IL NODULO TIROIDEO

GOZZO NODULARE Tiroide non necessariamente aumentata di volume con eccessiva crescita di una o più aree con alterazioni strutturali e/o funzionali, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale GOZZO NODULARE SEMPLICE In assenza di: Disfunzioni tiroidee Tireopatie autoimmuni Tiroiditi Tumori tiroidei

IL NODULO DELLA TIROIDE è…. Patologia frequente, con netta prevalenza femminile: dal 3 al 7 % della popolazione adulta ha un nodulo tiroideo palpabile, Noduli clinicamente evidenti sono presenti nel 6.4% delle donne e nel 1,5% degli uomini L’esame ecografico rivela la presenza di noduli tiroidei nel 20-76% della popolazione generale La frequenza nella popolazione generale è più alta nelle aree a carenza iodica solo una piccola percentuale di questi noduli palpabili è maligna (~5%)

QUAL’ E’ LA CAUSA DEL NODULO TIROIDEO?

I carcinomi rappresentano ~ 5% di tutti i noduli tiroidei La maggior parte dei noduli tiroidei sono espressione di patologie benigne I carcinomi rappresentano ~ 5% di tutti i noduli tiroidei

NODULI TIROIDEI: CAUSE Noduli benigni Noduli maligni Gozzo multinodulare Tiroidite di Hashimoto Cisti: colloidee, semplici o emorrag. Adenomi follicolari macrofollicolari microfollicolari Adenomi a cell. di Hurthle pattern macro o microfollicol. Carcinoma papillare Carcinoma follicolare minimamente o altamente invas. a cellule di Hurthle Carcinoma midollare Carcinoma anaplastico Linfoma primitivo della tiroide Carcinoma metastatico (polmone, rene, ecc..)

SEGNI E SINTOMI DI NODULO TIROIDEO noduli unici o multipli palpabili massa nel collo noduli unici o multipli palpabili aumento di volume in gravidanza danni estetici compressione o deviazione tracheale dispnea, tosse, disfagia dolore o ingrandimento per emorragia graduale comparsa di ipertiroiodismo adenopatia laterocervicale

Quali fattori suggeriscono la natura maligna di un nodulo tiroideo ? Molto sospetti Moderatamente sospetti Familiarità per carcinomi della tiroide Rapida crescita del nodulo Nodulo molto duro Fissità alle strutture adiacenti Paralisi di una corda vocale Linfoadenopatia regionale Metastasi a distanza Età < 20 o > 60 Sesso maschile Nodulo solitario Storia di irradiazioni al capo e collo Consistenza dura, fissità Nodulo > 4 cm, in parte cistico Sintomi di compressione: disfagia, disfonia, tosse, dispnea

INDAGINI DIAGNOSTICHE NODULO TIROIDEO INDAGINI DIAGNOSTICHE TSH FT3 e FT4 (se TSH < 0.5 mIU/ml) FT4 e ATPO (con TSH elevato) Calcitonina Ecografia (noduli multipli o solitari a varia ecogenicità) Agoaspirato (FNA) Scintigrafia (aree calde e/o fredde multiple o solitarie) TC o RMN

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI L’ECOGRAFIA ha lo scopo di: definire le dimensioni, la localizzazione e le caratteristiche del nodulo fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato (tecnica ecoguidata) per ridurre la percentuale di inadeguatezza La SCINTIGRAFIA ha come indicazione: pazienti con TSH soppresso per identificare i noduli caldi (iperfunzionanti)

ECOGRAFIA CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE SUGGESTIVE DI BENIGNITA’ E MALIGNITA’ NEI SOGGETTI CON GOZZO NODULARE BENIGNO MALIGNO Normale ecogenicità o iperecogenicità Calcificazioni grossolane Alone sottile, ben definito Margini regolari Mancanza di crescita invasiva No linfoadenopatia regionale Scarso flusso intranodulare al Doppler Ipoecogenicità Microcalcificazioni Alone irregolare o assente Margini irregolari Crescita invasiva Linfoadenopatia regionale Elevato flusso intranodulare al Doppler

