L’intensità di cura e la complessità assistenziale A cura di Cristina Fabbri Alessandra Amici

Cosa si intende per " assistenza per diversa intensità di cura? Si tratta di una filosofia organizzativa dell'ospedale e del reparto che riconosce la diversità del paziente in termini di complessità del quadro clinico ed intensità di assistenza di cui necessità. Da un lato i pazienti che sono ricoverati nella stessa area specialistica spesso presentano quadri clinici differenziati in partenza, in relazione all'età, alle co-morbilità, allo stato di salute complessivo, oppure in conseguenza di un intervento chirurgico più o meno importante che hanno subito.

In questa prospettiva, l'ospedale per intensità riconosce che vi siano alcuni pazienti che richiedono più carico assistenziale di altri, in alcuni casi anche specialistico, ed organizza degli spazi di degenza multi specialistici per prendersi cura con più attenzione di questi pazienti fragili e spesso frequent-user dell'ospedale.

Qual è il modello organizzativo prevalente in campo internazionale? In linea di massima si osserva una separazione tra la gestione delle cosiddette piattaforme produttive (reparti, blocco operatorio, ambulatori) e responsabilità cliniche. Le prime vengono centralizzate a livello di dipartimento o stabilimento, per ottenere maggiore produttività, economie di scala e flessibilità di utilizzo. Le responsabilità cliniche rimangono invece in capo all'unità operativa specialistica ed al dipartimento quale luogo dove si esercita il governo clinico. Le piattaforme produttive della degenza sono poi organizzate per intensità/complessità delle cure ed assistenza, o per relativa "standardizzazione" dei tempi del ricovero, come nel caso del week-hospital o del day-hospital.  In ogni caso la maggior parte delle piattaforme, salvo esigenze tecniche specifiche, è gestita secondo logiche multi specialistiche, che tramite anche la vicinanza logistica e fisica di specialisti di diversa provenienza favoriscono l'integrazione nei percorsi di cura.

Quali i pro e contro. Il pro è certamente l'attenzione al paziente Quali i pro e contro? Il pro è certamente l'attenzione al paziente. Attorno a lui ruota l'ospedale, si muovono i professionisti, invertendo la logica tradizionale per cui era il paziente che veniva riallocato secondo un'appartenenza disciplinare. Inoltre assistenza e cura sono commisurate ai suoi bisogni. Il contro è che per funzionare bene serve una gestione operativa molto forte, capace di organizzare procedure e processi quali quelli di programmazione delle sale operatorie e delle liste di attesa per rispondere alle necessità di gestione di piattaforme multi specialistiche. 

Le differenze tra ieri ed oggi Cambiamento/evoluzione del bisogno di cure o Possibilità tecniche o Sviluppi convergenti tra discipline cliniche o Imperativo dell’efficienza produttiva o Crescita aspettative/pressione sociale o Demografia delle famiglie professionale

Le basi e le aspettative dell’innovazione 3 Principi chiave L’efficienza e l’imperativo della produttività Coerenza tra bisogno di salute e “setting” della risposta assistenziale Integrazione clinica e con la ricerca e la didattica

L’efficienza e la produttività Progettare per migliorare il flusso del paziente o Si muove lo staff e non il paziente o Si muovono le tecnologie e non il paziente o Collocare le tecnologie vicino alle zone di maggiore utilizzo o Lean management delle risorse logistiche o Ottimizzare i tempi di attesa e superare il modello Batch&Queue della produzione a “lotti” in sequenza  “A nessuno piace stare in ospedale”  “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile”  “Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis”  “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente” (The Mount Sinai Medical Center of NY 1995)

La coerenza tra i bisogni di salute ed il setting della risposta assistenziale L’ospedale Care-focused o Patient-focused • Definizione di intensità di cura: livello di cura richiesto dal caso conseguente ad una valutazione di instabilità clinica (associata a alterazioni dei parametri vitali) e di complessità assistenziale (medica ed infermieristica) • Ospedale patient-focused: riorganizzato per aree di degenza, spesso multispecialistiche, graduate rispetto all’intensità di cura (evoluzione della progressive care)

La coerenza tra i bisogni di salute ed il setting della risposta assistenziale • Necessità di individuare “regole” per la definizione della risposta idonea al bisogno di salute del paziente, in termini di: – competenze e concentrazione personale – caratteristiche setting assistenziale (ad esempio presenza nell’area di supporti tecnologici/strumentazione dedicata)

La coerenza tra i bisogni di salute ed il setting della risposta assistenziale Strumenti che prendono in considerazione la complessità clinica del paziente e il suo bisogno di salute – Definizione di score clinici, sulla base di alcuni parametri (es. frequenza cardiocircolatoria, frequenza respiratoria, temperatura, livello di coscienza, pH, PA sistolica ,etc. ) – Scale di valutazione di autosufficienza del paziente (ad esempio respirazione, alimentazione e idratazione, eliminazione urinaria intestinale, igiene, movimento, etc. )

Modello di ospedale per intensità di cure Nuovo modello di struttura ospedaliera sotto il profilo organizzativo e strutturale

Razionale • Centralità dell’utente • Ospedale come luogo di cura per acuti • Qualità delle cure • Risorse limitate sistema sanitario sostenibile

Livello di cura: valutazione 1. Instabilità clinica 2. Criticità 3. Complessità assistenziale

Livello di cura: assegnazione • Tecnologia disponibile • Competenze dei professionisti • Presenza quantitativa di personale

- Livello 1: alta intensità (TI, sub-intensiva) - Livello 2: media intensità (ricovero ordinario e a ciclo breve) - Livello 3: bassa intensità (post-acuti)

Prestazioni ambulatoriali e diurne Area delle attività ambulatoriali ed a ciclo diurno distinta dal modello per intensità di cure. appropriatezza trasferimento delle prestazioni dal regime di degenza a quello ambulatoriale.

