RINITI La rinite è un processo infiammatorio che interessa la mucosa delle cavità nasali Raffreddore Il più comune processo infettivo a carico della cavità nasale è il raffreddore, patologia causata da vari virus tra i quali primeggiano i Rhinovirus. È questo un genere ricco di sierotipi – più di 100 – che danno luogo ad una immunità tipo-specifica ( facilità alle reinfezioni) e che si trasmettono con grande efficienza per via erea da soggetto a soggetto ( alta contagiosità) Nel comune raffreddore, dopo 1-3 giorni di incubazione, il paziente avverte: • malessere generale • starnuti • rinorrea (secrezione mucosa dal naso) • ostruzione delle vie aeree nasali • incapacità di percepire gli odori (anosmia) • Le cavità nasali sono piene di secrezioni fluide e trasparenti • Nei giorni successivi le secrezioni possono divenire purulente (dense e maleodoranti) nel caso in cui si sovrapponga un’infezione batterica; rare le sovrainfezioni micotiche. • In assenza di complicanze invece il raffreddore comune si risolve spontaneamente nel giro di 4-5 giorni Altri virus possono determinare una rinite clinicamente sovrapponibile al raffreddore: Coronavirus, Virus influenzali, Virus parainfluenzali, RSV, Virus Coxsackie, Virus ECHO, Adenovirus

SECREZIONI NASALI Indagini microbiologiche: Materiali prelevati a livello delle coane nasali non trovano indicazione per la diagnosi di rinite o sinusite. Non esiste un protocollo di indagini standard. Le indagini microbiologiche sono di norma eseguite in modo mirato; è prevista la ricerca di: - Staphylococcus aureus, per alimentaristi, soggetti candidati al trapianto d’organo oppure sottoposti a trattamenti dialitici; - Aspergillus spp per screening pretrapianto o di sorveglianza dopo trapianto d’organo o di midollo. Per altre indagini è necessario contattare direttamente il laboratorio. Ad esempio per: - Neisseria meningitidis, in pazienti affetti da sospetta meningite meningococcica o loro conviventi; - Bordetella pertussis, nel sospetto di pertosse; - Klebsiella ozenae, nel sospetto di ozena; - Corynebacterium diphtheriae, nel sospetto di difterite o per accertare lo stato di portatore. Procedura di prelievo 1. inumidire il tampone con soluzione fisiologica, o acqua distillata, sterile; 2. inserire e ruotare il tampone sulle pareti delle coane nasali; 3. riporre il tampone nel contenitore contenente l’apposito terreno di trasporto. Conservazione ed invio: nel caso di ricerca mirata di Neisseria meningitidis è imperativo l'inoltro immediato del campione; per le altre ricerche i campioni possono essere conservati (al massimo dodici ore) a temperatura ambiente.

SINUSITE La sinusite è l'infiammazione della mucosa che riveste particolari cavità ossee situate nel massiccio facciale: i seni paranasali. • Seni mascellari • Seni etmoidali • Seni frontali • Seni sfenoidali Tali cavità sono in comunicazione con le fosse nasali - Come situazione più comune, le sinusiti insorgono in forma acuta come complicanze batteriche del raffreddore, quando viene compromessa la pervietà degli orifizi con cui i seni si aprono nelle fosse nasali - Sintomi persistenti possono suggerire la diagnosi di sinusite (>10 gg sinusite acuta; > 30 gg sinusite cronica) - Febbre > 39°C e scolo nasale purulento suggeriscono un’infezione secondaria batterica dei seni paranasali Eziologia dalla rinosinusite acuta negli adulti altri

