Le Cure Palliative e il Fine Vita Dr. Olgiati Angelo S.C. Medicina Interna e Oncologia Medica Ospedale Civile di Vigevano 1 1 1 1

Outline: Le simultaneous care Bioetica del fine vita La sedazione terminale 2 2 2 2

Simultaneous care Per cure palliative intendiamo qualunque forma di trattamento che ha come obiettivo il controllo dei sintomi correlati prevalentemente al tumore nell'ottica di migliorare la qualità della vita ed il supporto al malato ed ai suoi familiari; Le cure sintomatiche palliative migliorano la qualità della vita e la performance dei risultati terapeutici se inserite precocemente insieme alle terapie antitumorali; I pazienti anziani sono di per sé una popolazione a maggior bisogno di cure palliative per la frequente coesistenza di comorbidità e disabilità e necessitano di essere valutati attraverso una valutazione multiparametrica dello stato di salute globale. 3 3 3 3

4 4 4 4

Le più recenti linee guida ASCO, ESMO, AIOM suggeriscono di considerare precocemente l'integrazione delle cure palliative nel percorso del trattamento antitumorale, per tutti i pazienti con malattia in fase metastatica e/o con importanti sintomi correlati alla malattia. La scelta di effettuare una chemioterapia in pazienti con neoplasia in fase metastatica deve avvenire all'interno di un percorso condiviso con il paziente, nel quale la relazione di cura rappresenta il primo atto terapeutico. Smith TJ et al. JCO 2012 5 5 5 5

Questo richiede un cambiamento culturale ed organizzativo, per condividere scopi, valori, programmazioni a livello di Unità Operative, Gruppi Multidisciplinari, Dipartimenti Oncologici e Servizi Territoriali. E' necessario pertanto identificare percorsi assistenziali ed organizzativi integrati ed utilizzare test di valutazione multidimensionale nei pazienti in fase metastatica, per rilevare e rispondere a tutti i sintomi ed i bisogni assistenziali. Smith TJ et al. JCO 2012 6 6 6 6

Outline: Le simultaneous care Bioetica del fine vita La sedazione terminale 7 7 7 7

Medicalizzazione del morire La medicina ha realizzato più progressi nel differire la morte negli ultimi cinquant’anni che in tutta la sua storia precedente; Tuttavia, la medicalizzazione può avere conseguenze indesiderate in certi casi: Il processo del morire può essere più lungo; Di conseguenza può risultare più doloroso; La morte risulta spesso annunciata con largo anticipo, c’è squilibrio tra capacità diagnostiche e capacità terapeutiche; La capacità di prolungare la vita può condurre a situazioni paradossali di carattere iatrogeno. 8 8 8 8

Accanimento terapeutico: la scelta di trattare aggressivamente il paziente anche quando le terapie non possono contrastare efficacemente la malattia e si limitano a differire il momento della morte, mantenendo tuttavia una qualità di vita insoddisfacente; Eutanasia: “buona morte”, ossia uccisione pietosa. È un atto che per sua natura e nelle sue intenzioni pone fine alla vita di una persona allo scopo di porre fine alle sue sofferenze; Suicidio assistito: variante dell'eutanasia, nella quale il medico si limita a fornire al paziente i mezzi per suicidarsi; Terapia del dolore e sedazione terminale: è controversa la tesi secondo la quale tali procedure possano effettivamente abbreviare la vita. E' lecito comunque accettare di indurre un certo abbreviamento della vita, perché si tratta di un effetto previsto, ma non inteso, di un atto terapeutico in sé giustificato. Togliere la coscienza non significa togliere la vita; 9 9 9

Etica del limite terapeutico Non la vita, ma le persone sono il valore incondizionato; occorre dunque agire nel migliore interesse delle persone, difendere e promuovere la loro vita finché ragionevolmente utile e senza trascurarne la qualità in nome della quantità; Questo comporta la disponibilità a riconoscere la necessità morale di un limite all’intervento terapeutico; ci sono situazioni in cui la rinuncia a ulteriori interventi e l’adozione di un approccio rivolto unicamente ai sintomi è non solo lecito ma doveroso. 10 10 10 10