Liv 1:alta intensità • Caratteristiche strutturali: centralizzato e polivalente • Caratteristiche gestionali: riduzione degli interventi inappropriati e trasferimenti interni (terapia intensiva post-operatoria, Terapie intensive) pazienti chirurgici o medici con caratteristiche cliniche di gravità variabile che richiedano assistenza non erogabile presso il reparto di degenza e non abbiano esigenze di supporti vitali erogabili in terapia intensiva di II livello.

Liv 2: differenziato • Differenti moduli di complessità ricoveri urgenti ricoveri provenienti dalla terapia intensiva ricoveri programmati in mancanza di disponibilità di letti nel primo livello

livello 3 a bassa intensità assistenziale (day hospital e degenza breve) - ricoveri programmati con dimissione entro il sabato mattina - ricoveri programmati per intervento chirurgico di alta od altissima chirurgia per completarne la preparazione preoperatoria ricoveri in day surgery Ricoveri in Lungodenze e/o Post-acuti

Medico tutor • Presa in carico entro 24 h • Stesura del piano clinico • Referente informativo per utente e famiglia Assegnazione del caso fatta dal Direttore dell’U.O.

Infermiere referente Modello del Primary Nursing Case-manager

Strumenti • Percorsi assistenziali • Cartella Clinica Integrata • Lettera di dimissione non solo medica!!!

Quali riferimenti concettuali: Il modello della Complessità Assistenziale (A.Silvestro – G.Pitacco) Il modello individua e declina alcune variabili che, rilevando lo stato della persona, ne definiscono il livello di complessità assistenziale e il relativo impatto sull’assistenza infermieristica.

L’importanza della valutazione assistenziale in un ospedale per intensità di cure Per il miglioramento della qualità assistenziale Per l’adeguamento delle prestazioni infermieristiche alle necessità del paziente Per la distribuzione delle risorse infermieristiche in base all’intensità sia dal punto di vista quantitativo(proporzioni infermiere/pazienti) che qualitativo

La complessità assistenziale un concetto sfuggente … certezze: (poche) Mancano definizioni univoche del concetto di complessità assistenziale E’ necessaria una valutazione della complessità anche dal punto di vista infermieristico e non solo clinico Il modello che definisce la C. deve tenere conto delle specificità dell’approccio infermieristico, orientato ai bisogni e all’autonomia del paziente più che alla patologia

Complessità assistenziale E’ una metodologia che permette di “PESARE” misurare e valutare la persona dal punto di vista riabilitativo e non solo clinico Si tiene conto delle specificità dell’approccio riabilitativo globale alla persona orientato alla risposta ai suoi bisogni e al conseguimento dell’autonomia più che alla patologia in sé (stabilità/instabilità delle funzioni vitali, orientamento spazio- temporale, grado di comprensione dei problemi, grado di autonomia nella cura di sé………….?????)

Complessità assistenziale per gli infermieri differenziare l’assistenza fornita concentrando l’attenzione degli infermieri sui pazienti che presentano una maggiore complessità assistenziale anche al fine di ottimizzare le risorse. orientare le cure infermieristiche sui pazienti che hanno bisogno di risposta/prestazioni sanitarie infermieristiche e attribuire al “personale di assistenza di supporto” (OSS) le attività assistenziali non sanitarie

Bassa discrezionalità decisoria sulle cose da fare Salute malattia instabilità Bassa discrezionalità decisoria sulle cose da fare Capacità di interpretare segni/sintomi capacità previsionali problemi attesi e inattesi capacità di attivare altre risorse area collaborativa stabilità

Elevata e specifica competenza educativa Area specifica Comprensione / scelta Elevata e specifica competenza educativa bassa Mobilizzazione risorse persona e care giver alta

Area della pianificazione supervisione Elevata discrezionalità decisoria Mobilizzazione risorse persona, care giver Organizzazione, gestione e supervisione altro personale di assistenza autonomia dipendenza

Livelli della complessita’ Bassa: paziente stabile sia dal punto di vista clinico che cognitivo. Prescrizioni mediche di competenza infermieristica molto contenute. Media: paziente stabile sia dal punto di vista clinico che cognitivo. Necessità di interventi inerenti il processo diagnostico e terapeutico di competenza infermieristica ripetuti più volte nella giornata.

Alta – Semi intensiva: paziente instabile dal punto di vista clinico e/o cognitivo. Necessità di: ridefinizione del piano assistenziale in rapporto all’evoluzione del quadro clinico; di frequenti controlli ed informazioni/istruzioni (anche dei caregiver); di monitoraggio continuo sia per attuare interventi assistenziali di competenza infermieristica sia per la ridefinizione del piano assistenziale e del programma diagnostico/terapeutico.

Migliorare le competenze: cliniche, organizzative e gestionali Le responsabilità dei professionisti Etiche: equità Migliorare le competenze: cliniche, organizzative e gestionali Contribuire allo sviluppo delle competenze degli altri operatori impegnati nell’assistenza

Riassumendo:(1) Superamento aggregazione degenti per disciplina clinica, centralità della persona assistita Attivazione di aree di degenza utilizzando il criterio della intensità di cura e della complessità assistenziale Definizione dei percorsi e dei processi e quindi appropriatezza Definizione quali-quantitativa delle figure assistenziali in base al livello di complessità dei degenti, valorizzazione dei professionisti

riassumendo: (2) Utilizzo dei posti letto su logica flessibile Gestione infermieristica della allocazione dei degenti su percorsi e piani di cura / assistenza definiti in logica integrata con il personale medico Diversa modalità organizzativo / assistenziale basata sulla definizione di setting omogenei per similarità dei bisogni