ASPIRATI DAI SENI PARANASALI Il ripetersi di episodi di sinusiti può determinare il passaggio da forma acuta a forma cronica in cui sono più frequentemente coinvolti i germi anaerobi e gli streptococchi orali Per estensione dell’infezione, le sinusiti possono dare origine a osteomieliti meningiti, ascessi encefalici ASPIRATI DAI SENI PARANASALI Viene ricercata la presenza di Streptococchi, Stafilococchi, Emofili, Neisserie, Moraxella, Enterobatteri, bacilli Gram negativi non fermentanti e, se il campione è idoneo, anche di batteri anaerobi. Per la ricerca di altri microrganismi occorre una richiesta specifica. Il materiale aspirato deve essere ottenuto dal Medico specialista ORL; immediatamente dopo il prelievo deve essere eliminata l’aria dalla siringa, e quindi deve essere inviato subito al laboratorio( la permanenza del materiale nella siringa non deve superare i trenta minuti poichè l’ossigeno diffonde gradualmente dalle pareti). Ogni altro materiale biologico (lavaggi o tamponi nasofaringei) non è idoneo per la diagnosi eziologica poiché sarebbe indistinguibile la flora batterica residente da quella che causa il processo infettivo .

- Interessa prevalentemente i bambini di 5-15 anni. FARINGITE - E’ un processo infiammatorio del faringe, ipofaringe, ugola e tonsille, che può essere causato da virus o batteri. - Interessa prevalentemente i bambini di 5-15 anni. - Il contagio avviene per via aerea, o attraverso le goccioline di Flugge. • Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica • Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica

TAMPONE FARINGEO Le indagini microbiologiche su essudato (o tampone) faringeo sono di norma indirizzate alla ricerca degli Streptococccchi beta emolitici dei gruppi A, B, C, F, G. Particolarmente importante è la ricerca verso lo Streptococcus pyogenes (Streptococco beta-emolitico di gruppo A), per diagnosi di faringotonsillite o ricerca di portatori.; è da ricordare infatti la responsabilità eziologica di Streptococcus pyogenes nel determinare la malattia reumatica. In caso di sospetto di altre forme cliniche è necessario che siano presi contatti direttamente con il laboratorio di Microbiologia. E' il caso, ad esempio delle ricerche per: - Neisseria meningitidis, in pazienti affetti da sospetta meningite meningococcica o loro conviventi; - Corynebacterium diphtheriae, in caso di sospetta difterite o per accertare lo stato di portatore; - faringite sintomatica in pazienti (o partner sessuali di pazienti) affetti da gonorrea ( Neisseria gonorrhoeae); - lieviti, nel mughetto o candidosi orofaringea, faringotonsillite da altri possibili agenti batterici( ad es. Arcanobacterium haemolyticum).

Conservazione ed invio Procedura di prelievo Si raccomanda di eseguire il tampone faringeo lontano dall’assunzione di cibo: la stimolazione del faringe potrebbe indurre il riflesso del vomito; 1. rivolgere il paziente verso una sorgente appropriata di illuminazione, per visualizzare la sede ove operare il prelievo; 2. premere la lingua con un abbassalingua; 3. guidare il tampone fino alla parte posteriore del faringe avendo cura di non toccare la lingua, le arcate dentarie, il velopendulo e le pareti laterali del cavo orale; 4. strisciare “energicamente” il tampone tra i pilastri tonsillari, premendo sulle cripte tonsillari; 5. verificare che il tampone abbia raccolto secrezioni e/o essudato tonsillare o faringeo; 6. riporre il tampone nel contenitore contenente l’apposito terreno di trasporto. Conservazione ed invio 1. nel caso di ricerca mirata di Neisseria meningitidis o N. gonorrhoeae è imperativo l’inoltro immediato del campione al laboratorio; 2. per le altre ricerche i campioni possono essere conservati (al massimo dodici ore) a temperatura ambiente.

OTITE MEDIA sintomi e segni principali: - otalgia (dolore all'orecchio) - ipoacusia (riduzione della capacita dell'udito) - otorrea - infiammazione della membrana timpanica + mal di testa, febbre e vertigini, in base all'estensione e al tipo di infezione. La ipoacusia è determinata dalla presenza di liquido nella cassa timpanica, che riduce gli effetti del sistema di trasmissione della membrana timpanica e della catena degli ossicini (martello, incudine,staffa).