AGOASPIRATO TIROIDEO CON AGO SOTTILE (FNA) Procedura semplice e sicura Aspira la componente fluida e solida Se eseguito in mani esperte è il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni Falsi positivi e falsi negativi < 5% Accuratezza diagnostica > 95% Seleziona i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico L’uso della guida ecografica ne aumenta l’efficacia diagnostica

Classificazione per la diagnosi citologica del nodulo tiroideo Categoria Diagnostica I Non diagnostico Ripetere la manovra, a meno che la lesione non sia rappresentata da una cisti pura. Ove possibile, attendere almeno un mese. II Benigno Follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA in caso di lesioni sospette all’ecografia, in accrescimento dimensionale o a giudizio del clinico e del citopatologo. III Lesione follicolare IV Atipia di significato indeterminato V Sospetto Exeresi chirurgica. Ripetere la FNA solo se necessario ulteriore materiale per tecniche ancillari. Esame estemporaneo raccomandato. VI Maligno Chirurgia nel carcinoma differenziato. Ulteriori accertamenti in caso di linfoma, lesioni metastatiche o carcinoma anaplastico. Exeresi chirurgica nella maggioranza dei casi. Considerare il follow-up solo nelle lesioni di piccole dimensioni prive di caratteri di sospetto ad una valutazione multidisciplinare. Esame estemporaneo non raccomandato.

NEOPLASIA FOLLICOLARE Sulla base della citologia ottenuta con FNA è quasi impossibile distinguere le neoplasie follicolari benigne da quelle maligne I carcinomi follicolari sono lesioni microfollicolari caratterizzate dall’ invasione capsulare o vascolare che non può essere identificata nei campioni ottenuti mediante FNA

NEOPLASIA FOLLICOLARE L’ ecografia e l’esame citologico mediante FNA non sono in grado di definire con esattezza la natura benigna o maligna delle neoplasie follicolari La definizione di benignità o malignità delle neoplasie follicolari è data dalla CHIRURGIA ESAME ISTOLOGICO

Noduli da sottoporre a FNA Nodulo unico Nodulo dominante in un gozzo multinodulare Noduli di qualsiasi dimensione con caratteristiche ecografiche sospette Noduli “freddi” in gozzi tossici diffusi Noduli cistici

Noduli da riesaminare con FNA Noduli che aumentano di volume Noduli che acquisiscono caratteristiche ecografiche sospette Noduli con precedente citologia non diagnostica

NODULO TIROIDEO: TERAPIA MEDICA NODULI BENIGNI, SOLIDI Terapia con L-tiroxina Scopo Sopprimere i livelli di TSH che costituisce un fattore di crescita per la tiroide normale e per i noduli. Mantenere i livelli di TSH in un range compreso fra 0.1 e 0.4 mU/L

NODULO TIROIDEO: TERAPIA MEDICA NODULI BENIGNI, SOLIDI Terapia con L-tiroxina Indicazioni Pazienti giovani e adulti fino a 50 anni di età con funzionalità tiroidea normale Nei pazienti di età superiore a 50 anni va esclusa una concomitante patologia cardiaca Dosaggio 1.5-2 mg/Kg/die (al mattino a digiuno) Evitare dosaggi che inducono una tireotossicosi !!!

NODULO TIROIDEO: TERAPIA La terapia soppressiva con L-T4 va individualizzata in base alle caratteristiche del singolo paziente (età, sesso, stato menopausale) valutando la presenza di fattori di rischio per eventi avversi che ne possano controindicare l’uso

E se il nodulo tiroideo è maligno?

