PaO2 ≤ 60 mmHg nonostante HFNO/NCPAP IPERCAPNIA: PaCO2 in aumento > 50 mmHg BRADICARDIA ACIDOSI PERSISTENTE RIDUZIONE del LIVELLO di COSCIENZA SEGNI di ESAURIMENTO: respiro paradosso, silenzio respiratorio, arresto respiratorio CALIBRO NON cuffiato CUFFIATO pretermine EG sett/10 non utilizzare a termine 3.5 < 1 anno 3.5 – 4 3.0 – 3.5 1 – 2 anni 4.0 – 4.5 3.5 – 4.0 > 2 anni ETA’ aa/4 + 4 ETA’ aa/4 + 3.5 LUNGHEZZA orale ETA’ aa/2 +12 Ø x 3 (fino a 12 aa) nasale ETA’ aa/2 +15 --- European Resuscitation Council Guidelines 2010 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

VENTILAZIONE MECCANICA dell’ ATTACCO ASMATICO ACUTO Recommended initial ventilator settings in patients with asthma Parameter Setting Mode Volume preset FiO2 Adjust to SaO2 > 94% Peak Inspiratory Pressure (PIP) limit Adjust to level above peak airway pressure Plateau pressure (Pplat) Monitor to keep < 20 to 30 cmH2O Positive end-expiratory pressure 0 cmH2O if paralyzed and sedated, can use low levels to balance the PEEPi in the non paralyzed patient Tidal volume 4 to 6 mL/Kg Respiratory rate 6 to 10 breaths/min I:E ratio 1:4 or 1:5 Expiratory time 4 to 5 seconds below physiologic rate for age PEEPi: intrinsic PEEP. Mechanically Ventilating the Severe Asthmatic. Laher 2017 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

VENTILAZIONE MECCANICA dell’ ATTACCO ASMATICO ACUTO Ostruzione bronchiale ↓ Flusso ESP ↑ FRC Pressure PPK PPLAT PRES PALV Auto - PEEP Auto PEEP o PEEPi PEEPi: intrinsic PEEP. PRES: inspiratory flow resistive pressure Flow INSP Pause EXP Pause Il flusso persiste alla fine dell’ESP indicando che la P alveolare è maggiore della P nel circuito Leatherman 2015 MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

CONCLUSIONI – cosa fare nel nostro reparto? ADOTTARE i CRITERI di TRASFERIMENTO in TERAPIA INTENSIVA ADOTTARE uno SCORE CLINICO all’INGRESSO e a OGNI VARIAZIONE TERAPEUTICA INTRODURRE la SEDAZIONE con KETAMINA ADOTTARE i CRITERI di VALUTAZIONE per DEFINIRE il FALLIMENTO dell’ASSISTENZA RESPIRATORIA in CORSO UNIFORMARE il COMPORTAMENTO INFERMIERISTICO in MERITO alla SOMMINISTRAZIONE della NUTRIZIONE ORALE in CORSO di VENTILAZIONE NON INVASIVA Early feeding: primi 2 turni cioè 16h MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

Grazie Buon Natale MASTER II LIVELLO - TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0-18 anni) Roma 15 dicembre 2017

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