Fattori predisponenti dell’otite media acuta • età infantile (otite bilaterale) • infezioni delle alte vie respiratorie - nei bambini piccoli la tuba di Eustachio è più corta, ha un andamento più orizzontale, ed è più beante favorendo la risalita verso la cavità del timpano dei germi presenti nel faringe. - nell’età infantile, sono più frequenti le malattie delle alte vie respiratorie (virali); - le bronchioliti nei primi 6 mesi di vita sono spesso accompagnate da otite media. Eziologia dell’otite media acuta

Otite media acuta catarrale Forma più lieve di otite acuta, caratterizzata dal ristagno nella cassa del timpano di liquido mucoso o siero-mucoso che avrà la tendenza a riassorbirsi spontaneamente. Otite media acuta purulenta Agenti etiologici: il cosiddetto “TRIO INFERNALE” (responsabile anche di SINUSITI): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis È la forma più grave di otite acuta. La membrana timpanica è molto tesa e arrossata: rischio di rottura per l'aumento della pressione. Otite media cronica complicazione di una forma acuta purulenta. Etiologia: generalmente batteri anaerobi; più raramente aerobi Gram positivi (S. aureus, S. epidermidis…) e Gram negativi (E. coli; Pseudomonas …) Meno dolorosa rispetto alla forma acuta. Sintomi classici: otorrea purulenta e ipoacusia media. La malattia non curata porta alla perdita dell'udito. Il processo suppurativo può estendersi alle strutture vicine, con complicazioni come mastoidite cronica, ascesso cerebrale nel lobo temporale, e batteriemia.

La loro frequenza è favorita dalla modalità di trasmissione: POLMONITE Le infezioni delle basse vie respiratorie (polmoniti)costituiscono un'importante causa di morbosità e di mortalità, costituendo la sesta causa di morte nel mondo. La loro frequenza è favorita dalla modalità di trasmissione: la porta d'ingresso è rappresentata soprattutto dalle prime vie aeree. La polmonite è un un processo infiammatorio causato da un agente microbico, che interessa gli spazi alveolari o il tessuto interstiziale • L’insorgenza è caratterizzata da : - malessere, febbre ingravescente, - oppure può essere improvvisa con brividi (pneumococcica) • Negli adulti la tosse diviene produttiva con la formazione dell’escreato (consta di materiale purulento più o meno ricco di granulociti negli alveoli e nei bronchioli)

CLASSIFICAZIONE (epidemiologica) Polmoniti acquisite in comunità: in ambiente extraospedaliero Polmoniti nosocomiali: forme insorte in ambiente ospedaliero ad almeno 48-72 ore dal ricovero Polmoniti nell’ospite immunocompromesso

Indagini microbiologiche L’identificazione del microrganismo responsabile delle infezioni respiratorie attraverso le indagini colturali non è sempre facile per la difficoltà di ottenere materiale "rappresentativo" : la frequente contaminazione dell’espettorato con la flora commensale oro-faringea inficia spesso il risultato dell’esame. Dati clinicamente rilevanti possono essere ottenuti con l’emocoltura che deve essere eseguita in tutti i casi complicati da febbre (la positività, anche se non frequente, è altamente significativa), con l’esame colturale del liquido pleurico - quando è presente un versamento - oppure con il ricorso a tecniche invasive (tecniche broncoscopiche, broncoaspirato o biopsia). Le indagini sierologiche, importanti ai fini epidemiologici, si contraddistinguono per una utilità variabile ai fini clinico-terapeutici, a causa del ritardo dei tempi di diagnosi. Molto promettenti, ma attualmente ancora poco diffuse, si prospettano le tecniche di ricerca diretta (fluorescenza, PCR, ecc.) dei microrganismi nelle secrezioni delle vie respiratorie.