IL CANCRO DELLA TIROIDE INCIDENZA IN AUMENTO Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di abitanti (M/F:1/4) L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. DECORSO ECCELLENTE Tasso di sopravvivenza a lungo termine libero da malattia: 90% in 20 anni FORME PIU’ AGGRESSIVE SCARSA RISPOSTA AL TRATTAMENTO DECORSO SFAVOREVOLE

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) 90% di tutti i tumori maligni della tiroide 1% dei tumori maligni umani Incidenza annuale 0,5-10/100.000 Incidenza annuale negli U.S.A 22.000 casi PROGNOSI FAVOREVOLE SOPRAVVIVENZA A 20 ANNI > 90 %

5 - 20 % CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE persistenza di malattia o sviluppo di recidive locali o regionali 5 - 20 % dei casi 10 % dei casi metastasi a distanza 5 % dei casi morte a causa della malattia

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI PRIMITIVI DELLA TIROIDE CANCRI EPITELIALI BEN DIFFERENZIATI Papillifero e Follicolare CANCRI SCARSAMENTE DIFFERENZIATI Variante del ca follicolare: “a cellule insulari” Varianti del ca papillifero: “a cellule alte” – “a cellule colonnari” Ca a cellule di Hürtle Ca anaplastico TUMORI RARI Linfoma Sarcoma A cellule squamose

Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer AJCC (2002) T1 : ≤ 2 cm T2 : 2-4 cm T3 : >4 cm limitato alla tiroide o tumore di qualsiasi dimensione con minima estensione extratiroidea (m. sternotiroideo o tessuti molli peritiroidei) T4 : tumore di qualsiasi dimensione con infiltrazione dei tessuti molli del sottocutaneo, laringe, trachea, esofago o nervo laringeo. < 45 anni Stadio I: senza metastasi Stadio II: con metastasi > 45 anni Stadio I: T1 N0 M0 Stadio II: T2 N0 M0 Stadio III: T1-3 N1 M0 Stadio IV: T1-4 N0-1 M1

I TUMORI DELLA TIROIDE Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità FATTORI PREDITTIVI DI ALTO RISCHIO Variabili del paziente Età <15 aa o >45 aa Sesso maschile Anamnesi familiare di ca tiroideo Variabili del tumore Tumore > 4 cm Malattia bilaterale Estensione extratiroidea Varianti scarsamente differenziate Tumori o metastasi che concentrano scarsamente il radioiodio Metastasi linfonodali Metastasi a distanza

FATTORI PREDITTIVI DI BASSO RISCHIO I TUMORI DELLA TIROIDE Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità FATTORI PREDITTIVI DI BASSO RISCHIO Età 15-45 aa Sesso femminile Anamnesi familiare negativa per ca tiroideo T1-T2 N0 M0 Vengono considerati a bassissimo rischio gli incidentalomi papillari di pochi mm completamente escissi, in assenza di precedente irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo controlaterale, linfonodi

Sopravvivenza a 5 anni in base all’istotipo e allo stadio di malattia Papillifero Follicolare I 100% II III 94% 79% IV 82% 37% Il ca follicolare ha una prognosi peggiore del ca papillare soprattutto negli stadi più avanzati

Trattamento del carcinoma differenziato della tiroide tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale terapia radiometabolica (131I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasi terapia soppressiva con L-tiroxina

Tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale Valutazione pre-operatoria Dopo aver posto la diagnosi di sospetto carcinoma differenziato della tiroide, prima dell’intervento chirurgico, vanno eseguiti: Ecografia del collo: evidenzia linfonodi sospetti RMN cervico-mediastinica nel sospetto di lesioni infiltranti le strutture adiacenti N.B. evitare TC con mdc: interferenza con l’uptake del radioiodio per mesi

Tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale Tiroidectomia Il gold-standard è la tiroidectomia totale quando la diagnosi di carcinoma è certa. In molti centri viene effettuata la tiroidectomia quasi totale

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Prognosi favorevole Tasso di sopravvivenza a 10 anni > 90 % 80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale 5-20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Anni dopo la terapia iniziale Mazzaferri EL & Kloos RT, 2002