L’uso proporzionato dei mezzi terapeutici La tradizione teologico-morale afferma che è sempre lecito rinunciare a mezzi straordinari per conservare la propria vita; Ordinari, o proporzionati, sono quei mezzi che offrono una ragionevole speranza di beneficio e possono essere attuati senza eccessiva spesa, dolore o altri inconvenienti; Occorre operare un giudizio che valuti diversi parametri: la quantità di vita, la qualità di vita, gli oneri fisici, gli oneri economici, gli oneri psicologici, gli oneri assistenziali. 11 11 11 11

Mezzi sempre proporzionati? In linea di principio, non ci sono mezzi sempre proporzionati: anche mezzi di sostegno vitale possono in certi casi diventare eccessivi perché incapaci di produrre altro beneficio che un “prolungamento precario e penoso” della vita; Per quanto riguarda la NIA: È un trattamento sanitario, che implica competenze mediche; È un trattamento generalmente proporzionato, ma può cessare di esserlo in casi estremi, ad esempio nelle fasi terminali della malattia oncologica o in condizione di perdita irreversibile della coscienza. 12 12 12 12

Il quadro legislativo Non esiste al momento nel nostro paese alcuna legge sulle direttive anticipate; “Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato” (CDM, art. 38)‏; Il disegno di legge approvato in Senato afferma che alimentazione e idratazione “sono forme di sostegno vitale e fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze fino alla fine della vita. Esse non possono formare oggetto di DAT”. 13 13 13 13

Le sanzioni giuridiche In Italia, come nella maggior parte dei paesi del mondo, l’eutanasia è un reato; Il Codice Penale prevede due fattispecie: - Art. 579, omicidio del consenziente: è punito con 6-15 anni di reclusione; se si tratta di minore o infermo di mente, o se il consenso è stato estorto, si applicano le norme sull’omicidio (non meno di 21 anni di reclusione)‏; - Art. 580, istigazione o aiuto al suicidio: è punito con 5-12 anni di reclusione, aumentati se si tratta di minore o infermo di mente; se minore di 14 anni si applicano le norme sull’omicidio. 14 14 14 14

La posizione deontologica Art 17: “Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte”; Art. 23: “Il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica”. 15 15 15 15

La posizione deontologica Art. 39: “In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichico-fisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico”. 16 16 16 16

Outline: Le simultaneous care Bioetica del fine vita La sedazione terminale 17 17 17 17

Sedazione terminale Sedazione terminale Scala di Rudkin (RS)‏ 1. paziente sveglio e orientato 2. sonnolento ma risvegliabile 3. occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata 4. occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso)‏ 5. occhi chiusi, non rispondente a stimolo tattile 18 18 18 18

Sedazione terminale 19 19 19

Quando Pazienti coscienti con sintomatologia incoercibile e refrattaria al trattamento; Dispnea non controllata con gli oppioidi; Emorragie, confusione e delirio, dolore ed epilessia; Pazienti non coscienti ma con grave sofferenza e con aspettativa di vita di ore/giorni. 20 20 20 20

Procedura Valutazione del caso clinico e conseguente decisione in equipe: strumenti scala di Rudkin e Pap score; Scelta condivisa con il paziente e/o i familiari; Consenso alla sedazione. 21 21 21 21

Come si fa 2 scelta: Lorazepam Induzione 2-5 mg in bolo lento ev; 1 scelta: Midazolam Induzione con 2,5-5 mg in bolo ev (valutare ogni 20 minuti il livello di sedazione ed in seguito ad intervalli regolari goni sei-otto ore); Mantenimento: 0,5-5 mg/ora in infusione continua sc o ev; 2 scelta: Lorazepam Induzione 2-5 mg in bolo lento ev; Mantenimento: 0,25-1 mg infusione continua sc o ev; Sospendere tutte le terapie non finalizzate al controllo dei sintomi; Idratazione con soluzione fisiologica 1000 ml nelle 24 ore; Assistenza infermieristica: cure igieniche, prevenzione ulcere da decubito; Rivalutare regolarmente lo stato emotivo dei familiari e la loro comprensione degli eventi; Supporto psicologico. 22 22 22 22

Grazie 23 23