CAMPIONI BIOLOGICI PER LE INDAGINI COLTURALI NELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE: Materiali ad alto rischio di contaminazione salivare: - espettorato - aspirato da tracheostomia - aspirato bronchiale - lavaggio bronchiale Materiali raccolti con metodiche a bassa contaminazione salivare: - lavaggio broncoalveolare( BAL) - spazzolatura endobronchiale protetta( PSB) Biopsie polmonari Liquido pleurico Sangue ( emocoltura ) . MODALITA’ DI CARATTERE GENERALE PER LA RACCOLTA O PRELIEVO - Raccogliere i campioni preferibilmente prima della terapia antimicrobica; in caso contrario segnalarlo nel modulo di richiesta. - Contrassegnare tutti i campioni riportando cognome e nome del paziente, data e ora del prelievo in modo leggibile. - Inviare il campione al lab. di Microbiologia possibilmente entro 15 minuti dalla raccolta e comunque non conservarli oltre le due ore - Informare in anticipo il laboratorio nel caso di invio di materiali raccolti con metodica invasiva

ESPETTORATO L’espettorato è un materiale biologico scarsamente rappresentativo per la diagnosi eziologica di infezione delle vie aeree profonde. Dovrebbe essere raccolto solo da pazienti con polmonite o tosse produttiva e capaci di espettorare. In laboratorio l’idoneità del campione viene valutata applicando i criteri di Bartlett dopo colorazione con Gram: la presenza di numerose cellule epiteliali delle alte vie respiratorie, l’assenza o la scarsa presenza di polimorfonucleati e/o la presenza di cellule epiteliali “parassitate” da batteri normalmente presenti nella saliva rendono il campione non idoneo e sconsigliano di proseguire nelle indagini in quanto il risultato può essere fuorviante. In mancanza di una richiesta specifica, l’esame colturale di routine consiste nella ricerca semiquantitativa o quantitativa di : Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobatteri, Bacilli Gram negativi non fermentanti (Pseudomonas ...), Haemophilus spp., Brahnamella catharralis, Miceti. L’antibiogramma viene eseguito solo sui ceppi presenti in quantità numericamente significativa. Ricerche che richiedono l’utilizzo di terreni supplementari e/o tecniche diagnostiche particolari( ad esempio la ricerca per micobatteri) vengono eseguite solo su richiesta specifica. Altre indagini, come la ricerca degli anaerobi, non possono essere eseguite sull’espettorato.

Procedura di prelievo Per una corretta esecuzione delle indagini microbiologiche: - raccogliere l’espettorato preferibilmente lontano dall’assunzione di cibo; - rimuovere sempre eventuali protesi dentarie mobili; - raccogliere almeno 1 ml di materiale; non raccogliere in modo cumulativo i campioni respiratori; materiale necessario: Contenitore sterile a bocca larga, con tappo a vite - effettuare la raccolta preferibilmente in presenza di personale addestrato (infermiere o fisioterapista). Espettorato 1. grattare gentilmente, con spazzolino da denti o con tampone umidi, la mucosa interna delle guance, le gengive e la lingua; 2. sciacquare il cavo orale con acqua prima della raccolta del campione; 3. raccogliere l’espettorato dopo un colpo di tosse nel contenitore 4. evitare l'introduzione di materiale salivare o di secrezioni nasali nel contenitore per la raccolta. In caso contrario, ripetere la procedura dall'inizio. Numero dei prelievi: Un solo campione è, in genere, sufficiente in caso di polmonite batterica da germi comuni. Per diagnosi di infezione tubercolare sono consigliati tre campioni raccolti in mattine successive.

ASPIRATO ENDOTRACHEALE/BRONCHIALE questo materiale può essere raccolto in pazienti non intubati oppure intubati, aspirando le secrezioni che ristagnano in trachea. possibilità diagnostiche: Vale sostanzialmente quanto detto per l’espettorato LAVAGGIO BRONCHIALE il lavaggio bronchiale eseguito con broncoscopio flessibile a fibre ottiche è tecnica relativamente innocua e può risultare utile solo quando non sia possibile la raccolta di materiali più significativi possibilità diagnostiche: Il materiale non è idoneo per indagini microbiologiche (fanno eccezione i patogeni stretti quali Mycobacterium spp., Legionella spp., P. carinii e miceti filamentosi). LAVAGGIO BRONCO-ALVEOLARE Si tratta di metodica di elevate specificità e sensibilità , evitando la contaminazione del materiale con flora orofaringea. Possibilità diagnostiche : E‘ metodica indicata per tutte le ricerche batteriologiche, fungine, parassitologiche e virologiche. Nota Registrare la quantità di soluzione fisiologica iniettata( in almeno cinque aliquote di 20 ml o in almeno tre aliquote di 50 ml), e la sede del prelievo in relazione alla sede della lesione documentata radiologicamente. Per le indagini microbiologiche non vengono utilizzate le prime aliquote ("frazione bronchiale") ma sono invece usate le aliquote successive ("frazione alveolare"). La frazione bronchiale può essere utilizzata per ricerche di sicuri patogeni: Legionelle e Micobatteri