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DEL CARCINOMA TIROIDEO Età (<25 anni, > 60 anni) Sesso (frequenza maggiore nei Maschi: 8% vs. 4%) Storia di pregresso trattamento radiante al capo e collo

Carcinomi differenziati della tiroide Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità FATTORI PREDITTIVI DI ALTO RISCHIO Variabili del paziente Età <15 aa o >45 aa Sesso maschile Anamnesi familiare di ca tiroideo Variabili del tumore Tumore > 4 cm Malattia bilaterale Estensione extratiroidea Varianti scarsamente differenziate Tumori o metastasi che concentrano scarsamente il radioiodio Metastasi linfonodali Metastasi a distanza

Carcinomi differenziati della tiroide Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità FATTORI PREDITTIVI DI BASSO RISCHIO Età 15-45 aa Sesso femminile Anamnesi familiare negativa per ca tiroideo T1-T2 N0 M0

Carcinomi differenziati della tiroide SOGGETTI A MEDIO-ALTO RISCHIO tutti i carcinomi differenziati con stadiazione > T1aN0M0 i carcinomi follicolari le varianti aggressive del carcinoma papillare e le neoplasie scarsamente differenziate in tutti gli stadi SOGGETTI A BASSO RISCHIO carcinomi papillari monofocali di dimensioni < 1 cm microcarcinomi (T1N0M0), in assenza di: - precedente irradiazione al collo - familiarità per ca tiroideo - noduli nel lobo controlaterale - senza metastasi linfonodali o a distanza

Carcinomi differenziati della tiroide Follow up Indagini specifiche per la localizzazione delle recidive loco-regionali e delle lesioni metastatiche Dosaggio della Tireoglobulina durante terapia soppressiva con L-T4 o dopo stimolo con Rh-TSH Scintigrafia total body con 131I (WBS) Ecografia del collo (linfonodi laterocervicali, recidiva locale)

Carcinomi differenziati della tiroide Follow up Altre indagini per la localizzazione delle recidive loco-regionali e delle lesioni metastatiche TC o RMN collo-mediastino, torace, (linfonodi, metastasi polmonari) 18FDG-PET Scintigrafia ossea total body

Tireoglobulina Follow-up: Dosaggio della Tireoglobulina marcatore più specifico e sensibile nel monitoraggio dei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide In assenza di TgAb circolanti

Follow-up: Dosaggio della Tireoglobulina Il dosaggio della Tg in corso di terapia soppressiva con L-T4 non è sufficientemente sensibile nell’evidenziare la persistenza della malattia tumorale Per ottenere una sensibilità ottimale dei livelli della Tg sono necessari elevati livelli di TSH endogeno o esogeno TSH esogeno TSH endogeno Sospendere la terapia con L-tiroxina per 4-6 settimane prima del test Somministrazione di TSH umano ricombinante (Rh-TSH)

Follow-up: Scintigrafia total body con 131I (WBS) I carcinomi differenziati della tiroide captano attivamente lo iodio Le metastasi di carcinoma differenziato della tiroide hanno una ridotta capacità iodio-captante Necessità di eseguire l’esame scintigrafico sotto intensa stimolazione del TSH (> 25-30 mU/ml) per massimizzare la captazione dello iodio Per evitare di esporre i pazienti ai sintomi dell’ipotiroidismo e ad uno stimolo prolungato delle eventuali cellule tumorali al TSH, le strategie attuali prevedono la somministrazione di TSH umano ricombinante (rhTSH).

Follow-up TSH ricombinante (rhTSH) E’ ottenuto con tecnica ricombinante; la sua sequenza aminoacidica è identica a quella del TSH ipofisario umano Il legame tra rhTSH e i recettori del TSH su cellule tiroidee normali o neoplastiche stimola la captazione e l’organificazione dello iodio, la sintesi e la secrezione di Tg. La somministrazione di rhTSH permette di eseguire un WBS e il dosaggio della Tg con ottima sensibilità evitando i sintomi dell’ipotiroidismo