CASO CLINICO 3

Sintomatologia Attuale Presentazione del caso clinico Riferimenti Dati di base Nome Età 67 Condizioni attuali e/o storiche Riferisce sensazione di fastidio in sede dorso-lombare da una settiamna e da 5 giorni insorgenza di dolore Menopausa da 15 anni Ridotta attività fisica (8Kcal/Kg/die) Apporto calcio dietetico: 950mg/die Obiettivo Riduzione della sintomatologia dolorosa Sintomatologia Attuale Dolore dorso-lombare da circa 5 giorni

Anamnesi Fisiologica Allergie Menopausa Gravidanze Riferimenti Dati di base Appetito Buono Digestione Regolare Alvo Peso nell’ultimo anno: BMI: 23.5 Kg/m² Altezza 168 cm Diuresi Sonno Ritmo sonno-veglia controllato Russamento No Fumo Alcol Mezzo bicchiere di vino ai pasti Allergie Menopausa Da 15 anni Gravidanze 2 gravidanze (non ha allattato)

Anamnesi Familiare Riferimenti Dati di base Malattie nel gentilizio Madre deceduta 15 anni fa per complicanze insorte dopo frattura di femore (83 anni) Padre deceduto all’età di 67 anni per tumore pancreatico Malattie dei parenti Presente artrosi diffusa nella famiglia paterna

Anamnesi patologica remota Riferimenti Dati di base Ipertensione arteriosa Si Sindrome ansioso-depressiva Ipercolesterolemia Interventi chirurgici Si. Colecistectomia sinistra Isterectomia per fibroma (2 anni dopo menopausa) Pacemaker per blocco atrio-ventricolare totale diagnosticato durante indagini specialistiche per episodi lipotimici

Anamnesi patologica prossima Riferimenti Dati di base Perchè è venuto a consultarmi ? Dolore in sede dorso-lombare da 5 giorni con irradiazione alle ginocchia; Il dolore è più accentuato durante le attività fisiche o dopo lunghi periodi di ortostatismo; la mattina non è molto accentuato al risveglio e nel corso della giornata trova beneficio con il riposo; il paracetamolo, assunto anche fino a 3 volte al giorno, riduce solo lievemente il dolore. In passato riferisce di aver presentato stessa sintomatologia, durata non più di 2 mesi Terapie in corso Ramipril 5 mg/die Paroxetina 20mg/die Simvastatina 20 mg/die Acido acetilsalicilico 100 mg/ Macrogol (3350)+sodio bicarbonato+sodio cloruro+ potassio cloruro per stipsi (assunzione occasionale) Paracetamolo 1000mg (2/ die) da una settimana in relazione al dolore dorso-lombare

Esame obiettivo [1/2] Riferimenti Dati di base Spalla, Gomito Condizioni generali Buone; paziente vigile e orientata nel tempo e nello spazio Testa e collo Marcato ipotono-trofismo SCM; dolorabilita nella flesso-estensione del collo Muscoli, Cartilagini, ossa Riduzione della massa e del tono muscolare, particolarmente accentuata agli arti inferiori Torace MVF lievemente ridotto, FVT conservato, basi ipomobili, ronchi e sibili grossolani emiambito destro Addome Addome globoso, trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda, né dolorabile, peristalsi presente e vivace Pelvi-retto Non linfonodi palpabili in sede inguionale Pressione arteriosa, Fc, Temperatura corporea Attività cardiaca valida, ritmica con FC=65 bpm; PA=120/75, non segni di scompenso periferico o turgore delle giugulari Spalla, Gomito Non dolorablità alla mobilizzazione attiva e passiva Genitali esterni Normoconformati; mucose ipoidratate Pelle, Annessi cutanei Cute secca e mucose ipoidratate

Esame obiettivo [2/2] Riferimenti Dati di base Polso, mano Noduli di Heberden e rizoartrosi Anca, Ginocchio Lieve varismo ginocchia bilaterale; dolorabilità nella flesso-estensione attiva delle ginocchia Caviglia Piede Nessuna limitazione funzionale Rachide Dolorabilità nelle flesso-estensione del rachide con limitazione funzionale VAS= 6/10 (assunzione paracetamolo un’ora prima) e dolore centrale su L5 evidente anche alla digitopressione su processo spinoso e trasversi bilateralmente; evidenza di ipertrofia del tessuto adiposo in corrispondenza di L5 (cellulalgia dolorosa) valutata con Algometro di Fischer (soglia pressoria: 5Kg/f ) Bacino Dolorabilità su sacro-iliaca bilateralmente evidente sia a riposo che nel movimento attivo e alla digitopressione Non grossolani segni di infiammazione alle articolazioni esaminate Cammino Andatura conservata a base ristretta, lievemente insicura nei passaggi di postura