SPAZZOLATURA ENDOBRONCHIALE PROTETTA Possibilità diagnostiche Vale quanto detto per il lavaggio bronco-alveolare. Nota: la spazzola tagliata sterilmente, va posta in una provetta sterile contenente 1 ml di soluzione fisiologica sterile. LIQUIDO PLEURICO Possibilità diagnostiche La raccolta di liquido pleurico è indicata qualora siano presenti versamenti pleurici in corso di polmonite. Il campione è per definizione sterile: un risultato positivo può comportare indicazioni terapeutiche immediate. E’ possibile effettuare la ricerca dei batteri aerobi (esame colturale "di routine"), di batteri anaerobi, di Legionella spp., di Mycobacterium spp., di Nocardia spp., di C. neoformans e di miceti dimorfi. Talora vengono isolati microrganismi rappresentativi della flora cutanea (P. acnes, stafilococchi coagulasi negativi) il cui ruolo deve essere criticamente valutato. Prelevare (se possibile) 10-40 ml di liquido. Inviare la siringa con il contenuto, il più presto possibile in Microbiologia ( i batteri anaerobi sopravvivono pochi minuti in presenza di ossigeno).

Materiali messi a confronto * Le colture eseguite su campioni respiratori, ad alto rischio di contaminazione salivare, possono portare ad isolare e identificare ceppi batterici, singoli o multipli, espressione di semplice colonizzazione delle vie aeree, attribuendo impropriamente ad essi un ruolo patogeno **Altri materiali: campioni respiratori raccolti con metodiche protette, a bassa contaminazione salivare, BAL, PSB, liquidi pleurici, emocolture sono maggiormente in grado di determinare e confermare il ruolo eziologico dei batteri identificati “ La diagnosi microbiologica di Polmonite nosocomiale non dovrebbe basarsi su colture provenienti da aspirati endotracheali, in quanto la loro specificità varia tra il 29% e il 100% e la loro sensibilità tra il 52% e il 100%” “Lo spazzolamento bronchiale protetto e il lavaggio broncoalveolare con esecuzione di colture batteriche semiquantitative sembrano meglio riflettere l’eziologia, con una specificità rispettivamente del 60-100% e del 75-100%, e una sensibilità rispettivamente del 65-100% e dell’80-100%.”

Ruolo della Microbiologia nelle Polmoniti nosocomiali ( HAP, hospital-acquired pneumonia ) Il quadro delle HAP, ottenuto da una rete di indagini microbiologiche, eseguite nei diversi Centri, pone in evidenza: - la molteplicità dei microrganismi potenziali patogeni - l’elevata presenza di ceppi multiresistenti - la grande variabilità dei dati nelle diverse realtà e nel tempo Dal momento che l’intervento terapeutico non può essere dilazionato, un ruolo fondamentale del laboratorio è anche fornire al clinico un panorama aggiornato sull’epidemiologia locale dei patogeni, e delle loro resistenze, più frequentemente coinvolti nell’eziopatogenesi della polmonite nosocomiale nel loro presidio per intraprendere una terapia empirica ragionata, nell’attesa della… diagnosi microbiologica: isolare ed identificare il patogeno responsabile, avere il quadro delle sue sensibilità “in vitro” , e nei casi che non rispondono alla terapia necessariamente instaurata prima degli esiti microbiologici, può avere un impatto positivo e modificare favorevolmente l’esito della HAP.