Esami di routine Riferimenti Dati di base VES prima ora 23mm (<20) Emocromo (nella norma) Lieve anemia (Hb 11.5 gr/L) Elettroforesi proteine nella norma (Albumina ) 3.8 gr/dL Ionogramma nella norma calcio 9.7 mg/dL (normalizzato albumina sierica 9.9 mg/dL) AST, ALT, ALP e gamma-GT Nella norma creatinina 0.9mg/dL azotemia 21mg/dL TSH PCR 0.3 mg/dL (<0.5)

Esami di 2° livello [1/2] Riferimenti Dati di base Densitometria ossea lombare e femorale Osteopenia lombare e a livello femorale RM colonna in toto Riduzione di spessore e evacolizzazione dei dischi intervetebrali a livello C5-C6 C6-C7 e a livello D6-D7 D7-D8 e a livello L3-L4 L4-L5 e L5-S1. Presenza di protrusione del disco intervertebrale a livello di L5-S1 paramediana bilaterale. Rx mani Arotropatia trapezio-metacarpale bilaterale. Fenomeni artropatici in sede IFP e IFD. Rx torace Nessuna evidenza Rx colonna dorso-lombare in ortostasi Spondiloartrosi senza scivolamento dei metameri vertebrali esaminati; presenza di sacro tendente all’orizzontale. Rx ginocchia bilaterale in ortostasi Artrosi femororotulea bilaterale di grado medio a destra spine tibiali appuntite Ecocardiogramma negativo Scintigrafia ossea Aree ipercaptazione di natura artosica a livello delle articolazioni sacro-iliache

Esami di 2° livello [2/2] Riferimenti Dati di base VES 28 PCR 0,6 (v.n. < 0,5) Analisi del cammino (T0) Elevato picco di forza (F1) nella fase di impatto bilaterale e ridotta forza di spinta bilateralmente (F3) Valutazione algometrica con algometro di FISHER su L5 Soglia pressoria pari a 5 Kg/F

Esami di e/o visite specialistiche Riferimenti Dati di base Visita cardiologica Quadro compatibile con cardiopatia ipertensiva e aritmia. Visita neurologica Quadro compatibile con la normalità. Visita Fisiatrica Quadro di artrosi grave poli distrettuale con limitazione del movimento e disallineamento corporeo Nessuna visita Proseguire con il nodo successivo

Diagnosi Riferimenti Osteoporosi primitiva Morbo di Paget osseo Artrosi polidistrettuale con spondiloartropatia dorso-lombare Artrite reumatoide Spondiloartrite DISH

Terapia Riferimenti Dati di base Tramadolo FANS Corretta Proseguire terapia con paracetamolo FANS con inibitore di pompa protonica Oppiaceo in associazione con paracetamolo MORFINA COX-2 INIBITORE Terapia infiltrativa con acido ialuronico (ginocchio) o polinucleotidi

Aggiornamento caso Alla paziente viene prescritto: Ibuprofene 600 mg 3/die Terapia intraarticolare con Acido Ialuronico Valutazione specialistica fisiatrica La paziente chiama dopo 8 giorni riferendo senso di nausea e bruciori di stomaco, inoltre riferisce che il cardiologo, consultato dopo le prescrizioni terapeutiche ha sconsigliato l’uso di FANS in associazione con la cardioaspirina Viene pertanto prescritta terapia con Etoricoxib 60mg (1cp/die per 3 settimane) Dopo circa 45 giorni la paziente richiama dicendo che dopo il ciclo di terapia il dolore si è ridotto in maniera significativa e che ora sta molto meglio  Si effettua visita di controllo con analisi del cammino e misurazione della soglia pressoria al dolore con Algometro di Fischer. Analisi del cammino: persiste valore elevato di F1 (picco di forza nella fase di impatto) ma risulta aumentata la forza di spinta (F3) Algometro di Fischer su L5: soglia pressoria pari a 8Kg/f (aumento di 3 punti rispetto alla rilevazione precedente) Si suggerisce di assumere nuovamente Etoricoxib 60 mg al bisogno per 10-15 giorni, in caso si ripresentasse la sintomatologia dolorosa  e di richiamare prima di prolungare ulteriormente la terapia